前列腺增生首程

一.病历摘要：患者 王汝让 男 74岁 以“进行性排尿困难4年余，伴加重2天”为主诉入院。4年来无明显诱因出现排尿困难，尿不净感，尿频，夜尿增多（3-6次/夜），排尿费力，尿线变细、无力，伴尿等待，有时呈间断性排尿。无尿急，肉眼血尿，终末血尿，无发热，腰疼等。2天前出现排尿困难加重、下腹憋胀疼痛，今为求进一步诊治来我院，门诊以“前列腺增生、尿潴留”收住我科。查体：一般情况可，心肺听诊无异常，双肾区平坦，未见隆起，无叩击痛。双侧输尿管走形区无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，叩诊空虚，无明显压痛。尿道外口未见明显异常。直肠指检：前列腺大小约4*3cm，中央沟变浅，质韧，无硬结，肛门括约肌张力可，退套未见血痕。 二.拟诊讨论 1.前列腺增生：一般在50岁以后出现症状，症状明显程度决定于梗阻程度、病变发展速度及是否合并感染或者结石，而不在于前列腺本身增生的程度。尿频是最初出现的症状，进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状。发展到一定程度时，可以出现尿潴留，合并感染时可有尿频、尿急、尿痛等症状。 2.前列腺癌：前列腺癌多数无明显临床症状，常在直肠指检、超声检查或者前列腺增生手术标本中偶然发现，前列腺癌较大时可以出现排尿困难、尿潴留、尿失禁，血尿等症状。前列腺癌转移时病灶可以引起骨痛、脊髓压迫等神经症状，甚至出现病理性骨折。 3.神经源性膀胱：临床所见与前列腺增生症状相似，有排尿困难和尿潴留，亦可出现继发泌尿系感染、结石、肾积水和肾功能不全，但神经源性膀胱常有明显的括约肌松弛和反射消失或者其他的神经系统损害的病史和体征。 三、诊疗： 1.对症治疗。 2.完善相关检查，明确诊断。 3.拟行膀胱穿刺造瘘。 4.请上级医师指导治疗。 今日随侯俊清副主任医师查房：病人神清，一般情况可，呼吸困难，体温36.8℃，查体：双肺呼吸音粗，双肺全肺野可闻及哮鸣音，心脏听诊主动脉瓣区第二心音亢进，腹软，无触压痛，肠鸣音可，双肾区平坦，未见隆起，无叩击痛。双侧输尿管走形区无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，叩诊空虚，无明显压痛。尿道外口未见明显异常。直肠指检：前列腺大小约4*3cm，中央沟变浅，质韧，无硬结，肛门括约肌张力可，退套未见血痕。辅助检查回示： 血常规：白细胞 10.34g/l(正常值4-10g/l)，中性粒细胞百分比72.31%(正常值50%-70%)，中性粒细胞绝对值7.48X10*9/L(正常值（3.5-5.5）X10*9/L)。泌尿系B超提示：前列腺轻度增生；心脏彩超提示：主动脉瓣退行性改变；心电图回示：窦性心律，房性早搏，ST-T改变；肝肾功能、凝血功能、胸片及血生化异常。 因患者体质较差，拟行膀胱穿刺造瘘术，嘱其多饮水，完善术前检查，择期手术。 今日查房，患者神志清，一般情况可，体温36.5℃，各生命体征平稳，夜尿3-4次/晚。查体：双肺呼吸音粗，双肺全肺野可闻及哮鸣音，心脏听诊主动脉瓣区第二心音亢进，腹软，无触压痛，肠鸣音可，诉排尿困难、下腹憋胀疼痛如前，呼吸困难较前减轻，嘱患者多饮水，继续治疗同前。 今日查房，患者神志清，一般情况可，体温36.6℃，各生命体征平稳。查体同前，呼吸困难减轻，夜尿4-5/夜，排尿困难、下腹憋胀疼痛减轻，呼吸困难减轻，嘱患者多饮水，拟于明日行膀胱造瘘术，继续治疗同前。 患者，江海忠，男，67岁，以“进行性排尿困难1 年余，伴加重5个月，发现右睾丸肿物1年”为主诉入院。患者于1年多因外伤后出现阴囊肿胀，到当地医院行穿刺抽液，并行抗感染治疗后好转，近1年来出现排尿困难，淋漓不净，排尿时间延长，近5个月来呈进行性加重，夜尿增多（3-5次/晚），尿线变细，尿等待，无肉眼血尿，无发热寒战、无胸闷气促，无腹痛腹胀等。1年前，发现右侧睾丸肿物，鸡蛋大小，无疼痛感，未予正规治疗，今来我院，门诊以“前列腺增生症、右附睾肿物”收入我科，起病以来，患者神志清，精神好，饮食正常，体重无明显减轻。查体：前列腺大小约3*3cm，中央沟变浅，质韧，无硬结。右侧附睾可触及大小约3*2*1cm大小肿物，与右侧附睾粘连紧密，界限欠清、质硬，无触痛。我院B超（11年2月13日）示：前列腺大小40*20*24mm，右睾丸上方肿物大小31*13*22mm。血常规、肝肾功能、电解质均正常。 目前诊断：1.前列腺增生症 2.右附睾肿物性质待查 手术指征：诊断明确，无手术禁忌症。 拟行手术：TUVP+右侧附睾肿物切除术 术前准备： 1.完善相关检查，明确诊断，排除手术禁忌。         2.常规禁食水 术中、术后注意事项：         1.严格无菌操作          2.操作轻柔，减少出血及避免周围组织损伤         3.术后对症支持治疗。 麻醉方式：选麻 手术记录 患者今日上午入手术室，麻醉成功后，截石位，会阴部常规消毒铺巾。F26号电切镜鞘进入膀胱顺利，膀胱内可见明显小梁、馅窝形成，前列腺两侧叶增生，后尿道长约4.5cm。先6点处切出标志沟，起自颈口后唇深度达可见环形纤维，远端止于精阜，标志沟深达外科包膜。以此为标记，分别切除两侧叶，深度均达外科包膜。边切边止血。吸出膀胱内组织碎块。再次止血，观察膀胱内无组织块。退出镜鞘。留置F20号三腔气囊尿管，气囊注水30毫升稍压迫腺窝。膀胱冲洗微红。电切时间40分钟，术中出血约50毫升，患者生命体征稳定。前列腺电切术后继续行附睾切除术，会阴部消毒后，切开附睾处阴囊皮肤约4-5cm，术中见：右侧附睾与睾丸粘连分界不清。紧贴肿物面锐性游离附睾，注意保护睾丸血管。将附睾完整切除。手术顺利，术后患者安返病房，予以抗生素预防感染，注意观察病人生命体征。 术后第一天，今晨查体：患者一般情况可，T37.0℃,BP 160/100mmHg，其余各生命体征平稳，肛门已排气。查体：心肺听诊无异常，三腔尿管通畅，膀胱持续冲洗顺畅，尿色不红。右阴囊红肿消失，右侧附睾尾肿大减轻，行常规术后抗感染治疗，并服用卡托普利给以降血压，嘱患者多饮水，床上活动四肢。