会阴侧切皮内缝合临床观察

会阴侧切皮内缝合临床观察 会阴侧切皮内缝合临床观察 会阴侧切缝合术是产科常用的手术,目的在于扩大阴道口,减轻会阴组织的阻力,缩短第二产程和减少会阴阴道是严重裂伤【1】。伤口愈合的好坏直接影响产妇的身心健康及婚姻生活,而产科缝合技术水平的高低是影响伤口愈合的直接重要因素。我院采用可吸收合成缝线连续皮内缝合法,经临床观察,效果满意,现报告如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2017年8月 2017年5月在本院足月顺产并作会阴侧切术的产妇中进行调查。选择可吸收合成缝线连续皮内缝合者200例作为观察组,选择采用铬制肠线及丝线皮肤外缝者200例作为对照组。两组产妇年龄、孕周、产次、胎儿体重差异无显着性。 1.2 方法所有需外阴侧切的产妇 常规用1%盐酸利多卡因10ml行阴部神经阻滞加局部浸润麻醉【2】。观察组采用皮内缝合法,缝合按解剖层次,用2-0快薇乔自阴道黏膜切口顶端上方0.5cm处开始,连续锁边缝合至处女膜缘内,将处女膜对齐,间断缝合会阴肌层及皮下脂肪,最后用4-0快薇乔线做皮内连续缝合,自切口的最外侧约0.5cm处开始,连续皮内缝合至阴道口,缝针、缝线均在皮内穿行,不穿透皮肤,针距为0.5cm,两侧缝合距离等,轻拉缝线,松紧适度,使皮肤对合平整,于阴道黏膜下打结,将线结埋于黏膜下。有利于缝线吸收。对照组采用铬制肠线间断缝合会阴肌层,间断缝合皮下脂肪,1号丝线间断缝合皮肤3 5针,3 5天拆线。缝合结束后,常规做阴道检 取出纱布卷,按压宫底,排出积血。 查和肛诊, 1.3 统计学处理 采用t检验和x2检验。2 结果2.1 术后疼痛程度 疼痛程度用疼痛视觉模拟评分VAS(0-100分)评定。两组疼痛程度,术后住院天数,观察组平均住院天数为(2.5 0.5)天,对照组因需拆除缝线,住院天数平均为(5.0士 1.5)天,两组差异显着。比较见表1P 0.013 讨论阴道分娩时由于会阴体过紧或胎儿过大,产钳或吸引器助产,估计分娩时会阴撕裂不可避免者,或母儿有病理情况急需结束分娩者时常需做会阴侧切术【3】。临床上,在基层医院常采用间断褥式缝合法,用铬制肠线间断缝合会阴肌层,间断缝合皮下脂肪,1号丝线间断缝合皮肤3 5针,3 5天拆线。此法常伴有疼痛、红肿,由于组织内线结多,肠线线头难吸收,易产生组织反应性硬结,甚至在拆线后患者仍感觉会阴部疼痛,创口息肉形成,愈合疤痕明显,外形不美观。皮内缝合是采用快薇乔可吸收合成缝线,该线的特点为高分子材料制成的可吸收的外科缝合线,表面的涂层是由共聚物与等量的硬脂酸钙混合而成,从而使缝合线水解后的无毒物质被人体吸收。而涂层消除了粗糙边缘,缝线易通过组织,对组织损伤小,故无缝线吸收不良反应,术后疼痛反应轻,两组比较有显着性的差异。而且皮内缝合,切口皮肤层不留针眼而又平软,对合良好,避免蚯蚓状或蜈蚣状瘢痕,不需拆线,外表美观,产妇术后疼痛轻,恢复快,可缩短住院时间。减少了产妇身心痛苦及住院费用。因此,会阴侧切后采用皮内缝合是值得临床推广应用。论文对绝大多数的朋友们来说是必不可少的，为了让朋友们都能顺利的编写出所需的论文，论文频道本人专门编辑了 隐性骶裂临床分析 ，希望可以助朋友们一臂之力!隐性骶裂(resessive hiatus sacralis ,RHS)是外科慢性下腰痛的常见病因之一,少为临床重视,本文以本院1535例资料分析,研究其发生和防治要点,报告如下。1 临床资料 1.1 一般资料2017年1月-2017年12月接诊慢性下腰痛患者4858例,构成其第一位的疾病因素RHS1535例中,男907例,女628例,男:女= 1.44:1;年龄5~83岁,平均35.2岁;患者来源地的出现次数递减顺序为:陕西1121例(73.02%),四川144例(9.38%),河南74例(4.82%),甘肃37例(2.41%),江苏28例( 1.82%),湖北26例( 1.69%),安徽21例( 1.37%),山东14例(0.91%),江西12例(0.78%),河北11例(0.72%),浙江、山西各8例(各0.52%),湖南6例(0.39%),福建、辽宁各4例(各0.26%),黑龙江、吉林各3例(各0.20%),内蒙古、云南、新疆、宁夏各2例(各0.13%),青海、广西、广东各1例(各0.07%);打工者1408例(9 1.7%),学生等127例(8.3%);病史3个月~10年;部位S11420例(92.5%),L5+S1112例 (7.3%),L4~S13例(0.20%);合并L5~S1椎间盘突出12例(0.78%),合并L4/L5椎体滑脱6例(0.39%)。 1.2 方法诊断依据 症状:下腰酸困、胀痛、难受,不耐持久站、坐;体征:无特殊,菱形窝有压痛或沉困感或有丛毛;X线片显示骶椎椎板裂隙和棘突异常。 1.3 治疗及结果 1.3.1 心理治疗明确告知诊断,解释病因,使患者理解,消除忧虑和恐惧;强调保护措施:应在症状出现之前及时主动变动工作姿势,避免长时间固定体位作业,防止症状复发;对症治疗:活血、消炎、止痛,如布洛芬缓释胶囊、吲哚美辛肠溶片、腰痛宁胶囊、消痛贴膏等。 1.3.2 结果经以上治疗,均好转,无复诊病例。2 讨论人的骶椎,如同拱门的拱心石一样,镶嵌在两侧髂骨和腰椎之间,是连接腰椎(脊柱)和髂骨(骨盆)的核心部件,成为下肢、骨盆和躯干之间承重的中心。骶椎、髂骨和腰椎三者包括其间的微动功能,及与之连结的筋膜、肌肉和韧带共同构成骨盆后侧力学阻力[1],即反后坐力,成为腰骶部运动的解剖基础和上向、下向及环向运动受力的基础,表现为极其重要的中轴作用,这是人体最能有效缓冲和阻抗由上体各个方向传递来的压应力和旋转应力等后坐力,以保证整体在各种动作过程或状态中保持平衡和稳定的最重要的组织装置。人胚胎第三周时,出现神经管,第三个月时,椎管形成开始,均可因遗传因素和环境因素共同作用导致其发育障碍。研究表明,当孕妇体内叶酸缺乏时,首先引起巨幼红细胞贫血,从而妨碍胚胎体内生长繁殖较快的组织,如核酸,特别是脱氧核糖核酸(DNA)的合成,导致细胞核的成熟迟缓、核分裂停滞,以致神经管的闭合过程发生障碍,出现RHS等畸形,妨碍人口素质。而在我国,叶酸缺乏者多见于陕西、山西、河南等地进食新鲜蔬菜、肉类较少的人群,本组资料与此相近吻合,足应引起重视。人腰骶关节持重最大,其稳定性易遭损害,由于RHS与生俱在,其病椎后柱裂隙及棘突异常,以及相应的棘上韧带、棘间韧带、骶髂后侧韧带和骶棘肌等缺乏稳固的附着点,导致应力传递被中断,降低骨盆环的稳定性和骨盆后侧力学阻力,不耐承重、屈、伸和旋转运动,难能持久保持固定体位劳动,久之,导致疲劳性累积损伤,致组织少量出血、水肿、粘连、缺血、缺氧及无菌性炎症,酿成下腰部顽固的慢性疼痛;而RHS并发腰椎持重线前移落空者,腰椎失稳加剧,更易致腰痛加重和并发L4~S1椎间盘和(或)椎体移位。RHS 疼痛不易表述,多诉为难受。其症状始发年龄和病史差别均较大,常被临床忽略,患者长期辗转就诊于普通外科、骨科、泌尿外科、妇产科、内科等,疗效差而致患者心理负担沉重和精神压抑,甚至恐惧,妨碍生活和工作。在临床多因意外因 素被X线片发现。而忽略RHS的存在,亦是治疗其所有并发症如椎间盘突出和(或)椎体滑脱等疗效欠佳的重要原因之一。 RHS难以修复,治疗的目标仅是防止其症状复发,而着手从胚胎形成前期措施以杜绝本病的发生才是关键性的预防工程,在《健康中国2020》推动下,迫切需要持久加强宣教,因为尤其农村妇女普遍缺乏孕育计划和相关知识,多意外或盲目怀孕,失去预防机会,故应医患合作,强调按计划怀孕;努力提高饮食质量;积极防治贫血;所有城乡妇女至少应从计划怀孕前3个月开始,至确诊怀孕3个月之后,坚持每天服用叶酸片0.4mg,不间断。如此长期坚持,有望减少以至杜绝RHS等神经管畸形的发生,提高人口素质。 一、实习前教育的内容 1.专业思想教育首先强调临床实习在医学教育中的地位、重要性,明确实习的作用、目的和要求。学习实习计划和实习大纲,教育学生在实习中要做到 三心 与 六 勤 。 三心 , 一是虚心:在实习过程中要虚心向老师求教,这样才能学到新知识、新技术。 二是细心:医疗操作关系到患者的生命,不能有丝毫的马虎大意,要严格执行操作规范。 三是要热心:待人要热心,与医院带教老师、患者和睦相处,便于开展实习。 六勤 ,即眼勤、耳勤、脑勤、口勤、手勤、腿勤。实习期间学生要多看、多听、 多思、多问、多动手、多跑腿,善于发现问,及时向带教老师请教,并将老师的解疑下来,日积月累,才能丰富临床经验。此外,认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历书写管理规定》等相关的国家法律法规,通过一些医生及实习生在行医过程中发生医疗差错事故的实例,教育学生要树立安全意识,用法律规范自己的行为,防止医疗事故的发生。在临床实习的中后期,学生面临就业和专升本考试等压力,部分学生忙于参加各种招聘会或复习迎考,无心顾及临床实习。因此,在实习前教育中,组织学生学习《学生手册》和《实习生守则》,要求学生严格遵守学校和医院的规章制度,圆满完成临床实习任务。指导学生在实习时通过临床病例来复习相关基础理论知识,让学生认识到临床实习对参加专升本考试和就业考试也是大有益处的。在实习中后期,我校积极邀请用人单位来校招聘,把学生四处求职变为集中有序的求职,客观上保证了学生有效的实习时间。另外,我校组织经验丰富的教师对参加专升本考试的学生进行考前指导,减少学生自己复习的盲目性,使学生有更多的时间花在临床实习上。2.强化临床技能培训为了进一步增强学生对临床技能的掌握,在实习前进行临床技能训练,使学生获得临床医生的体验,缩小理论教学与临床实践的差距。培训内容如下: ?我校有中央财政支持的临床实训基地,内有先进的实验模型和仿真教具,如急救复苏模拟人、心肺听诊电子模型、综合模拟人及模拟手术室等。在实训基地,老师利用实验模型先进行示教,然后学生进行反复练习,老师根据训练情况进行纠错和指导,提高学生的临床技能。 ?收集临床上常见的典型病例,制作成多媒体给学生播放,让学生进行分析,培养他们的临床思维能力。 ?实习之前进行临床技能的多站式考核[6]。第一站是病史采集和病例分析。病史采集是给学生一个简要病史,如 男性,71岁,进行性排尿困难3年,加重2天 。要求学生围绕以上主诉,按住院病历要求将如何询问病人病史的内容写在答卷上。病例分析是给学生一份病史摘要,要求学生完成病历书写,内容包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻生育史、月经史、家族史,并做出初步诊断,写出诊断依据。第二站是基本技能操作,内容包括内科、外科、妇产科、儿科、五官科的各项基本技能操作,如胸腔穿刺术,心电图操作,外科洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套,常用手术器械识别及使用,手术基本操作,伤口换药、拆线,心肺复苏,等等。第三站是体格检查,包括测体温、血压、脉搏、呼吸,检查头颈部、锁骨上淋巴结,鼻腔、扁桃体、甲状腺的检查,心、肺、胸廓、腹部的体格检查,生理反射、病理反射、脑膜刺激征的检查,等等。第四站是辅助检查结果的判断。通过多媒体显示x线拍片、心电图和实验室检查结果,要求学生做出初步判断,并回答老师提出的问题。最后给予学生一个总成绩。对成绩不合格者,需再次强化训练,补考通过后才能进入临床实习。 二、实习前教育的效果临床医学专业学生通过实习前教育后,立刻进入临床实习。从医院带教老师反馈的信息来看,实习前教育非常必要。通过实习前教育, (1)学生能够严格遵守医院和学校的各项规章制度及劳动纪律,做到有事书面请假,便于医院和学校掌握学生动向,保障学生的人身安全; (2)学生注重与实习带教老师、病人的关系,听从老师的指导与安排,树立了 以病人 的思想,急患者之所急、帮患者之所需,赢得了带教老师的信任,取得了病人的为中心 配合,得到了更多的学习机会,提高了实习质量。在3届浙江省大学生医学竞赛中,我校临床医学专业的实习生共获得二等奖1项,三等奖2项。尤其值得一提的是,在2017年第三届大学生医学竞赛的临床技能考核环节,我校临床医学专业的2支参赛队伍在全省本、专科学校的34支参赛队伍中,脱颖而出,分别取得第一和第四名的好成绩; (3)学生能够严格执行医疗操作规范,树立了医疗风险意识和自我保护意识,有效地防止各种医疗差错事故的发生; (4)学生临床技能掌握较好,到医院后带教老师比较放手,学生的临床操作机会明显增多; (5)提高了临床实习质量,提升了学生的综合素质,增加了学生就业的机会。近三年来,我校临床医学专业学生的就业率分别为94.67%、98.66%、96.26%;(6)提高了学校的声誉。每一批学生到医院实习,医院领导和带教老师都将本届学生与历届学生、不同学校的学生进行比较,例如从医德医风、行为规范、法律修养到临床技能等方面进行比较。第一印象的好坏直接影响到学生今后的实习质量,而实习质量的好坏直接关系到学校的办学声誉。总之,实习前教育有利于学生尽快适应临床实习工作,是保证和提高实习质量的有效方法。科学的教育理论必须和实际情况相结合才能开花结果。美好的愿望在现实残酷中总是显得苍白无力!事实已经证明,这种教学模式对于中等职业医学生来说不太适用。如果在中职医学教育中仍然沿用以上的教学模式。将会出现这样的结果:由于学生对发病原理和发病机制的了解不透彻不够深入,无法理解在诊断和治疗疾病中出现的种种纷繁而复杂的情况。导致学习兴趣严重下降,甚至无法完成学习任务。为了探讨中等职业卫生教育的内在规律,我们一直在实践摸索,走过很多弯路。最后提出医学生涯的概念和阶段性教学方法。医学生涯指 中职医学生要作好长期学习的心理准备。不但在校期间学习理论,而且要在毕业以后从事医疗实践中不断地学习医学理论。通过学习-实践-再学习的循环往复过程不断地完善自己的理论体系。采用阶段性学习方法,主要分三个阶段。 (1)初级阶段:变理论学习为操作技能培养,初步掌握一般性疾病的诊疗技能。临床医学是以经验总结为主的学科。随着近代科学技术的发展和微生物、分子生物学、病理学,免疫学的发展,这一学科被赋予了很多新的内容。但是从总体而言并没有改变它的基本属性。临床实践证明,对于一般性疾病,采用以问诊和体格检查为主的诊断方法,往往已经可以得出正确诊断。而对于少见的疑难病例,常需要用到特殊检查和深入的理论知识予以分析研究。中职医学生的培养目标既是对一般性疾病诊疗的实用型人材,所以掌握一般疾病的诊疗技能是这一阶段的主要任务。 (2)中级阶段:指进一步进入大专阶段学习,在这个阶段里学生已经有一定的基础和临床经验,也懂得要对少见病疑难病做出正确的判断和精确治疗,需要加深医学基础科目学习的道理。 (3)高级阶段:指进入本科阶段学习,学习方法基本接近于传统模式。中职学生在校期间基本属于第一阶段教育。初学者获取知识的主要途径是目睹医生护士处理病情的实际操作步骤和方法。所以教师应多带学生去医院见习,把复杂的理论知识融合到实际操作能力的培养之中。比如我们在给病人看病的时候是如何和病人交谈的,如何采集病史资料,如何分析病情作出诊断,如何组织和书写各种病案资料。这些内容均应详细地呈现在学生的面前。实践证明采用以上的教学方法不但是可行的,而 ,必须注意对教材进行取舍,重点讲述病史的问诊、临床表现、诊且是必需的。其次 断和治疗原则。一些课本上暂时难予理解的内容,建议放到第二、第三阶段中继续学习。讲述理论课程最好结合实际病例来讲。如果暂无相对应的病例,可以在多媒体中插播视频资料讲述。不能全盘照搬课本内容,以免加重学生的思想负担和降低学习兴趣。总结:我们做任何工作都应该具有创新思维。临床医学理论教育模式也必须要有所创新,根据不同的生源结构而变化。卫校中职医学生必须作好长期学习的思想准备,充分认识和理解医学生涯概念和阶段性学习的方法。教师在尊重理解学生学习方法的前提下,变理论教学为技能培养。激活学生的学习兴趣,调动学生的学习积极性。为走出具有特色的中等职业医学教育之路而奋斗。论文对绝大多数的朋友们来说是必不可少的，为了让朋友们都能顺利的编写出所需的论文，论文频道本人专门编辑了 临床医学寄虫学教学模式 ，希望可以助朋友们一臂之力!在当前教学改革中,教师都在积极探索,因为认识到:在教学过程中,只有积极探索,不断改善教学方法,才能提高学生的学习积极性、主动性,激发学生的创造性,才能培养出高素质、实用性的新型医学人才[2]。但在教材建设上明显感觉有所不足,在现有教材内容的编排上,不管是我们自己主编的教材,还是其他兄弟院校编写的教材,除了某些重点寄生虫病外,大多数的 虫种 基本还是以寄生虫的 虫学 为重点,突出的是寄生虫的生物学内容,与疾病相关的致病、诊断(主要是病原学诊断)、流行与防治的内容所占比重明显较轻。教学改革方法2017年5月教育部、卫生部《关于实施卓越医生教育培养计划的意见》中,对开展五年制医学教育综合改革试点所涉及的改革教学内容与课程体系部分就提出:推进医学基础与临床课程的整合;在创新教育教学方法方面要求:积极开展以学生为中心和自主学习为主要内容的教育方式和教学方法改革,推行启发式、探究式、讨论式、参与式教学,倡导小班教学、小班讨论。结合实 施卓越医生教育培养的三个目标:探索建立 5+3 (五年医学院校本科教育加三年住院医师规范化培训)临床医学人才培养模式,培养一大批高水平医师;适应国家医学创新和国际竞争对高水平医学人才的要求,深化长学制临床医学教育改革,培养一批高层次、国际化的医学拔尖创新人才;适应农村医疗卫生服务需求,深化面向基层的全科医生人才培养模式改革,培养大批农村基层实用型全科医生。即培养:一大批高水平医师,一批高层次、国际化的医学拔尖创新人才,大批农村基层实用型全科医生。为适应这样的培养目标,在寄生虫学的教材建设、教学内容和教学方式上有所改革和创新。教材建设在过去以寄生虫的 虫学 为重点的基础上,增加 病学 的内容,因此,对教材内容作适当调整,在各论内容的编排上分为:形态和生活史、临床表现、发病机制、诊断、治疗、流行与预防六个部分。以 蛔虫 为例,临床表现内容包括:幼虫所致症状:有肝脏症状和呼吸道症状;成虫所致症状有消化道症状、神经系统症状和过敏反应症状;并发症:胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻、蛔虫性阑尾炎和蛔虫性腹膜炎。诊断内容包括:病状体征检查、血象检查、病原学检查、物理学检查和主要鉴别诊断五个方面。治疗内容包括:病原治疗、集体驱虫和并发症治疗。这些内容的增加,为今后从事临床医学工作的学生,提供了较为详细的医学参考。在线虫、吸虫、绦虫、原虫和医学昆虫各章节后,均附上2-3个病例,作为学生自学的内容,在学习相关内容后,结合病例,以进一步加深对教学内容的掌握和理解。为适应这样一种教材模式的教学,需要授课老师充实和丰富自己的学识,为教师提高教学效果起到推动作 预防医学内容紧密结合,用。教学内容的探索以寄生虫生活史为主导,与临床医学和 在教学过程中,要让学生明白:在寄生虫病的诊断过程中,根据病人的主诉,首先要明确寄生虫的感染阶段、感染方式和途径;在病史询问过程中,了解寄生虫在体内移行途径,及对机体组织所产生的损伤和引发的临床症状;寄生虫在机体内寄生的阶段和寄生部位与寄生虫病的临床症状、临床诊断和治疗密切相关;了解寄生虫的排离阶段、排离方式和排离途径,做出相应的病原学检查,以明确寄生虫病的诊断;熟悉寄生虫在外界的生长发育条件、地域和其他生物间的关系,对防治寄生虫病的传播有着重要意义。通过对人体寄生虫的基础医学内容与临床医学密切结合、医学知识与人文知识密切结合、能力培养与素质提高密切结合,以适应 5+3 临床医学人才培养模式,无论为培养高水平的医师,或适应农村基层实用型全科医生,都奠定扎实的寄生虫病基础。教育方式和教学方法的改革积极开展以学生为中心和自主学习为主要内容的教育方式和教学方法改革,推行启发式、探究式、讨论式、参与式教学,倡导小班教学、小班讨论,也是卓越医生教育培养计划的重要方面。长期以来,我们在临床医学(五年制)的寄生虫学教学上,都采用小班教学和小班讨论的方式,在小班教学过程中,可以很好地采用师生互动式的交流和讨论,例如在讲解各论的第一个内容 蛔虫 前,我们提出一个临床病例:一个患有顽固性中耳炎的2岁儿童,长期药物治疗不愈,最后造成鼓膜穿孔,并且医生从患儿的中耳道内取出一条6.8cm的虫体,经鉴定为一条雄性蛔虫。这样病例的一提出就给学生一个疑惑,这种疑惑的解释,就是通过学生对教学内容的学习,将蛔虫在人体内移行过程联系起来,很快就获得答案,通过对蛔虫成虫基本形态特征的了解,自然就掌握了蛔虫成虫的识别要点。这样一种教育方式,使学生在学习过程中,是带着一种解惑的心理进入学习状态,并可以使学生进一步明确,掌握寄生虫在人体内移行和寄生过程,以及寄生虫的形态特征在临床医学中的实际意义。目前,PBL教学已经引起了医学教育专家和教育管理部门的广泛重视,在我国 高等医学教育领域也引起了广泛的关注[3]。因此,我们在人体寄生虫学教学中,也在摸索PBL教学方法的可行性。通过PBL教学方法的初步实施,认为完全可能达到探究式、讨论式、参与式教学的目的。在教学实践中,我们了一个严重贫血的案例,案例的第一部分:70岁女性患者,农民。因纳差、乏力、上腹不适、反复黑便2个月入院。外院病历显示:大便隐血阳性,HB:51g/L,胃镜示浅表-萎缩性胃炎,经抑酸、止血处理后上腹部不适好转,但血红蛋白下降至36g/L。年轻时喜食生米。既往曾因 贫血 在当地医院就诊,予驱虫治疗,具体不详。否认其他病史。案例的第二部分:体格检查显示,贫血貌,其他无明显阳性体征;血常规显示:HB:38g/L,RBC:2.05 1012/L,MCV(平均红细胞体积):66.8fl(正常值:93.28fl);粪常规显示:隐血阳性。初步诊断:下消化道出血(原因:下消化道肿瘤、下消化道血管病变、炎症性肠病)。入院后肠镜检查显示:回肠末端见多条长约5-10mm白色线状虫体,活动,回盲瓣局部黏膜红肿(病例的后面部分省略)。本病例的中心议题是:可考虑哪些胃肠道疾病,并与产 生贫血之间的关系,寄生虫感染与贫血关系,以及从医学伦理学、卫生经济学、医患沟通等方面可吸取的经验和教训,共设计了18个问题,希望在讨论过程中达到预期目标。这样一种教学方法在人体寄生虫学教学实践中,取得良好效果,从教学督导和临床医学听课效果的反馈中,均认为这种教学方法充分体现了基础医学内容与临床医学内容的结合,医学知识与人文知识的密切结合。为适应临床医学 5+3 教学体系和卓越医生教‎‎育培养计划的实施,在人体寄生虫学课程建设能充分体现基础医学与临 改革教学过程中以寄生虫学的生物学重点与寄生床医学和预防医学内容紧密结合, 虫病的诊断、治疗、预防相结合,使人体寄生虫学的课程质量更加符合培养的三个目标。1调查结果及分析 1.1 我院临床专业毕业生问卷调查分析 1. 1.1择业观念愿意将所学专业作为未来职业首选方向的学生有80人(83.3%),没想过的有14人(14.6%),不愿意的有两人(2.1%)。毕业后自愿选择去乡镇卫生院工作的有53人(55.2%),去县及县级以上医院的有27人(28.1%),去社区卫生服务中心(站)的有10人(10.4%),其他单位的有6人(6.3%),没有人选择到村卫生室工作。 1. 1.2教学评价调查显示,68.8%的学生认为目前我院临床专业课程设置基本合理,能够适应社会实际需要,29.2%的学生认为不太合理, 1.2%的学生认为课程设置非常合理,0.8%的学生认为非常不合理;89.6%的学生能够适应目前的教学;认为课时总量适中的学生占68.9%,认为科目太多、每学期排课太满与认为科目偏少、留有较多空余时间的学生比例相当,均约为15%。专业实习实训教学总体评价一般,有32.3%的学生认为实训项目少。这提示强化实训实习教学环节仍然是今后教育教学改革的重点。 1. 1.3教师评价调查显示,我院临床专业毕业生对教师总体评价较好,特别是在教书育人、敬业精神上对教师给予了较高评价,但认为教师在教学方法和教学效果上还有待改善。学生认为目前教学中最有待改善的3个问题依次是:缺乏实践机会、忽视个性培养、教学计划不合理。 1.2农村基层临床医生问卷调查分析 1.2.1基本情况回收的451份问卷调查结果显示,参与调查的基层临床医生男女比例为2.76:1,以 70后 为主,占37.9%; 60后 、 80后 人数基本相当,各占25%左右;从学历构成看(见表3),县级医院医生以本科学历为主,占75.6%,其次为大专,占18.3%。乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)以大专为主,分别占49.5%、44.4%,中专和高中学历均占30%以上。 1.2.2职业认知度调查显示,92.8%的基层医生认为自己工作的主要内容是提供医疗服务;12.5%的基层医生认为自己还应当承担保健、健康教育、计划生育、康复等其中的一项或几项工作内容;仅有约3.4%的基层医生能够认识到自己应当承担包括医疗、预防、保健、健康教育、计划生育、康复在内的 六位一体 服务职能。对于自己目前所掌握的专业知识和技能,68.3%的基层医生认为有待提高;92.2%的基层医生认为在岗培训有助于业务水平的提高。基层医生提高专业知识和技能的愿望仅次于提高薪酬,但仍有约45%的基层医生5年及以上才能参加一次短期脱产培训。此外,90%以上的基层医生认为学习卫生相关法律法规以及卫生服务政策、理念、发展策略有助于工作的开展。2讨论与建议当前,我国深化医药卫生体制改革进入攻坚阶段,加强农村基层医疗卫生服务体系建设,提高基层医疗服务能力和水平是改革发展的重点,也是难点所在,而基层医疗卫生事业发展的主要 瓶颈 还是人才问题。高等医学院校承担着为推进我国医疗卫生事业发展提供人才、智力和科技支撑的社会责任[2],应当主动适应医改的新任务、新要求和人民群众的新期待,加强和改进人才培 优化人才培养,积极为农村基层培养适宜的医疗卫生人才。2.1培养学生养模式, 对未来职业岗位的认知农村基层临床医生问卷调查结果显示,90%以上的基层医生不能正确认识基层临床医生岗位所要承担的工作内容。随着医改的深入,社区医院、乡镇卫生院的工作重心从过去的以临床医疗工作为主开始转变为以社区卫生服务为重点,更加突出为本社区、乡镇提供公共卫生服务、健康管理及临床基本诊疗等综合服务职能[3]。这就要求我们在制订人才培养方案时,充分考虑社区卫生服务工作所需的知识和技能,将其有机融入到专业培养课程体系中,合理安排预防保健、健康教育、计划生育、康复等课程或教学内容,适当安排卫生相关法律法规以及卫生服务政策、理念、发展策略等教学内容,有意识地培养学生对未来职业岗位的认知度,引导他们正确认识基层医疗卫生机构的特点和任务,掌握相关知识和技能,提高他们的综合能力。2.2引导学生树立服务基层、服务农村的职业价值观学生未来职业价值观的形成,受学校、家庭、社会三方面的影响。高职医学生的价值观从总体上来说是良好的、积极的、健康向上的,且成长成才愿望迫切,但由于受各种复杂因素的影响,也呈现出一些新特点。我们的问卷调查结果也证实了这一点,我院临床专业毕业生对未来职业定位基本准确,职业价值观主流是对的,但仍需对其加强教育和引导。深化医药卫生体制改革,建立分级诊疗、双向转诊是医疗服务制度改革发展的大趋势。随着基层医疗卫生机构公益性保障机制的建立,大量常见病、多发病的诊断治疗以及预防、保健、康复等工作任务将重新回归农村基层医疗卫生机构。我们必须紧密结合现代大学生的思想实际,在加强课堂教育教学的同时,突出职业价值观教育的实践性,通过寒暑期社会实践、见习、实习等多种形式,引导学生深入基层、深入农村,较早接触职业环境,了解职业特点和要求,让学生在真实的教育情境中去感知未来职业的伟大。引导他们树立吃苦耐劳、坚忍不拔、富有责任感的职业价值观,激发他们服务基层、服务农村的热情,培养他们对未来职业的认同感,增强他们 对未来发展‎‎的自信心。2.3强化实训实习教学环节从问卷调查结果看,我院临床专业毕业生对专业实习实训教学总体评价一般,有32.3%的学生认为实训项目少。实训、实习是培养学生实践技能的重要环节,加强对学生实践能力的培养,对学生的就业乃至职业生涯至关重要。实践教学必须贯穿于人才培养的全过程,突出职业化培训,加强实习教学指导,使学生在实践中养成严谨的作风,提高学生的实际动手能力。医学高职高专院校应当尽可能将学生安排到基层医疗机构进行临床实习,这样可以 使学生有更多机会培养自身的实际工作能力,同时也可以将毕业实习与培养目标、学生就业取向相衔接,为学生今后到基层医疗卫生机构工作奠定坚实的基础。2.4充分利用学生社会实践活动医学高职高专学生在校学习时间相对较短,要利用寒暑期的社会实践活动,充分发挥社会实践活动的作用,突出农村基层医疗卫生服务主题,找准社会实践与未来职业能力培养的契合点,合理安排活动和学习实践任务,将农村基层医疗卫生工作内容融入活动要求,让学生在 学中做,做中学 ,引导学生在分析问题、解决问题的过程中构建专业素养,促进学生职业能力、职业道德、职业意识的养成和提高。2.5建立学生毕业后跟踪滚动培养机制从农村基层临床医生问卷调查结果看,基层医生工作后学习培训的机会少、时间短,他们渴望通过在岗培训提高专业知识和技能。面对医学科技的不断发展和人民群众对医疗保健需求的日益提高,医学生工作后需要不断接受再教育、再培训、再提升。医学院校可发挥教育教学资源优势,建立服务于一定区域的培训中心或基地,为医学毕业生提供继续医学教育和 基层医生培训机会培训。针对基层医疗卫生机构继续教育工作难落实、不规范, 少、能力提升慢的情况,可与卫生行政部门联合,建立医学生毕业后教育培训电子档案,加强与医学生毕业后的联系与指导,实行对医学毕业生的跟踪滚动培养,帮助他们不断提高工作能力和业务水平,为人民群众提供更好的医疗卫生服务。中西医临床实践教育的创新，使学生快速地把理论知识与临床实践结合起来,有利于提高临床教学质量和对学生职业道德的培养。1临床实践与医学理论相结合促使学生做好相关内容的预习。这种模式调动了学生主动学习的积极性,使学生处在临床医生的位置上,有利于学生的临床思维能力和临床实践能力的培养。开展以学生为主体的临床病例讨论,并注意结合执业医师考试内容。通过学生预先准备,再以学生为主体开展讨论,最后教师针对病例特点及学生在讨论时出现的问题进行归纳总结,以加强学生对临床病例的认识。这种转换是学生由被动性学习向主动性学习转变,从机械性学习向思考性学习转变,有助于培养学生分析和解决临床问题的能力。通过 临床路径 提升学生综合能力 临床路径 是临床治疗的综合模式,是针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序,以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法,其目的是规范医疗行为,提高医疗质量并缩短疗程、降低成本[2]。在临床实践教学中,学生应熟悉和掌握其中的主要内容,了解患者入院后应采取的主要诊疗活动,重点医嘱(包括长期医嘱、临时医嘱)、主要护理工作及病程记录等。使学生主动建立临床动态思维,对学生医学实践有重要的指导意义。加强实践基地建设保障临床教学质量甘肃中医学院第一附属医院(甘肃省中医院)、甘肃中医学院第二附属医院均为三级甲等中医医院,共有1500张床位,病源丰富,可以满足本专业临床见习与实习的需求,为培养应用型高层次中西医临床人才提供了临床实践的基本保障。目前本专业还与甘肃省人民医院、天水市中西医结合医院等建立了广泛的联系,成为我院的临床教学培训基地,为本专业的临床实践教学提供了有效支撑。使学生快 速地把理论知识与临床实践结合起来,有利于提高临床教学质量和对学生职业道德的培养。2临床实践教学与临床思维培养相结合在临床实践教学过程中,有针对性的选择一些具有代表性的典型病例,收集全部临床资料。通过临床实践的启发、引导,逐步建立用一种疾病解释多种临床表现的一元化疾病原则;用最新的发病率和疾病谱观点选择疾病;先器质性疾病,后功能性疾病;优先考虑可治性疾病,再考虑不可治疾病等临床诊断原则[3]。不断提高临床思维水平和运用临床思维的能力。临床实践与科研训练相结合在临床实践过程中积极鼓励学生开展科研实践活动,以培养学生的科研思维为目标,让学生经历选题、文献检索、课题设计、如何进行课题科学性、先进性和可行性分析、课题具体实施和总结等具体科研步骤。临床实践与科研训练相结合是培养高素质创新人才的有效途径。医学生科研能力的发展也是一个积累、逐步提高的过程,因此,提倡医学生早期接触科研活动,逐步加强科研实践能力[4]。3渗透人文社会科学思想在学生进入临床前夕,邀请知名医学专家相继开展 如何做一名合格实习医生 的教育活动,让学生了解自身的责任和义务;通过开展医、患沟通模拟,让学生进行 医 、 患 角色的扮演,培养学生良好的职业道德,引导学生树立 以人为本 的人文宗旨。通过人文社会科学教育培养本专业学生的人文素质和人文精神,塑造完善的人格和健全的个性,通过人文素养的内化过程,学会从一个更富有人性意义的层面上来理解医学的意义,学会承担自己的人生责任和社会责任[5]。加强临床技能考核进一步提高临床教学质量自2017年起,在毕业论文答辩的基础上,对 ,参照中西医结合执业医师考核方式,中西医临床医学专业毕业生增加临床技能考核 对2017~2017届434名毕业生临床技能考核。2017届总评成绩高于2017届,2017届普通本科生平均成绩较2017届提高了 1.44分,2017届专升本平均成绩较2017届提高了2.04分,同届毕业生专升本学生考核成绩高于普通本科生。中西医临床实践教育的创新虽然该考核方式仍有诸多不足之处,需要我们在今后的教学工作中进一步完善和加强。但加强临床技能考核,给学生带来了一定的压力,也增加了学习的动力,一定程度上达到了以考促学,提高临床教学质量的目的。对心脏大血管损伤治疗思索你了解多少呢，看看下文吧!心脏及大血管损伤是外科急诊中比较少见危重病,由于死亡率极高,要求急诊医生在诊治此类病人中应分秒必争,如抢救及时,还是有部分患者能够存活[1]。目前有关心脏大血管损伤的报道大都为病例报告,尚缺乏大宗病例总结。我院近10年来共抢救心脏大血管损伤15例,诊治经验总结如下。1临床资料 1.1一般资料我院自2017年1月~2017年9月共收治15例心脏大血管损伤并急性心包压塞患者,全部病例为男性,年龄在21~43岁。受伤原因:14例为胸部刀刺伤,1例为建筑工地钢钎插入胸部,且贯穿胸壁,钢钎存留在纵隔心包内。致伤部位:全组为左前胸部位。伤后30分钟至1小时入院11例,伤后2小时入院4例,入院时所有病例入院时均表现为失血性休克状态,颈静脉怒张,心音遥远、低钝。辅助检查:X光胸片示心胸比值增大,心影呈烧怀状改变,6例心脏彩超心包积液,9例未做心脏彩超。15例患者中14例在术前被高度怀疑心脏损伤,1例胸部刺伤患者在术中发现心脏损伤。 1.2抢救过程及手术方法入院后急行建立静脉通道、扩容、吸氧、床边胸片、B超、心电图、血分析、交叉配血、术前准备。14例入院后3小时内送手术室剖胸手术。1例行胸腔闭式引流术后12小时后剖胸探查。切口:胸骨正中切口4例,左前外侧切口8例,左后外侧切口3例。术中行心肌裂口修补、心包内凝血块清除、心包 开窗引流手‎‎术,具体操作简略如下:切开心包清除凝血块后显露心脏破口,用食指压迫,迅速用3-0~5-0带针无创心脏缝合线8字缝合1~3针修补破裂口,清除心包内积血凝血块,心包开窗引流,合并肺裂伤者同时行肺修补、胸膜腔闭式引流。术后常规送ICU监护,控制液体量及补液速度,预防性使用抗生素等。2结果手术中发现右心室贯通伤2例,左心室心肌裂伤5例,右心室心肌刺裂伤5例,主动脉弓穿透破裂1例,纵隔心包内钢钎异物存留1例,单纯心包破裂、心包内血液、凝血块充填压塞1例,8例合并有肺裂伤及血气胸。心肌破裂口在0.3cm~ 1.5cm13例,破口在2.5cm1例,1例主动脉破裂口约0.6cm。15例抢救患者中,14例治愈出院,住院17~26天,1例右心室心脏贯通伤患者,右心室破裂口直径超过2.5cm,同时伴有三尖瓣腱索断裂,死于术中失血性休克。3典型病例介绍病例1患者男,28岁,左前胸刀刺伤。入院时患者神志不清,血压测不到,颈静脉怒张,心音遥远、低钝,心浊音界扩大,左下胸叩诊浊音,左肺呼吸音稍低,经刀伤道手指探查通向纵隔心脏方向,患者呈濒死状态,直接不允许也来不及行任何辅助检查,先行左胸膜腔闭式引流术后立即送手术室抢救,行纵隔心脏探查术,探查发现右心室前壁穿透破裂,破裂口大约0.8cm,高压血柱涌出,心包内凝血块、血液填塞。指压心室破裂口止血,用4个零普迪丝心肌缝合线缝合修补破裂口。心包开窗、纵隔引流。术后入ICU继续治疗观察,监测中心静脉压、控制液体量,纠治心律失常,抗炎等综合措施,术后切口愈合良好,彩超检查心内结构‎‎无异常,入院20天治愈出院。病例2患者男,22岁,左前胸刀刺伤后昏迷 脉搏摸不清,浅昏迷,燥动不安,颈静脉怒张,左锁骨30分钟入院。入院时血压测不到, 中线第2肋间3cm长裂伤口,伤道斜向纵隔,有血涌出,左胸叩诊浊音,左肺呼吸音低。行胸腔闭式引流术,引出鲜红色不凝血1200ml。大量气泡逸出,积极扩容,快速补液、输血抗休克同时送手术室,在气管插管全麻下行左前外侧切口开胸探查术,术中探查证实胸腔积血700mL,纵隔有约20 15 20cm巨大血肿,压迫心脏,解剖纵隔,清除血肿后探查发现主动脉弓前壁直径0.6cm破裂口喷血,即用左手食指填塞破裂口暂时止血,将血肿清除干净,用3个零无损伤针线沿破裂口行荷包缝合,结扎收紧缝线后,边将食指退出‎‎,再用无损伤带针线修补裂口。清除胸腔积血,放置闭式引流管。术毕入ICU,住院17天,治愈出院。4讨论心脏、大血管损伤,死亡率极高,患者很少有生还机会,据文献报道,约有69%~84%患者在伤后送往医院途中即已死亡[1,2],如果能够及时手术,生存率可明显提高[3]。急性心包压塞是心脏、大血管损伤常见的临床表现,对于胸部外伤有典型的心包压塞症状体征者,应考虑有心脏大血管损伤可能,病情危重者,尽快剖胸探查。通过对心脏损伤并心包压塞15例患者的救治及手术,笔者体会到对心脏投影区锐器伤患者要高度警惕心脏损伤,一旦有休克、紫钳、颈静脉怒张、心音遥远、脉搏细弱甚至难以摸到应考虑有心脏及大血管损伤并尽快手术,床边胸片、B超是可行的,但B超仅能判断胸腹腔内脏受损影像,心脏彩超对穿透性心脏损伤诊断有重要意义,在了解心包积血的同时,也能探及心内结构有无损伤,但移送病人检查风险大,应当减少辅检,避免耽误抢救时间。有手术机会患者就有存活希望,在不停跳的心脏上手术是有一定的技巧,要求缝合准确,迅速,按压心脏破裂口的食指力度也要随心脏的频率而调整。探查切口结合伤道考虑,探查术中要尽快控制出血灶,可用指压或手指填塞破裂口止血,例 1、2病例心室破裂口及主动脉弓破裂口出血,用此法成功控制出血,再修补或用带补片无损伤线修补破裂口,补片可用心包或涤沦片,尽快清除纵隔及心包内凝血块,解 除心脏压迫,如有心内结构损伤,如乳头肌断裂、房室间隔破裂等,需做心内直视手术修补心内结构[6],修补时不要误缝心脏冠状血管及传导束。术后监护中,强调要监测CVP,可了解心功能,有无再次心脏压塞,控制补液量,积极预防感染,以防细菌性心内膜炎发生。上文是心脏大血管损伤治疗思索.我国的现状农民工入城后,长期与家人隔绝,而导致产生了情感依恋缺乏,心理压抑无法排遣以及犯罪率上升等问题;而一项调查据另有55.5%的留守儿童表现为任性、冷漠、内向、孤独等性格特征[。留守儿童在人格方面的缺陷又往往会影响其一生的健康发展,导致更多的家庭悲剧产生。另一方面,市场经济带来的外来文化的冲击,导致出现 代沟 的问题,80后、90后在新的社会环境下生长,很容易接受多元文化潮流的熏染;而父母仍然沿用旧的教育模式,对 洋文化 采取摒弃排斥的态度,与子女产生价值观念的冲突,乃至出现代际之间的 鸿沟 而儿女在成长过程中缺少了父母的合理引导,也必然会导致社会角色认同失败,影响下一代的健康成长。2.当前主流价值观当前主流价值观念及电视媒体等不当的宣传也带来了社会上的仇富、攀比氛围,导致很多群体性格扭曲,社会压力过大等身心问题。 富二代 、 高富帅 等过高的曝光和宣传,歪曲了正确的社会价值观念,更多人们把精力放在关注社会两极化上逃避现实,抨击社会的不公平,报复他人等,严重的影响了社会的和谐与稳定。由于生育政策的实行,当前家庭主要是以独生子女为主,由于家庭溺爱和缺少挫折经历,新一代的成长面临着更多的身心健康问题。很多调查和中小 中小学生中普遍存在着嫉妒、自卑、任性、孤僻、焦虑、逆学生的自我报告表明, 反心理、神经衰弱、社交困难、学习不良、吸烟饮酒、乃至自杀、犯罪等心理行为问题。3.从咨询心理学人本主义学派的视角看社会问题代沟情况主要是子女没有获得尊重的需要,父母在给与子女爱的需要时采用了不当的方式;而人们在攀比中也使得归属与尊重的需要严重缺失;独生子在成长中在自主活动中得不到尊重的需要,在人际交往中得不到爱与归属的需要。构建 和谐大医学 模式的构想和措施鉴于以上所述,笔者提出建立 和谐大医学 模式是解决人类健康问题的关键。以前的传统医学,虽然比较重视心理和社会方面的因素,但是对国家的制度、政策等方面造成的对人健康的影响,很少提及,而这些也都是影响健康的重要因素。 和谐大医学 模式,它主要强调,人的健康不再只是卫生部门、医院单方面能够完成了的事情,它还需要国家和社会各个系统共同努力,并且要人们形成 一切为了健康 的观念,所以才叫 和谐大医学 。要使每个公民都重视健康,要形成 健康为人人,人人为健康 的生活理念4.从人本主义视角提出干预策略使人们遇到相应的心理问题,能够有可求助的相应机构。以 当事人为中心 提高心理咨询的普世性,开办心理学培训班、社区服务等,落实心理咨询的个人应用系统,提高咨询服务者的个人素质。上文是临床对心理健康的作用