关节镜肩峰下钙化性冈上肌腱炎病灶清理术　

关节镜肩峰下钙化性冈上肌腱炎病灶清理术　 关节镜肩峰下肩关节钙化性冈上肌腱炎病灶清理术 解强 李方祥 周敬滨 娄志坤 贺忱 国家体育总局运动医学研究所体育医院 目的:研究探讨肩关节钙化性冈上肌腱炎关节镜肩峰下病灶清理手术临床治疗方 效果。方法:在我院2005年5月至2011年5月行关节镜肩峰下肩关节法及 钙化性冈上肌腱炎钙化病灶清理手术患者21例，其中:男3例，平均年龄55.7?4.1岁;女18例，平均年龄58.7?3.7岁。左肩8例，右肩13例。术前病程1周,48周，平均6.7周。手术方法:所有患者均在臂丛麻醉下行关节镜下肩峰下关节钙化性冈上肌腱炎钙化病灶清理术。其中，行肩峰成形术6例，肩袖缝合修补术3例。患者手术后常规康复训练。其中，肩袖缝合修补术3例患者手术3个月后，患肩开始逐步恢复正常劳作。通过对患者手术后6,48个月随访，评估手术效果。结果:本组21例患者均获得门诊随访，21.4?6.8个月。肩关节活动范围21例患者术前及末次随访时肩关节外展18.5??5.7?(20?,40?)和160??14.9?(120?,170?)，两者比较差异有统计学意义(P<0.01，t=15.236);体侧外旋时，平均外旋角度分别为12.4??10.3(0?,25?)和56.8??12.5?(45?,70?)，两者比较 21例患者术前差异有统计学意义(P<0.01，t=7.967)。肩关节功能评分 a)ASES: .4?13.5分(25,56分)和93.7?8.4分(85,100分)，两者及末次随访时分别为35 比较差异有统计学意义(P<0.01，t=12.324)，其中VAS疼痛评分为8.3?1.4分(6,10分)和0.6?0.5分(0,2分)，两者比较差异有统计学意义(P<0.01，t=14.765)。 21例患者可5例，差16例，术后优19例，良2例，优秀为术前ASES评分: 90.48%。b)Constant评分:21例患者手术前及末次随访时分别为46.5?11.3分(37,56分)和94.2?10.5分(79,100分)，两者比较差异有统计学意义(P<0.01，t=16.647)，21患者术前Constant评分可4 例，差17 例，术后21例患者优18 例，良3例，优秀率为85.71%。行肩袖缝合患者仅三例，占手术患者14.29%。结论:关节镜肩峰下钙化性冈上肌腱炎病灶清理术效果肯定，且对肩袖损伤相对较小。 关键词:钙化性肌腱炎 肩袖 冈上肌腱炎 关节镜 肩关节钙化性冈上肌腱炎是引起肩部紊乱的常见病变,其发病率据报道在 [1]2.7%,20%之间,多见于30,50岁之间的中年女性。但是，肩关节钙化性冈上 [2]肌腱炎又是一种容易被忽视的疾病。同时肩关节X检查，可发现肩袖的冈上肌腱附着部位存在钙化斑块，明确诊断较为容易，但临床上肩关节X检查经常被遗忘。患者在钙化灶的吸收期，由于血管的侵入、巨噬细胞的聚集以及肌腱的水 [3][4]肿，导致肌腱内压力增高从而产生急性疼痛、活动受限等临床症状。Wittenberg等对100例钙化性冈上肌腱炎的患者，分别进行手术治疗和保守治疗，发现手术治疗组比保守治疗组有更好的中期效果，并且在保守治疗组中主观不适和功能障碍的时间持续的更久。我院2005年5月至2011年5月行关节镜肩峰下肩关节钙化性冈上肌腱炎钙化病灶清理术21例获得了良好的疗效。 1 与方法 1.1 一般资料 我院2005年5月至2011年5月行关节镜肩峰下肩关节钙化性冈上肌腱炎钙化病灶清理手术患者21例，其中:男3例，平均年龄55.7?4.1岁;女18例，平均年龄58.7?3.7岁。左肩8例，右肩13例。术前病程1周,48周，平均6.7 周。 1(2手术方法 所有手术患者均采用全麻，取患肩朝上侧卧位。患侧肩关节常规消毒铺巾，包手并行患侧上肢3—5公斤外展30度前屈30度位牵引。用30度关节镜从肩关节后侧入路进镜观察盂肱关节，可见患肩肩袖冈上肌腱关节面有散在、大小不等的草莓样斑点改变，本组21患者中有草莓样斑点改变患者15例。在肩关节外，用粗针头向草莓样斑点改变处行穿刺探查，同时镜下观察，可见肩关节内穿刺探查针眼处有白色牙膏状物质流出，便可确定穿刺处为钙化病灶。将针头内穿入 ，拔出穿刺针头，留置PDS线以标定定位。用30度关节镜从肩关节后侧PDS线 入路进入肩锋下间隙观察，用刨刀和气化行肩锋下间隙清理，并在肩锋下间隙寻找PDS线以引导病灶定位。用刨刀刨削清理病灶上组织，可见病灶被刨开后，肩峰下间隙内呈暴风雪样改变。但我们手术中发现，本组21例患者中有6例患肩肩袖冈上肌腱关节面未见草莓样斑点改变。这时，用30度关节镜从肩关节后侧入路进入剑锋下间隙观察，发现冈上肌腱钙化灶一般就在滑囊面或肌腱膜下，呈特征性的黄白色斑块状，周围伴有组织的炎性充血，易于寻找和辨认。此时，在肩关节外，用粗针头向黄白色斑块状、周围伴有炎性充血处行穿刺探查，拔出针头时可见带出白色牙膏种物质，便可确定穿刺处为钙化病灶。手术中彻底清理钙化病灶后，探查肩袖组织。我们发现，关节镜肩峰下肩关节钙化性冈上肌腱炎钙化病灶清理术，有三例患者清理钙化病灶后，探查肩袖组织发现肩袖全层断裂在1厘米—2厘米之间，我们通过2.8毫米带线锚钉常规行肩袖修补术。我们还有有六例术前X光片确诊3型肩峰，术中同时行肩峰成型。 1.3 方法 [5]采用美国肩肘外科医师(American shoulder and elbow surgeons，ASES [6]和Constant评分进行肩关节功能评估。ASES包括自我评估和临床医生检查评估两部分。自我评估采用疼痛视觉模拟(visual analogue scale，VAS)及不稳定评分，共20分。临床医生检查评估包括:活动(20分)、肌力(20分)、运动范围(20分)、体征(20分)，满分为100分，分数越高明肩关节功能越好。Constant评分包括疼痛(15分)、日常活动(20分)、运动范围(40分)及力量(25分)，满分为100分，分数越高表明肩关节功能越好。 我们根据评分结果，将90,100分定为优，80,89分为良，70,79分为可，小于70分为差。 1. 4 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件对随访结果进行统计，计量资料以均数?差 2表示，采用t检验进行比较，计数资料采用X检验进行，以P,0.05差异为有统计学意义。 2(结果: 2(1随访时间及方法 本组患者通过门诊均获得随访，随访时间6,48个月，平均21.4?6.8个月。 2(1肩关节活动范围 21例患者术前及末次随访时肩关节外展18.5??5.7?(20?,40?)和160??14.9?(120?,170?)，两者比较差异有统计学意义(P<0.01，t=15.236);体侧外旋时，平均外旋角度分别为12.4??10.3(0?,25?)和56.8?? 12.5?(45?,70?)，两者比较差异有统计学意义(P<0.01，t=7.967)。 2(3 肩关节功能评分 a)ASES:21例患者术前及末次随访时分别为35.4?13.5分(25,56分)和93.7?8.4分(85,100分)，两者比较差异有统计学意义(P<0.01，t=12.324)，其中VAS疼痛评分为8.3?1.4分(6,10分)和0.6?0.5分(0,2分)，两者比较差异有统计学意义(P<0.01，t=14.765)。术前ASES评分:21例患者可5例，差16例，术后优19例，良2例，优秀为90.48%。b)Constant评分:21例患者手术前及末次随访时分别为46.5?11.3分(37,56分)和94.2?10.5分(79,100分)，两者比较差异有统计学意义(P<0.01，t=16.647)，21患者术前Constant评分可4 例，差17 例，术后21例患者优18 例，良3例，优秀率为85.71%。行肩袖缝合患者仅三例，占手术患者14.29%。肩峰成形术6例，占手术患者28.57%。 3(讨论 钙化性冈上肌腱炎是导致肩关节疼痛的重要因素。肩关节冈上肌腱钙化的确切病因和机理尚不清楚。目前临床研究认为，冈上肌腱在肱骨大结节止点近侧1cm范围是该肌腱的乏血管区，血液供应最差，也是受到应力作用影响最大区域，常称为“危险区域”。当此“危险区域”发生肌腱变性、坏死、腱纤维断裂和修复过程中，局部出现酸性环境时可有利于不定型的游离钙离子析出并形成钙盐沉积于肌腱纤维内，造成钙化性冈上肌腱炎。继之钙盐沉积缓慢增多可造成对肩峰下滑囊的刺激，出现肩峰下滑囊炎症状。出现症状的钙化性冈上肌腱炎的治疗包括理疗、非甾体类抗炎药物、封闭治疗、超声引导下穿刺治疗、冲击波治疗、开放手术或者关节镜下的手术清理等。有症状的钙化性冈上肌腱炎往往伴有明显的肩峰下滑囊炎，这也是造成患者症状的原因之一，关节镜下清理或切除滑囊对疗 [8]效是有帮助的。近年来，随着关节镜技术的日趋成熟，在微创条件下行钙化性 、、[189]冈上肌腱炎钙化病灶清除手术的方法已开始引起人们的重视。其优点在于微小的有限创伤、放大的直视探查及手术操作、病灶清除彻底以及术后恢复快等。 [7]McKendry等人比较了开放手术和几种保守治疗方法之间的差异，发现开放手术具有很高的成功率，但也有并发症问题。虽然在个别情况下关节镜下不能完全清除钙化病灶，但与开放手术相比，关节镜手术具有创伤小、患者恢复快的优点，而且能避免肩袖止点的破坏，并能对盂肱关节及肩峰下间隙的病变一并处理。 [1]Porcellini等认为手术的临床效果与肌腱中残留钙化的数量和大小明显相关，因此建议彻底清除钙化灶。但也有作者提出残留钙化可自行吸收，并不影 [9]响关节镜下病灶清除的疗效。本组术中对可见钙化灶均作了彻底的清理，随访表明仅个别病例X线显示在原钙化斑块边缘有少量残留影，总体上获得了良好的效果，ASES 评分及Constant评分较术前均有明显改善，故我们亦建议应将可见钙化灶尽量予以彻底清除并灌洗干净。采用关节镜行冈上肌腱钙化病灶清除手术，有作者先经肩关节腔内根据“草莓斑”的位置作肩袖钙化灶的穿刺定位，再从肩峰下滑囊清除病灶，钙化病灶清除后肌腱内遗留的空隙术后一般均可瘢痕愈合，但如缺损巨大或术中造成肩袖的意外或过度损伤破坏而可能致术后肩 [9]关节功能受损者，则需行肩袖修补术。本组患者中只对肩袖损伤在1厘米—2 厘米之间3例患者行肩袖修补，小于1厘米的肩袖损伤不予缝合，手术后均效果满意。也说明了钙化病灶清除后肌腱内遗留的空隙术后一般均可瘢痕愈合。 采用关节镜行冈上肌腱钙化病灶清除手术，有作者先经肩关节腔内根据“草 [9]莓斑”的位置作肩袖钙化灶的穿刺定位，再从肩峰下滑囊清除病灶。本组有六例肩关节腔内未发现“草莓斑”样改变，则经肩峰下间隙作镜下滑囊清理并探查，发现冈上肌腱钙化灶一般就在滑囊面或肌腱膜下，呈特征性的黄白色斑块状，周围伴有炎性充血，易于寻找和辨认，从而可使手术在关节外直接完成，避免了进入肩关节腔可能造成的不必要激惹。单纯的钙化灶病变用探钩和刮匙等简单器械即比较容易清除，但有的沉积物与腱内软组织交织形成不易清理的絮状团块，则需要结合篮钳、刨刀和射频等进行清创。 虽有人认为肩峰成形术对患者的预后并无影响，因此不主张常规行肩峰成形[10]术。也有人认为继发于肌腱体积的增加而导致的肩峰下撞击是钙化性肌腱炎患 [3]者产生临床症状的主要原因，并且手术清理钙化病灶后进行肩峰成形能显著降 [4]低肩袖撕裂的发生率。但我们认为，术前X光片确诊3型肩峰的患者，术中同时行肩峰成型，对肩袖撞击症及肩袖损伤的预防还是有积极作用的。因此，我们对六例术前X光片确诊3型肩峰患者，术中同时行肩峰成型。 4. 结论 肩关节钙化性冈上肌腱炎肩峰下关节镜肩峰下病灶清理术，可使手术在关节外直接完成，避免了进入肩关节腔内手术可能造成的不必要激惹及肩袖破坏。本组结果显示，对于保守治疗无效的有疼痛症状钙化性冈上肌腱炎，经肩峰下间隙的关节外关节镜下清理手术创伤小、钙化病灶清除彻底、疗效确切，是一种可靠和值得应用的治疗方法。 参考文献: 1( Porcellini G, Paladini P, Campi F, et al. 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