新生儿随访与早期干预

新生儿随访与早期干预 复旦大学儿科医院新生儿科 邵肖梅 产科和新生儿进展大大改善了高危新生儿的存活率，但是神经发育后遗症的发生率并没有相应下降。处于晚期神经发育问题的高危儿包括严重窒息、严重颅内出血或缺氧缺血、脑膜炎、痉厥、呼吸衰竭、多发畸形、和极低出生体重的早产儿。对于这些高危人群，随访应当是NICU的进一步扩展。 一、新生儿随访的重要性和临床意义 新生儿随访有助于早期发现体格发育或神经发育偏离正常的儿童，及时进行早期干预，减轻伤残程度。另外，随访也可以进行回顾性流行病学调查以及前瞻性临床随机对照探索神经发育伤残的发生率、危险因素和发病机制。 1( 伤残的发生率及其影响因素:预后研究所报道的伤残率有很大的变异性，主 要是由于方法学的差异。如:?研究人群不一:在不同的时间、地区、种族和社会经济地位的人 疾病状态不一:从单一三级医疗中心的资料难以代表一般人群群中死亡率和伤残率都不相同。? 的倾向。?研究不一:某些研究在特异的年龄评估，而某些评估的年龄窗比较广。?随访时年龄不一:大伤残在1-2岁以前是难以诊断的，因为很难区分发育延迟和伤残。学龄前的评估可以测定细微的运动功能障碍、语言延迟和学习障碍，认知问题要到学龄期才能被诊断。?测定方法不一:各种智测方法用于各种年龄的儿童。?缺乏严格对照:如母亲社会经济状态、教育程度、或其他环境因素等。表-1为国外不同出生体重儿的神经发育预后资料。 表-1 不同出生体重儿的神经发育预后 出生体重 (kg) 变量 <1 1-1.49 1.5-2.49 >2 神经学异常(%) 20 15 8 <5 脑瘫(%) >5 4 2 <0.4 智力 平均IQ 88 96 96 103 IQ<70(%) 13 5 5 0-3 行为问题(%) 29 28 29 21 2(神经发育后遗症的围产期危险因素 (1)与早产儿脑损伤有关的围产期疾病:?缺氧缺血:是早产儿脑损伤最常见原因。?低碳酸血症:医源性低碳酸血症可通过降低脑血流引起脑损伤。?产前应用激素:已有相当的实验证据提示产前反复应用皮质激素对未成熟脑可能有不利影响。出生后类固醇治疗CLD也有争议。?宫内感染:临床和基础研究都提示和CP之间强烈相关。?双胎:双胎中一胎死亡，与CP强烈相关。?甲状腺功能低下:细胞培养中甲状腺素可促进OL细胞的分化，后者对髓鞘的形成起重要作用。 (2)新生儿期神经影像学异常:?GMH-IVH:大的IVH有时不仅可以存活，而且可以没有任何后遗症，然而当发生出血后脑积水时，危险性明显增高(20,75,)。脑室周出血性梗塞发生在10,15,GMH-IVH早产儿中，坏死灶多为单侧性，远期后遗症为痉挛性偏瘫，下肢和上肢同样受累。?脑室周白质软化(PVL):是指脑室周白质的缺血性坏死，特征性的分布在侧脑室背和侧侧到外角的白质。多发生在在胎龄<32W的新生儿。颅脑超声表现为侧脑室外上方对称性回声增强，以后可形成多发性回声减弱的囊腔，1,3个月后，回声减弱消失，遗留扩大的脑室和白质减少。远期预后为对称性痉挛性双侧瘫，影响下肢重于上肢。 3. 随机对照多中心临床试验(RCT):?产前母亲应用糖皮质激素降低了婴儿死亡率、RDS、和 IVH，然而有不利地影响神经发育的可能。?PS预防和治疗RDS，对1,2岁时的神经发育没有影响。?3个RCTs报道出生后激素治疗有1,2岁时CP和神经运动功能障碍发生率的增加。?早产儿高频通气的RCTs已经注意到有增加ICH和PVL的可能。?消炎痛预防颅内出血没有发现对1.5,4.5岁时的神经发育有利的影响。?产前硫酸镁没有发现回顾性试验所预期的神经保护作用。?利尿剂对出血后脑积水没有有利的影响，相反增加了肾钙化和运动损伤。?早产儿应用鲁米那稳定血压的RCTs发现有较大的机械通气的需要，但是没有降低IVH或神经发育损伤。 二(新生儿随访的内容和方法 1( 随访的内容 (1)体格发育:宫内或新生儿生长迟缓发生在50,的VLBW儿中。随着疾病治愈和最佳营养提供，在儿童后期可发生追赶生长。50,的SGA VLBW儿出生时头围低于正常，20,的AGA VLBW儿在新生儿期有脑的生长迟缓。脑的追赶生长可发生在纠正胎龄6,12个月时，然而有10,的AGA VLBW儿和25,的SGA VLBW儿在2,3岁时仍有低于正常的头围并持续到学龄期。宫内和新生儿脑的生长迟缓和缺乏后期的脑追赶生长可能影响认知功能。 (2)神经发育:?暂时性的神经学问题:暂时性神经学异常发生在40,80,的高危新生儿中，包括肌张力异常如张力低下或张力增高，表现为受孕龄40W时头部控制差、4,8月时背部支撑差、或上/下肢肌张力的轻度增高。由于在生后头3个月中通常可存在某种程度的生理性肌张力增高，要和脑瘫早期的强直状态鉴别是困难的。然而，在头3,4个月中的强直性状态是预后不良的征兆。原始反射的持续也可能是CP的早期体征。尽管在8个月时持续轻度张力异常通常在第2年改善，它可能提示以后有轻微的神经功能障碍，如认知、行为障碍等。 ?大的神经学后遗症:大的神经学后遗症通常在10,的高危新生儿的第一年后期被诊断，包括CP(痉挛性双侧瘫、四肢瘫、半身瘫或软瘫)，脑积水,惊厥，瞎、聋。这些儿童的智力根据神经学的诊断而不同。例如，痉挛性四肢瘫者常有严重的MR，而痉挛性双侧瘫和半身瘫的儿童可能有较好的智力。 (3)早产儿的眼科问题:ROP主要发生在极小的早产儿中。由于视网膜血管发育不成熟，在吸氧等各种因素的影响下，视网膜周边血管停止生长，新生血管形成并长入玻璃体内 ，部分患儿病情继续发展， 新血管有机化膜形成，引起视网膜变性、破孔或剥离。ROP病变可分5期，若在第3期进行冷凝或激光治疗，还可维持视力0.7,0.8 。因此，对<1500g或<28W的新生儿应在4,6W或最晚在33W PMA时开始筛查，每2W一次，直至正常，或ROP进展到3期ROP(域值病变)。 (4)新生儿听力筛查:正常新生儿双侧听力障碍的发生率约0.1,0.3,，其中重度至极重度听力障碍的发生率约为0.1,;在NICU的新生儿听力障碍发生率高达22.6,，其中中重度以上者为1,。正常的听力是语言学习的前提，严重听力障碍的儿童由于缺乏语言刺激和环境的影响，在语言发育最重要的关键期内不能建立正常的语言学习，最终将导致聋哑，轻者导致语言和言语障碍、社会适应能力低下、注意力缺陷和学习困难等心理行为问题。因此如果能在新生儿期或婴儿早期及时发现听力障碍，帮助其建立必要的语言刺激环境，则可使语言发育不受或少受损害。 2(随访的时间 (1)开始随访的时间应在出院后7,10天,评估新生儿疾病恢复情况。 (2)纠正年龄4个月左右，证实有无追赶生长和需要早期干预的神经学异常。 (3)纠正年龄8-12个月，证实是否存在CP或其他神经学异常的可能性。也是第一次进行智力发育评估的时间， 因为此时孩子尚不怕生和比较合作。 (4)18,24个月，可作出儿童最终生长发育和智力发育的预测。 (5)3岁，可进行认知和语言功能更好的评估，进一步确认孩子的智力。 (6)从4岁开始，更多的细微的神经学、视觉和行为困难可被测出。 (7)眼科检查应当在所有的高危新生儿中进行。ROP域值病变高峰时间是38W PM，所以出院 后的随访极为重要,直到急性ROP完全消退。 (8)听力应在NICU出院前筛查。在12,24个月时复查。 2( 测试的方法 (1)新生儿行为能力测定方法(NBNA):这是吸取美国Brazelton新生儿行为估价和法国Amiel-Tison神经运动测定方法的优点，结合自己的经验建立的我国新生儿20项行为神经测查方法。 (2)Amiel-Tison神经运动测定法:是Amiel-Tison根据第一年中的肌张力的变化建立的一种在婴儿40W PMA后进行的简单的神经功能检查。Amiel-Tison的检查方法可随访主动肌张力的进行性增加(头部控制，背部支撑、坐、立、走)，和被动肌张力同时降低，也可检查视觉、听觉反应和某些原始反射。 (3)CDCC婴幼儿智能发育测试;这是我国由中科院心理所和中国儿童发展中心牵头，并得到联合国儿童基金会支持，在全国六大行政区;12个大、中、小城市;20个协作单位进行的全国范围取样工作，于1988年完成的具有中国特色的0,3岁婴幼儿发育量表。包括智力量表和运动量表二个部分。 三(早期干预的原理和理论依据 1( 脑和神经元:大脑皮层是实施脑的高级功能中枢，大约由1000亿个神经元 组成，每个神经元都有树突、胞体和轴突。树突接收来自其他神经元的信息，由神经元胞体加工整合后，经轴突传递至下一个神经元。一个神经元的轴突末梢与另一个神经元的树突相接触，形成“突触”。神经信息在突触前神经元的轴突上以电脉冲形式传播，触发轴突末梢释放“神经递质”并与突触后膜上的特异受体相结合，引发突触后神经元发生一系列生理和生化反应。不同的神经元按一定规则有条不紊的连接，形成信息传递加工的“神经回路”。脑的高级神经功能需要多个神经回路甚至是处于不同脑区中的神经回路的协同工作才能实现。 2( 脑的发育及其关键期 (1)脑的发育:婴儿出生时就已经拥有几乎所有的神经细胞。出生时，人脑体积约350立方厘米;出生后，脑继续生长，在6月龄时，脑将达到最终体积的一半;2岁时，脑体积为成人的3/4;4岁时，脑体积为出生时的4倍，与成人脑体积基本接近。大脑皮层单位体积内的突触数目(突触密度)在出生后也迅速变化，出生时婴儿大脑皮层突触密度远低于成人，出生后大脑皮层突触密度迅速增加。4岁左右，大脑皮层各区的突触密度达到顶峰(均为成人的150,)。到14岁时，大脑皮层开始裁减突触数目，至青少年期逐渐接近成人的水平。4岁前，大脑皮层突触密度的急剧增加为婴幼儿感觉、运动、语言和认知能力的发展提供了机会舞台。同时，神经回路在生后也遵循用进废退原则继续发育，只有那些有经验输入的区域，那些使用过的突触才能存活下来。髓鞘在生后也大量增加，使神经元传递信息更快、分工更加明确、效率更高。 (2)脑发育的关键期:研究表明，脑的发育存在着关键期。在关键期内，脑在结构和功能上都具有很强的适应和重组的能力，易受环境和经验的影响。例如，婴儿如果从出生起就缺乏有效的视觉刺激(白内障)，将导致原本用于视觉的脑细胞萎缩或转而从事其他任务。如果视觉在3岁时还不能得到恢复，患儿就会永久性丧失视觉功能。又如猫在出生的最初几个月内，通过手术把一只眼的眼睑缝合并维持一段时间，然后打开，视觉被剥夺的这只眼睛将永远不能恢复其应有的视觉能力。然而，在成年猫，类似的视觉剥夺并不影响被剥夺眼的视觉功能。这些例子说明在视觉系统的早期发育过程中存在关键期。在关键期内，脑内的神经元需要适宜的环境刺激以便使其和其他神经元发生联系，否则，大脑的发育就会受到永久性的影响。1语言对于智力的发育具有极重要的意义，语言习得同样存在关键期。为了能正常的习得语言，人必须在特定的年龄接触正常的语言环境。0,5岁是儿童大脑高速发育的时期，也是儿童语言习得的关键时期。在关键期后，虽然儿童语言能力可继续得到发展，但其发展速度、加工过程以及学习效果都与正常语言习得有显著差异。 3( 脑的可塑性:与脑发育关键期密切相关的是脑结构和功能的可塑性。所谓脑 的可塑性，即脑可以被环境或经验所修饰，具有在外界环境和经验的作用下不断塑造其结构和功能的能力。例如，研究表明，没有机会玩耍的孩子或很少被触摸的孩子的脑比正常的同龄孩子的脑显著的小，他们的智力也相对低下。动物实验也提供了同样的证据,在堆满“玩具”的笼子里的大鼠与在普通单调的笼子中饲养的大鼠相比，单个细胞上的突触数目平均多25,左右，与此相关，这些大鼠有更多的复杂行为表现。又如28天日龄的小猫在没有特殊视觉经验前，视觉皮层细胞对所有方向的视觉刺激都敏感，如果在生后早期视觉敏感期暴露于垂直条纹1小时，则更多皮层细胞只对垂直方向刺激敏感，而很少细胞对其他方向条纹敏感。这就是早期干预的重要意义所在。环境和经验对儿童的影响必须经由感觉通道才能实现，视觉和听觉等主要感觉的关键期 5岁以前，其中尤以第一年敏感性最高。在这时期，提供内容丰富的视听环境会使儿童约为4, 的感觉能力发育得更加健全。 四(早期干预的内容 早期干预是指一种有组织、有目的的丰富环境的教育活动。它用于发展偏离正常或可能偏离正常的5,6岁以前的小儿。通过这种措施，可望使这些儿童的智能或运动能有所提高，或赶上正常儿童的发育。 1(NICU中的早期干预和感觉刺激。 (1)NICU的环境:就如宫内的环境可影响胎儿的神经发育一样，NICU的环境也影响早产儿的神经发育。已知过分的暴露于强声或光可能损伤婴儿的听觉或视觉，因此NICU应尽可能减少过分的声音或光线暴露。为了模拟宫内有节奏的运动，许多学者试图通过应用振动床垫对早产儿提供前庭刺激。胎儿在宫内由于母亲睡眠、体温、心率和激素周期的影响而建立了生理节奏循环周期，因此周期性的光或声音暴露可能提供婴儿一种有利的节奏性。 (2)体位:子宫收缩可影响胎儿的运动和导致屈曲的姿势，因此足月新生儿有高度的屈肌张力，而早产儿在足月时有比足月儿较低的屈肌张力和较高的伸肌张力，这可影响其头部控制、翻身和独坐的发育。若使早产儿在屈曲位的体位护理可摸似宫内的情况，支持其在足月前屈肌张力发育和提供婴儿一种安全感，从而允许其较好的自身调节。 (3)疼痛处理:由于危重的患病新生儿需要频繁的监护和操作，有害的刺激在NICU中是常见的。除了通过集中护理和治疗或在有害的刺激期间提供安抚性的措施如非营养性吸吮外，也可通过提供诸如按摩等正面的触觉刺激。早产儿能够感觉疼痛，尽管传人纤维在早产儿出生时已有功能,疼痛的下调神经递质发育于生后晚期。因此，早产儿对疼痛比成人有增加的敏感性。研究发现由于NICU的早产儿经历了频繁的疼痛经历，可能有神经系统结构和功能的重组,从而引起疼痛反应降低的远期改变。口服蔗糖是应用最广的减轻新生儿疼痛的非药物干预手段。吗啡和芬太尼是NICU中对于疼痛处理最常用的药物，然而动物研究和一个早产儿研究提示芬太尼可能有增加PVL的危险性。 2. 早期干预和感觉刺激:对NICU的早产儿提供感觉刺激，包括运动、抚触、 录音母亲的声音和提供视觉的装璜等促进了患儿生理学的稳定、经口喂养达到、体重增加、骨矿含量增加和早产儿的反应。争议的是应当什么时候开始刺激、刺激的频率和疗程、和是否应该根据婴儿的状态或行为进行调整。 3. 出院后的干预:(1)智力发育:早期干预的主要内容为育儿刺激，小儿需要 感受丰富多彩的外界环境，即各种颜色、多种形状、气味、和声音等，从不成熟的反应朝向复杂的主动的反应方向发展。早期育儿刺激包括食物、玩具、和家务活动等。育儿刺激应随小儿成熟而变化，在学说话时要不断和小儿对话，创造良好学语言的环境以促进他们的语言和交流能力。在智能发育的不同领域，如语言、手的精细运动、认知能力和社会交往等，按不同年龄段根据正常小儿智能发育的规律制定，在不同儿童可根据其智能发展水平进行干预。 (2)动作发育:现代研究认为动作发展对婴儿的心理发展有重要的作用，对于婴儿空间认知能力 /社会交往能力和对事物概念的形成均有促进作用。围产高危儿由于脑发育不成熟或脑损伤等原因引起运动障碍-脑瘫，表现为运动发展迟缓、姿势不正常、肌张力和反射异常，若在婴儿早期通过运动强化训练，发展正常运动和姿势，可使大脑得到代偿，从而预防或减轻脑瘫的发生。 关注儿童早期发展是当前先进国家的共同趋势，我国是人口大国，如何提高人口素质，减少伤残发生，是关系到我国经济的持久发展战略的极为重要的问题。对于围产高危儿来说，抢救存活的小儿将来能不能发展成为聪明健康的孩子还是留下智力低下或脑瘫等伤残是每个父母和医务人员极其关心的问题。因此我们应当在常规的医疗工作同时，还应重视高危儿的环境和早期教育问题，通过定期随访和跟踪监测，及时发现异常和早期干预，使之赶上正常水平。