江门市(江海区)贫困精神病患者购买医保申请表

江门市(江海区)贫困精神病患者购买医保申请 ????? 姓名 性别 出生年月 年 月 残疾类别 残疾级别 级 家庭人口 人 患 者办理特困证情况 已办（ ） 未办（ ） 职业 本现（原）工作单位 月收入 人 情医保情况 有购买（ ）无购买（ ） 单位电话 况 户籍地址 家庭电话 身份证号码 1、购买城镇基本医疗保险 （ ）； 申请救助项目 （选项内打“?”） 2、购买农村合作医疗（ ）。 年健康工作（学习） 目前就姓名 关系 月收入（元） 龄 状况 单 位 业情况 家 庭 成 员 情 况 患者家庭经济情况 家庭工资月收入 元 人均月收入 元 街 区 户口道 残 所在办 联 地居 残 审 （村）联 批 委会意 意 意见 见 见 注：1、患者本人办理申请的，需带身份证（户口簿）、残疾人证的原件及复印件，低保或低收入 家庭证复印件；家属办理申请的，除上述证件外,需本人身份证（户口薄）原件。 2、填表一式三份，居（村）委会、街道办事处、区残联各存一份。