泰安市中心医院2011年计划内购置医疗设备申请表

泰安市中心医院2011年内购置医疗设备 泰安市中心医院2011年计划内购置医疗设备申请表 申请科室: 编号: 拟购置设备基本要求 名称 数量 单位 产地 ?国产?进口 预计金额 购买日期 ?1季度?2季度?3季度?4季度 品牌 1 联系方式 型号 推荐 品牌 品牌2 联系方式 型号 型号 品牌 3 联系方式 型号 1 主要 技术2 参数 3 拟购置设备可行性分析 使用性质 ?诊断类?治疗类?辅助类?高值配件 更新情况 ?新购设备 ?更新设备 配套设施要求 场地要求 是否有专业操作人员 ?有 ?无 同类设备现有数量统计 科室 台 院内 台 市内 台 省内 台 是否为开展新技术、新业务配置 ?是 名称: ?否 所开展的新技术、新业务是否已审批 ?是 ?否 ?非新技术 收费标准 预计年最低使用人次 有无配套耗材 ?有耗材价格: ?无 单台设备回收期: 年 购买本设备是否会减少其他项目的收入,减少的程度如何, - 1 - 社会、经济、技术效益分析: 1、社会效益: 2、经济效益: 3、技术效益: 申请科室主任签名: 年 月 日 设备管理委员会意见: 年 月 日 院长意见: 年 月 日 注: 1、请各科室认真论证后将表格中所有填写完整，如表内不够填写，可另附纸。 2、请各科室务必在2010年12月20日前将此表交至设备科办公室，联系电话:8321。 - 2 -