围手术期护理

围手术期护理 按病因分类，分为原发性和继发性两类。 按症状分类，可分为全身发作、部分发作、反射性发作、特发性癫痫等。 1.全身发作。(1)全身强直-阵挛发作(大发作)。 (2)失神发作(小发作) 2.部分发作。(1)简单部分发作(局限性发作)。 (2)复杂部分发作(精神运动型发作)。 3.反射性发作，又称感觉诱发性发作癫痫。 (1) 视觉性癫痫，如光源性、图形性、电视性(又称荧屏性癫痫，如电脑、游戏机等)、色调性癫痫等。 (2) 听觉性癫痫，如声源性(受惊吓)、音乐性癫痫。 (3) 语言性癫痫，如阅读性、书写性或谈话性癫痫等。 (4) 躯体感觉性癫痫，如触发性或沐浴性癫痫等。 4. 特发性癫痫，如腹痛性、头痛性、奔跑性、笑性、进餐性、注视性、计算性、弈棋性、麻将性癫痫等。 神经外科患者临床症状重、病情变化快，护理在整个围手术期相当重要，可以影响患者病情的转归，故护理到位可以帮助患者顺利渡过围手术期。 术前护理: 1.入院评估:患者入院后首先介绍医院的环境及注意事项,再对患者进行入院评估，对患者的健康情况、生活自理能力、癫痫发作及用药情况进行了评估。了解患者发作前和发作时的症状，以便采取保护性措施，备好急救药及物品，防止造成不必要的损伤。 2、心理护理 入院后充分做好健康指导工作。护士必须了解患者的病情，给患者耐心讲解此类手术开展的成功情况，手术的大致过程及术前术后应配合的事项，消除患者对手术治疗的消极、紧张、恐惧心理后行手术，避免不必要的病情变化，让其探望同期住院患相同疾病的成功病例，让病人心中有数提高手术成功率。 3、针对性指导 ?继续给予口服抗癫痫药物预防癫痫发作 ,用药必须在医生指导下进行 ,不可自行停药、换药、加量、减量。?癫痫发作按癫痫发作护理常规执行。 5、术前准备 手术前做好各项检查，?如:血常规、尿常规、肝、肾功能检查、心、肺功能检查、MR、CT等。对吸烟患者劝其戒烟，以减少对呼吸道的刺激。?指导床上使用大、小便器 使病人在卧床期间，适应排便方式的改变(?手术前一日:准备、配血或自体有血，以备术中用血。做PG皮试，以备术中、术后用药，预防感染发生。常规备皮、剪指甲、洗澡、更衣，检查头部是否有毛囊、头皮是否有损伤。嘱病人术前晚12:00开始禁食水，以免麻醉中误吸。5、对术前睡眠差的病人及心理紧张的病人，按医嘱予镇静剂。术晨准备: 1、 测体温、脉博、呼吸、如异常及时与医生联系。 2、 按医嘱给予术前用药。 3、 再次剃头，并用肥皂洗头，清水冲洗。 4、 嘱病人脱去内衣，换上干净的病服，并让病人排空膀胱 5、 若病人发生异常情况，如女病人月经来潮、体温发热等，及时通知医生。 6、 准备好病历、CT、MRI片等以便带入手术室。 7、 手术室护士接病人时和当班护士共同查对床号 术后护理 一、体位:麻醉未清醒的病人取去枕平卧位，头偏向一侧;清醒后，取头高位 15-30 度， 以利颅脑静脉回流;躁动不安者要约束四肢或加床栏。 二. 病情观察 全麻未清醒者测意识、呼吸、脉博、瞳孔每半小时一次，清醒后按医嘱每一小时、二小时一次，同时要注意观察肢体活动的变化，并在记录单上。若病人意识由清醒转入昏迷、瞳孔双侧不等大、对侧肢体偏瘫、血压升高、脉博和呼吸减慢等，有发生血肿或水肿的危险，应立即医生，并做好抢救准备工作。遵医嘱按时按量准确地给予降压、脱水、抗炎、止血等药物，并观察用药反应。 三(呼吸道管理 保持呼吸道通畅，充分给氧，患者术后一般有颅内压增高，促进血液扦放置通气道者应等病人有吞咽反射后才能拔除，有缺氧征象应给氧气吸入。 四、引流管护理:?各种引流管要妥善固定好，防止脱出，扭曲，打折，定时挤压,保持管道引流通畅。 ?注意引流管的高度，一般脑室的高于脑室平面15公分，硬膜外、术腔一般平放与头颅平齐。不可随意调整引流袋的高度。?注意观察引流液的颜色、量，交接班要有标记并记录。过床检查时注意夹闭、回室时予开放。 五、癫痫的观察 ?术后观察有无癫痫发作，麻醉清醒后及时给予抗癫痫药(苯巴比妥钠肌注，安定组液静脉滴注，术后第二天按医嘱及时予抗癫痫药口服，保证血药的浓度)，防止癫痫发作并观察抗癫痫药物使用的效果和副作用。?术后出现偏瘫、失语、缄默综合征、持续高热期、兴奋性降低用护理等。 六、饮食护理 加强营养，给高蛋白、高热量、高维生素的饮食，术后1`2小时给流食，以后逐渐改半流食、普食。昏迷及吞咽困难者，术后3-5天开始鼻饲饮食，暂时不能进食者或入量不足者，按医嘱给予补液。 七、伤口护理 术后应严密观察伤口渗血、渗液情况，若过多时应及时更换外层敷料，并报告医生，检查伤口有无裂开。 八、基础护理:口腔护理、会阴护理、皮肤护理。 九、心理护理 术后第2于天、第 3 天个别病人面部或眼睑会出现水肿 ,这时应向病人解释这是术后正常反应 ,不要紧张。患者清醒后或术后第 2 天诉尿管不适，予安慰，适当可拔除导尿管 十、并发症的护理 1、深静脉血栓:注意静脉穿刺部位的皮肤，每天更换穿刺部位敷料，应尽早拔除防止静脉血栓的发生，如周围静脉循环不良者，应在对侧重新穿刺。 术后要注意活动下肢，防止下肢静脉血栓形成或静脉炎的发生，注意观察下肢皮肤的颜色、温度及有无水肿形成，发现异常及时进行处理。 术后有肢体偏瘫，要保持肢体功能位置，防止足下垂，神经功能不全者可采用针灸、理疗、体疗等 2、便秘:应用缓泻剂，如白色合剂、液状石蜡，或用开塞露。必要时戴手套挖出干结大便。 3、有受伤的危险 4、坠积性肺炎 , 1.癫痫灶切除术 , 脑皮质癫痫灶切除术 : 为较常用，也是效果较好的方法，如脑部有明 , 显的结构改变如肿瘤、脑脓肿、炎性病灶、血管畸形、脑囊肿皮质发育 , 不良等。无影像学改变时，应在癫痫灶的定位后进行皮质癫痫灶切除。 , 前颞叶切除术 : 目前应用最多的手术方法，当确定癫痫灶位于一侧的颞 , 叶时，可以采取此种手术，难治性癫痫的60%是为颞叶癫痫。 , 选择性杏仁核海马切除术 :当确定癫痫灶位于颞叶内侧结构时，选择性 , 切除一侧的杏仁核和海马，避免颞叶外侧皮质的损伤，同样会有良好的治疗效果。 , 颞叶癫痫90%与颞叶内侧结构有关。 , 大脑半球切除术: 适用于顽固性癫痫、致痫灶累及大部或全部一侧大脑 , 半球且对侧大脑半球已有功能代偿者。 , 2.阻断癫痫异常放电的传播和减弱癫痫灶相互影响的手术 , 胼胝体切开术:胼胝体是癫痫放电向对侧传导的主要连接纤维，将其 , 切断的目的就是将癫痫放电限制在异常的一侧、并对其放电有一定的抑 , 制作用，使癫痫发作局限。此手术较适用于致痫灶广泛、多发或位于重 , 要功能区不能切除者。 , 多处软膜下横纤维切断术 :手术在多处软脑膜下切断神经元的横 , 向纤维，以阻断癫痫病灶神经元同步放电的扩散，主要适用于重要功能 , 区的难治性癫痫。 , 立体定向手术手术的目的是通过立体定向破坏与发作有关的神经核团 , 和癫痫放电扩散的神经纤维，一些不适合开颅手术的难治性癫痫可选用 , 此手术治疗。 , 3.改变脑皮质兴奋性的手术 , 迷走神经刺激术:是将微型刺激器埋植在左锁骨下皮下组织，将电极经皮 , 下隧道引入颈下部，缠绕在迷走神经上，通过刺激迷走神经改变脑内神经组织的 , 兴奋性从而抑制癫痫发作。 , 慢性脑深部电刺激术:慢性脑深部电刺激术是将特制的深部脑刺激电极 , 放置于双侧小脑皮质的前叶、后叶或丘脑底核等部位，通过埋于皮下的电刺激发 , 生装置刺激脑深部结构，改变脑内环路的传播状况进而降低皮质的兴奋性从而达 , 到减少癫痫发作的目的，此方法较适用于全面性或双侧颞叶有病灶的患者。 , 立体定向手术 在一定情况下立体定向破坏脑内的一些核团，也可以达到与 , 脑深部电刺激相似的效果。 , , 前颞叶切除术 , 选择性杏仁核,海马切除术 , 致痫灶皮质切除术 , 病变切除术 , 大脑半球切除术 (解剖式切除、功能性切除，改良半球离断术等) , 胼胝体切开术 , 多处软脑膜下横切术(或皮层热灼术) , 立体定向脑深部核团射频毁损术 , 立体定向放射外科(X刀) 癫痫外科手术治疗前评估极为重要，因术前准确的定 位，对手术方法的选择和术后治疗效果具有决定性作用。主 要方法有: 1.神经电生理检查: 发作及发作间期的录像脑电图监测、脑磁图(MEG) 、经颅磁刺激(TMS) 2.神经影像学检查 : CT 、MRI 、单光子发射断层扫描(SPECT)、正电子发射断层扫描(PET) 癫痫大发作的处理 1、发现有大发作先兆时迅速让病人平卧床上，或就近躺在平整的地方。如来不及做上 述安排，发现病人要倒时，应迅速扶住，顺势让其倒下，以防突然倒地摔伤头部或身子。 解开衣领和腰带、头偏一侧。保持呼吸通畅，及时吸氧，2-4L/分氧流量。 2、保护舌头，最好抢在出现先兆症状时将一缠有纱布的压舌板(或自制一长约20厘米、 宽1.5,2厘米，厚0.3, 0.5厘米边缘 圆钝的木板或竹板)放在病人上、下磨牙之间，以防阵挛期病人将自己的舌头咬破。若 先兆期不能放上，当病人强直期张口时也应放人，到阵挛期就不宜放人。压舌板压着舌 头还可防止舌后坠堵塞呼吸道。 3.病人强直期头多过度后仰，下颔过张，可造成颈椎压缩性骨折，或下颔脱臼。这时应一手托着病人枕部稍用力，以阻止其颈部过伸;一手托下颌，以对抗其下颌过张。 4、注意保暖和预防感冒，炎热季节要防止中暑。 5、对抽搐的肢体不能用暴力硬压，以免骨折、脱臼等。 6、积极控制抽搐，可选用安定、苯巴比妥钠、苯妥英钠等抗惊厥药物。 7、专人陪伴和加床栏，不能往病人口中灌汤喂药，防止吸入性肺炎。 8、大发作抽搐停止后，病人要过几分钟、几十分钟甚至几个小时才能恢复正常。这段时间有些病人处于昏睡状态，可出现一些无意识无目的的冲动、破坏、攻击行为。有时可发生自伤、伤人、自杀、杀人、毁物等。此时除立即给病人肌注或静脉注射镇静剂如鲁米那或安定外，应对病人行为严格限制，以确保安全。 9、注意水、电解质和酸碱平衡，防止酸中毒。