后腹腔镜肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻

后腹腔镜肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻 后腹腔镜肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管 连接部梗阻 第17卷第22期 2007年11月 中国现代医学杂志 ChinaJournalofModemMedicine Vo1.17No.22 NOV.20o7 文章编号:1005一g982(2007)22—2767—03 后腹腔镜肾盂成形术治疗小儿 肾盂输尿管连接部梗阻 欧善际t,梁培育t,何书明,王声兴,李浩勇,肖劲逐 (1.海南医学院附属医院泌尿外科,海南海口570102; 2.海南省工人医院泌尿外科,海南海口5701O0) 摘要:目的探讨后腹腔镜技术在小儿肾孟输尿管连接部(uP1)梗阻行肾孟成形术中的应用.后 腹腔镜下离断性肾孟成形术治疗小儿uPI12例,年龄6—14岁,男9例,女3例,所有患者均经影像学检查诊 断uPI梗阻.结果12例手术均获成功.手术时间140—210min,平均170min;出血量50—120mL,平均75 mL;术后住院天数7—10d,平均8d.随访3—15个月(平均6.5个月),无吻合口梗阻,9例肾孟扩张积水消 失,3例肾积水明显减轻.腰痛均消失,无严重并发症.结论后腹腔镜肾孟成形术治疗小儿uPj梗阻具有微 创,安全,疗效确实等优点. 关键词:肾孟输尿管连接部梗阻;后腹腔镜术;肾孟成形术;儿童 中图分类号:R616文献标识码:B Retr0perit0neallaparoscopicdismemberedpyeloplastyfor treatmentofpediatricpelviuretericjunctionobstruction 0UShan-ji,LIANGPei—yu,HEShu—ming,WANGSheng—xing,LIHao— yong,XIAOJin-zhu . DepartmentofUrology,TheAffiliatedHospitalofHainanMedicalCollege,Haikou,Hainan570102, P.R.China;2.DepartmentofUrology,HainanWorkerHospital,Haikou,Hainan57o10o,P.R.China) Abstract:【Objective】 Toassessthevalueofretroperitoneallaparoscopyinthedismemberedpyeloplastyforpe— diatricureteropelvicjunction(uPJ)obstruction.【Methods】 Retroperitoneallaparoscopicdismemberedpyeloplasty wasperformedon12patientswitllUHobstruction.agerangingfrom6to14years.Allpatientshadradiographicev— idenceofUHobstructionwitllsigns,symptomsanddeteriorationofrenalfunction.【Results】 Operationson12cas— eswereallsucceededwitlloperativetimerangingfrom140to210min(mean,170min),andbloodloss,50to120 mL.Thepostoperativehospitalstaywas7to10daysmean,8days).All12patientswereavailableinthefollow—up of3to15months.TherewasnostrictureatUPJandhydronephrosiswasremittedobviouslyinallpatients.Lumbo— dyniawasrelievedto12patientsandseriouscomplicationwasnotfound.【Conclusion】 Retroperitoneallaparoscop— icdismemberedpyeloplastyisamini-invasive,safe,andeffectiveprocedureforthetreatmentofUHinchildren. Keywords:pelviuretericjunctionobstruction;retroperitoneallaparoscopy;pyeloplasty;child 2005年8月,2007年7月,应用后腹腔镜技术 行离断性肾盂成形术治疗&JL肾盂输尿管连接部 (ureteropelvicjunction,UH)梗阻12例,效果较 好.现如下: 1资料与方法 1.1临床资料 收稿日期:2007-09—23 12例患者.年龄6,14岁,平均1O.5岁;男9 例,女3例;均有患侧腰部疼痛史,5例于患侧腹部 触及肿块,2例女性有泌尿系统感染史;均行B超, 静脉肾盂造影和CT检查,4例行逆行肾盂造影,确 诊uPJ并明确狭窄长度.中度肾积水5例,重度肾 积水7例;病变位于右侧7例,左侧3例,双侧2例; ? 2767? 中国现代医学杂志第17卷 无合并尿石症和(或)肾功能减退. 1-2手术方法 气管插管全身麻醉,健侧卧过伸位.距腋后线 l2肋下缘0.5cm处切开皮肤1.5cm作为第一穿刺 点,血管钳钝性分离皮下组织,肌层及腰背筋膜,示 指深入腹膜后间隙向前内侧推开腹膜,形成一个可 置入水囊的腹膜后间隙.穿刺点内置入自制水囊扩 张装置,注入生理盐水250350mL,以扩张腹膜后 间隙,3—5min后放水并退出水囊,建立一个较宽大 的后腹腔间隙.示指引导下于腋前线肋弓下及腋中 线髂棘上1.5cm2处做皮肤小切口分别作为第二, 三穿刺点,3切口分别置入2个10mm和1个51,nln 套管,并缝合密闭防止漏气.后腹腔间隙充入CO 气体,压力lO12cmH20(1cmH20=0.098kPa).腋 中线套管放置3O.窥镜,另2孔分别置入操作器 械.在观察镜的引导下,以腰大肌为标志,辨认后腹 腔的解剖结构,纵行剪开肾周筋膜,肾脂肪囊,暴露 肾下极,钝性和锐性结合分离肾脏下极内侧,显露肾 盂及输尿管上段,以明确狭窄部位和狭窄原因.充 分游离输尿管上端和积水扩张的肾盂,根据扩张肾 盂的特点,弧形裁剪多余的肾盂,使肾盂口成喇叭 状.在狭窄段远端约0.5cm离断输尿管,去除狭窄 段输尿管.在输尿管壁近端外侧纵行剪开1.5,2.0 cm.将输尿管近端与肾盂用5-0可吸收线间断+连 续全层缝合,先吻合后壁,放置双J输尿管导管,再 吻合前壁.放置引流管后关闭切口. 1.3术后处理 术后2—4d拔引流管,4—7d拔除尿管,4—6 周在基础麻醉+局部麻醉下经膀胱镜或输尿管镜 取出双J管,3个月后复查B超或CT. 2结果 本组l2例手术均获成功.手术时间140210 min,平均170min;出血量50—120mL,平均75mL. 术后住院天数710d,平均8d.围手术期无切口 感染,漏尿等并发症.随访3一l5个月(平均6.5个 月),无吻合口梗阻,肾积水明显减轻,9例肾盂扩张 积水消失.腰痛均消失,无严重并发症. 3讨论 近年来,随着腹腔镜仪器设备的不断完善,加上 手术医师技术熟练和经验的积累,腹腔镜技术已被 广泛应用于泌尿外科复杂的重建手术,如离断性肾 盂成形术Ill.其成功率和远期效果与开放手术相当, 甚至超过后者,而手术创伤明显小于开放手术,患者 康复快,对劳动力的影响小I2.31,这种优势同样体现在 d',JLUPJ梗阻的腹腔镜手术中[41. 腹腔镜下肾盂成形术有经腹腔途径和经后腹腔 途径.后腹腔途径对腹腔脏器干扰少,对于UPJ处 显露满意圈,空间虽较小,但对于腔内缝合,打结等操 作无明显影响,国内大多采用此入路.另外,由于小 儿的解剖特点,决定其腹膜后间隙较成人狭小,术中 水囊扩张后形成的后腹膜腔也相应较小,从而增加 了腹腔镜下置管和缝合的难度,郭宏骞I认为术前 灌肠及留置尿管,胃管,可减少腹腔的空腔脏器对腹 膜后间隙的挤压,增加腹膜后手术操作空间.此外, 相对成人而言,d,JL腹膜后脂肪较少,腹膜后间隙解 剖清楚,组织疏松,结构清晰,也有利于d,JL后腹腔 镜的手术操作. d,JL后腹腔镜肾盂成形术中双"J"管的放置和 术后取管有一定困难和麻烦.双J管可以在手术开 始时用d',JL膀胱镜逆行插入,也可以在术中腹腔镜 下置入.本组全部病例均在缝合吻合口后壁后将双 J管在腹腔镜下置入.为顺利置入和摆放双J管,本 组使用带有金属导丝的3F输尿管导管作为双J管 导丝以增加双J管硬度,导丝置人双J管前涂以液 体石蜡便于放置双J管后抽出,双J管置入后腹腔 后处于与身体纵轴平行位置.笔者认为如果具有成 人腹腔镜输尿管切开取石和肾盂成形手术的经验, 再选择合适型号的导管和掌握正确的操作方法,置 管应该不难.术后46周在基础麻醉+局部麻醉 下经膀胱镜或输尿管镜取出双J管也较容易. 后腹腔镜下肾盂成形术对缝合技术要求较高. 吻合应在无张力,无扭转的条件下进行,吻合前在输 尿管断端作纵切口可预防吻合口狭窄.有作者认为 在裁剪时刻意保留肾盂输尿管不完全离断,先劈开 输尿管,肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角缝合固定后 再完成肾盂和输尿管的裁剪,可避免输尿管扭曲. 本组均在完全离断,裁剪肾盂后开始吻合,实际上完 成第1针缝合后,肾盂输尿管形成张力,后续缝合不 是很难.近年,国外有手术机器人和腔镜专用GIA 吻合器的运用报道,简化了吻合口的缝合过程,进 一 步减少手术时间【8.91,但费用昂贵,一时难以在国 内推广. 文献报道后腹腔镜下肾盂成形术仍有一定失败 率.若手术失败,需再次手术,可选择开放手术,再 ? 2768? 第22期欧善际,等:后腹腔镜肾盂成形术治疗4,JL肾盂输尿管连接部梗阻 次腹腔镜手术,输尿管镜以及经皮肾镜等fJ0】.本组 l2例均获得成功,但病例数少,随访时间尚短,有待 进一步观察和研究. 参考文献: [1】于满,杨宗伟腹腔镜在泌尿外科重建手术中的应用[JJ.中国内 镜杂志,2004.10(9):43—47. 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(张立芳编辑) ? 2769?