硬膜外阻滞下胆系手术并发心跳骤停

硬膜外阻滞下胆系手术并发心跳骤停 临床905年4月第l8卷第4期 ClinicalMisdiagnosis&Mistherapy,April2005,Vo1.18,No.4 硬膜外阻滞下胆系手术并发心跳骤停 尹八一,严冬莲,王轶鸥,杨文玲,毛丽,丛红梅(大连市中医医院,辽宁大连ll6613) 关键词:胆囊切除术;麻醉,硬膜外;心脏停搏;手术并发症 中图分类号:R657.41文献标识码:B 文章编号:1002—3429(2005)04—0293—0l l病例资料 女,69岁.因急性化脓性胆囊炎,胆囊结石,急诊 收入院,行胆囊切除术.人院时血压l20/80mmHg,心 T改变.患者人室后,常规 率l10/min,心电图示ST— 输平衡液500ml,面罩吸氧.正规无菌操作下取胸一. 间隙行硬膜外穿刺术,置管顺利,硬膜外导管回抽无血 液及脑脊液,注入2%利多卡因4ml,观察5分钟,麻 醉平面为胸,无全脊麻征象,又注人2%利多卡因 l0ml,麻醉平稳.监测血压l00/60mmHg,心率 90/rain,脉搏氧分压(SpO,)0.95.当手术探查胆囊 时,心率突然下降,随即测不到血压,心电监护示心跳 骤停.立即给予心脏按压,气管插管,肾上腺素lmg静 血压 脉注射,并停止手术心电监护示心跳恢复, 60/30mmHg,头部加冰袋保护脑组织.当血压 90/60mmHg,心率60/min时,改行全麻,继续手术.2 小时后结束手术,测血压100/60mmHg,心率80/min, SpO0.98.术毕患者自主呼吸恢复,充分吸氧后拔除 气管插管,术后恢复顺利. 2讨论 胆囊和胆总管迷走神经丰富,当受炎症或机械性 刺激,术中游离胆囊床,胆囊颈时,可使迷走神经兴奋 性增强,从而发生胆心反射,病人不但可出现内脏牵拉 痛,心动过缓和血压下降等一系列迷走神经兴奋性增 强表现,而且还可引起心律失常,甚至心跳骤停,尤其 在硬膜外麻醉下更为明显.本例应汲取的教训:?术 前应给予少量抗胆碱药,降低迷走神经兴奋性;?在手 术探查胆囊前辅助应用镇痛镇静药,以减轻内脏牵拉 反射;?如出现明显血压下降,心率过缓时,应暂停手 术,并用麻黄碱或阿托品纠正;?心肺复苏时不可忽略 脑保护,以免引起脑部并发症;?老年患者急诊胆囊手 术宜选全麻,更利于术中管理及患者安全;?术前对患 者全身状况充分了解,术中密切监测血压和心率变化, 以便及时发现病情变化,及时处理;?注意麻醉药用 量,开腹前呼吸已有一定程度的抑制,存在CO,蓄积 者,更易引起胆一心反射,应给予相应处理. (收稿时间:2004—11—27修回时间:20o4-01-20) - 病例- 外耳道腺样囊性癌误诊一例 郭光良,曹燕平 (北京军区总医院,北京100700) 关键词:耳肿瘤;囊腺癌;误诊 中图分类号:R739,6l文献标识码:B 文章编号:10023429(2005)04—0293—0l 【病例】男,40岁.因左侧外耳道反复肿痛伴少量脓性 分泌物及听力下降3年,加重半年人院.曾多次在当地医院就 诊,诊断为急性外耳道炎,外耳道疖肿,给予抗感染,对症治疗, 症状可暂时缓解.近半年来左侧外耳道逐渐狭窄,伴听力减 退,偶有外耳道疼痛,有少量脓血性分泌物.查体:生命体征平 稳,心肺及腹部检查未见异常专科检查:耳廓无红肿,畸形及 牵拉痛,左侧外耳道口向内约5mm处被增生的皮肤软组织充 填,外耳道仅存约lmm裂隙.有少量脓性分泌物,外耳道内段 及其他结构不能窥及.右耳检查未见异常.耳部CT检查示: 左侧外耳道被软组织影充填.接近闭塞.骨性外耳道未见异常. 左侧乳突呈板障型,乳突密度增高.未见明显骨质破坏.右侧 外耳道及乳突未见异常.人院诊断:左侧外耳道炎性狭窄;左 侧慢性乳突炎.在全麻下行左侧外耳道成形术.术中见左侧 外耳道外2/3段软组织呈环状橘皮样增生,肥厚,内l/3段充 满胆脂瘤样上皮组织,清除后见皮肤粗糙,未见明显增生肥厚. 鼓膜略灰暗,未见充血,穿孔.外耳道骨质表面光滑.手术彻底 切除增生,肥厚组织,向外跨越外耳道口正常皮肤达耳甲腔,向 内近鼓环处,去除部分骨性外耳道.取大腿内侧薄层皮片呈筒 状植于外耳道内,行外耳道成形术,外侧与耳甲腔皮缘缝合,外 耳道内用碘仿纱条填塞,固定.病理诊断:(外耳道)腺样囊性 癌.术后1个月植入皮肤愈合良好,外耳道无狭窄,外耳道内 放置适形硅胶管支撑,行局部放射治疗.随访2年,左侧外耳 道无狭窄,皮肤光滑,CT及MRI显示外耳道肿瘤未见复发. 外耳道腺样囊性癌是一种生长缓慢的恶性肿瘤,可间断出 现耳道疼痛,流脓等症状发病初期极易与外耳道炎或外耳道 疖肿相混淆.对于反复发作的外耳道炎或疖肿,尤其是出现外 耳道皮肤明显增生肥厚乃至外耳道狭窄者,不应将诊断思路禁 锢在软组织炎性增生上,应常规行病理检查,排除恶性肿瘤可 能.本病治疗主要采取广泛切除肿瘤,因肿瘤无包膜.易向周 围组织扩散,故手术范围应较鳞癌大.手术切除后,只要伤口 愈合良好,应尽早配合局部放射治疗,可降低局部复发率和延 长生存期.本例经综合治疗效果满意. (收稿时间:2005-01—17) . 293.