病史采集例题

病史采集例 心悸 简要病史 女性，33 岁。反复心悸、气促3 年，加重3 天就诊。有“心脏瓣膜病”病史6 年。 问诊内容 现病史: 1(根据主诉及相关鉴别询问 (1)病因与诱因:有无剧烈运动、精神紧张、感染及受凉。 (2)心悸发作的特点:发作时情况、持续时间，加重及缓解因素。 (3)气促(呼吸困难)的特点:气促发生的缓急、持续时间、发作情况(呼气相还是吸 气相、有无哮鸣音、有无夜间呼吸困难发作)、缓解及加重因素。 (4)伴随症状:有无头晕、晕厥、胸痛，有无咳嗽、咳痰、发热、咯血、声嘶，有无双 下肢水肿，有无易饥、消瘦、多汗等。 (5)饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 2(诊疗经过 (1)是否曾到医院就诊，做过何种检查:胸部X 线片、心电图、超声心动图等。 (2)治疗情况:用药、效果。 相关病史: 1(有无药物过敏史。 2(与该病有关的其他病史:有无冠心病、甲状腺功能亢进症、贫血病史，有无结核病、支气管哮喘史。有无烟酒嗜好。 参考诊断 心脏瓣膜病、心律失常 水肿 简要病史 女性，22 岁。主诉:晨起发现颜面水肿5 天。 问诊内容 现病史: 1(根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因:发病前有无感染(皮肤、呼吸道或消化道感染)，感染与发病的时间关系。 (2)颜面水肿程度，是否有下肢或全身其他部位的可凹性水肿。 (3)尿液性状(颜色、有无血尿、有无无泡沫)及尿量有无改变。 (4)伴随症状:有无乏力、头晕、头痛、有无心悸、呼吸困难，发热、腰痛。 (5)发病以来饮食、睡眠、大便、体重变化情况。 2(诊疗经过 (1)是否曾到其他医院就诊，做过何种检查。 (2)治疗情况:用药、效果。 相关病史: 1(有无药物过敏史。 2(与该病有关的其他病史:有无心、肝、肾、甲状腺疾病史，有无过敏性疾病史。 3(月经史。 参考诊断 急性肾小球肾炎 恶心呕吐 简要病史 男性，25 岁。主诉:上腹隐痛、呕吐1 天。 问诊内容 现病史: 1(根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因:有无饮食不当、饮酒、服用NSAID 或其他药物、精神因素、咽部 刺激等。 (2)呕吐发生的时间、频率，是否呈喷射性，呕吐物性状、气味、颜色及呕吐物 的量如何，加重与缓解因素等。 (3)腹痛的情况:腹痛与呕吐的关系，腹痛的性质及程度，有无节律，有无放射， 与进 食的关系，缓解因素等。 (4)伴随症状:有无腹泻、停止排便及排气、发热、头痛等。 (5)饮食、小便情况。 2(诊疗经过 (1)是否曾到医院就诊，做过何种检查:血、尿、粪常规，血电解质、腹部B 超 等。 (2)治疗情况:用药、效果。 相关病史: 1(有无药物过敏史。 2(与该病有关的其他病史:有无类似发作，有无消化性溃疡、肝胆疾病史等。有 无手术、 外伤史。 参考诊断 急性胃炎 呕血与便血 简要病史 男性，50 岁。呕血1 次急诊入院。“慢性乙肝”病史23 年。 问诊内容 现病史: 1(根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因:有无进食粗糙食物、暴饮暴食、饮酒等。 (2)呕血的性状、量。 (3)有无黑粪，大便次数、性状及量。 (4)伴随症状:有无发热、头晕、乏力、心悸、出汗、尿量减少、反酸、胸骨后 烧灼感、腹痛、腹胀，有无皮肤黏膜出血等。 (5)近期饮食、睡眠及体重变化情况。 2(诊疗经过 (1)是否曾到医院就诊，做过何种检查:血常规、肝功能、胃镜、腹部B 超、CT 等。 (2)治疗情况:用药、效果。 相关病史: 1(有无药物过敏史。 2(与该病有关的其他病史:有无胃肠疾病、全身出血性疾病史。有无使用抗凝药 物及传染病接触史。 参考诊断 肝硬化、食管静脉曲张、上消化道大出血