“三查七对”制度在护理记录中的应用

“三查七对”在护理记录中的应用 “三查七对”制度在护理记录中的应用 CHINESEGENERAINURSINGJuly,2009Vo1.7No.7B "一杏七对''制度在护理记录中的应用 邹文琼,廖咏梅,高德华,曹英 摘要:[目的!将护理记录缺陷消灭于萌芽状态,使护理记录更加规范,真正达到客观,真实,准确,及时,完整.[方法]将药疗中的"三 查七对"制度引申到护理记录中去,形成护理记录中的"三查七对"制度,并于2008年1月起开始实施,将所查的护理记录缺陷进行 归类分项统计.[结果]"三查七对"制度实施后护理记录缺陷明显减少,经比较差异具有统计学意义(P<0.05).[结论]护理记录 中应用"三查七对"制度是保证护理记录和医疗护理质量安全行之有效的制度. 关键词:三查七对;护理记录;护理质量;应用 中图分类号:R197.323文献标识码:Cdoi:10.~969/j.issn.1674 临床护理记录对疾病的诊断,治疗,护理科研,经验总结,临 床教学,分析医疗事故等起到直接的影响作用],特别是最高人 民法院关于"举证责任倒置"及《医疗事故处理条例》颁布后,作 为可复印的客观性病历资料的护理记录就显着尤为重要.护理 管理者在这方面下了很大的工夫,护士对护理记录法律重要性 的认知也逐渐提高,护理记录缺陷仍存在不少问题,为了使护理 记录缺陷降低到最低限度,外科于2008年1月始将药疗原则中 的"三查七对"制度,贯通到护理记录中去,使护理记录质量明 显提高. 1资料及方法 1.1一般资料本研究采用回顾性研究的方法.首先把实施 后(2008年)全年出院未归档病历515份所查出的护理记录缺 陷与实施前(2007年)全年520份所查出的护理记录缺陷进行 对比,再随机抽取2008年及2007年全年归档病历各200份进 行对照比较,其中危重病人护理记录及一般病人护理记录各 1OO份. 1.2方法 1.2.1归类分项统计按卫生部制定的《病历写基本规范 (试行)》第3条要求"病历书写应当客观,真实,准确,及时,完 整"进行归类分项统计.检查的均以护理部统一的规范书 写标准和要求. 1.2.2实施护理记录质控三查要求分层负责,层层把 一 4748.2009.20.053文章编号:1674—4748(2009)7B一1846—02 关.成立科室护理文书质控小组,护士长总负责;入院及住院过 程的护理文书质控由责任护士,护理文书质控小组成员负责;转 科病历由终末执行者及质控人员查对,如遇急转科,先转病人, 保证病人的抢救不延误,后查对病历,必要时由质控小组人员到 所转科室再进行查对;出院未归档病历由护理文书质控成员. 最初护士长及质控人员先讨论,继而组织全科护士学习"三查七 对"制度内容及实施方法,然后发给每人1本随身带小本子,以 便在巡视病房及询问病人等搜集资料时随时记录,另在抢救车 上备小本子或纸张,笔,以便抢救时随时记录病人病情,用药,时 问等情况,以克服回顾性记录时的遗漏.?建立科室护理记录 查对登记本(见1).?查对登记要求:上午由护士长,质控小 组长及责任护士对前1d的新记录进行总查对;其他班次下一 班由责任查对上一班记录;转科病人在病人转之前无法完成终 末查对的应登记,然后由质控人员到所转向科室进行再查对;每 天护士上班时都要求翻阅护理记录查对登记本,以便及时发现 自身存在的问题,借鉴别人的缺点改正自己,发现有问题的及时 重写,以保证病历在运行中的质量;每月由小组长对本月存在的 ,制订整改措施.?采取以人为本的管理方 问题进行汇总,讨论 法,对于班班查对发现的问题及时纠正,不与奖惩挂钩,这样才 能避免互相包庇,但如果被护士长或终末质控组查到的与奖惩 挂钩. 表1科室护理记录查对登记本 班次新记录病人的床号,转科病人床号及转向科室查对情况(床号,姓名,缺陷,责任 者)本班护士 签名 下士备注 七午 中午 下午 前夜 后夜 1.2.3护理记录的"三查"要求记录前查:要求护士先全面详 细评估病情,查阅门诊及住院病历实施的措施及其他情况(病人 逃跑,坠床,外出检查,请假等),必要时把搜集的资料与主管医 生沟通,查阅相关书籍,然后归纳,理顺思路,分清主要和次要. 记录时查:记录时根据记录前搜集的资料,再进行"七对":床号, 姓名,体温单,医嘱单,医生的病程记录,化验单及检查单,上一 班的护理记录,必要时与之前的护理记录对照,以保持一致,及 时发现问题,及时解决,保证记录的准确性,必要时先拟稿再写. 记录后查:记录完要求护士重新叫忆,查对一遍,确保无误后再 合上病历本,以防止记录时的再次遗漏及笔误,久而久之养成细 心查对的习惯.与科主任协调,鼓励医生记录时也应用"三查七 对",发现不一致的,有疑问的,错误的护理记录及时找护士沟 通,或也登记在护理记录查对登记本备注栏上,发挥群体力量, 共同提高病历的整体质量. 2结果(见表2) 全科护理2009年7月第7卷第7期中旬版(总第149期)?1847? 注:实施前与实施后比较,P%0.05. 3讨论 3.1"三查七对"是避免工作误差的重要措施长期以来,临床 护士习惯在药疗操作中使用这一常规,而在临应护理记录方面 常常是忙完治疗护理后就翻起护理记录单写.虽然护理部及科 室都已有完善的护理文书规范及护理记录模板,但护理记录仍 存在很多问题,而且常常出现一班错,班班错的现象.导致终末 检查时为了病历的完整性,只好凭主观需要调改,重抄,导致原 始资料失真,使护士在记录方面变得很被动.因此,如何把护理 记录缺陷消灭于萌芽状态,消除不安全因素,是一个不可忽视的 问题.为此,把药疗操作中的"三查七对"制度引申到护理记录 中去,形成了护理记录工作中"查七对"制度. 3.2护士从被动变为主动,减少了护理工作量1份护理病历 需要多个护士共同完成,有时1张护理记录会有多个护士记录, 病历规范要求病历应客观,真实,不得刮,涂,所以如果没认真查 对,有1个护士写错了,整张护理护录人人都得重抄,弄得护士 很被动.在护理记录"三查七对"制度实施过程中,发现虽然查 对途径增加了一点工作量,但由于记录前,中,后都能执行查对, 使护理记录一步到位,班班查对等,使运转环节中的护理记录每 天都能及时完成,终末护理文书质控者查对病历时很少能挑出 毛病,再次查对的偏差也减少了,重新修改,转抄的现象也较少 见,护理_丁作量也减少了,护士从被动变为主动,而且归档病历 质量也明显提高. 3.3"三查七对"使护理记录更加规范,真正达到客观,真实,准 确,及时,完整.护理记录"j查七对"制度的应用抓住了问题的 源头,应经观察,检测,分析后才做记录,对病情变化,护理措施, 特殊检查治疗,用药,手术前后,分娩,护理级别改变,饮食改变, 转科,出院,针对性的健康指导等情况能随时发现问题,随时记 录,并进行"七对".若没有时间马上记录时(抢救或出去询问较 多病人,以及巡视病房中发现的问题等),就暂记在小本子上,后 再核对记录,从而克服回忆性记录的缺陷和偏差,避免随心所欲 记录,避免笔误,疏忽大意造成的记录缺陷,如缺空,缺页,张冠 李戴,错别字,顺序混乱,时间不一致,写错行等,有利于护理记 录的有效衔接,有利于减少医护记录不一致现象等,使护理记录 更加规范,真正达到客观,真实,准确,及时,完整. 3.4"_二查七对"的运用减少了护理差错的发生,维护了护患双 方的利益"三查七对"的运用,改变了以往记录随便的现象,改 变了以往大部分依赖终末护理文书质控习惯,进行自己查对,班 班查对,质控查对,从而环环相扣,层层把关,及时发现问题,及 时纠正,将不安全因素消灭于萌芽中,减少了护理差错的发生, 保证了护理病历的完整性,避免了法庭上举证不利的尴尬局面, 维护了护患双方的利益. 3.5"三查七对"的运用可及时发现医生记录中的差错,促进病 历的规范性在护理记录中执行"三查七对"时,常常会发现医 生记录中的差错,如病情描述错误,性别年龄错误,医嘱错误,眉 栏缺空,化验检查单张冠李戴等."三查七对"的运用既纠正了 医生的错误,又促进医护记录的统一,促进病历的规范性. 3.6"三查七对"的运用及时发现了易忽略的病情,为诊疗失误 的纠正提供依据记录前要仔细询问病情,体格检查等,常常会 发现一些医生忽略的问题.例如1例病人人院诊断为麻痹性肠 梗阻,当护士去做记录前评估时,病人诉在基层卫生院已灌肠了 5次,每次排出稀黄样大便2Og,5Og,无排出水分,腹胀无缓解 且渐加剧,腹部膨隆明显,分析为5次灌肠进去的水分很少排 出,故腹部膨隆渐加剧,腹部更明显,后医生按常规又开出肥皂 水灌肠,护士马上建议医生不要灌肠,应予肛管排气.医生采纳 了护士的意见,改为肛管排气,结果引出大量的粪便和水分,病 人腹部膨隆很快消退了,腹胀减轻了.1例病人6O岁,能自己 行走,生活自理,人院诊断为左下肢麻木待查,压疮.护士去做 记录前评估时,发现该病人压疮部位在臀裂左侧,局部已破溃, 化脓,周围有散在的皮肤起水疱,水疱边缘潮红,臀裂右侧皮肤 正常.追问病史,病人未曾受过持久的压力及大小便刺激,且如 为大小便刺激所致,臀裂左右侧都应潮红,糜烂等,于是可排除 压疮,怀疑为疱疹所致,即建议医生请皮肤科会诊,会诊结果为 带状疱疹,医生马上纠正诊断及治疗方案. 3.7"三查七对"的运用可构建和谐的医护,护患关系"三查 七对"的实施有利于医生的诊疗及记录的准确性,医生也配合 "三查七对",医护双方发现问题互相沟通,促进了医护间的相互 信赖.由于执行护士必须主动巡视病房,与病人及家属沟通,才 能够了解病情,病人对护士更加信任了,护患关系也更加和谐. 3.8完善护理记录查对制度为护理科研打下了基础临床护 理科研和临床护理技术经验总结,开始整理观察,观察记录为科 研和总结积累了丰富的第一手资料,为客观,准确,真实,及时, 完整的护理记录打下了基础. 4小结 "三查七对"制度是保证病人医疗护理安全行之有效的方法 和途径,护理记录是临床观察的具体体现,记录质量的好坏直接 影响医疗护理质量和护理记录的法律效力性,要写好每份护理 记录,护士除丰富的知识及临床经验外,还必须认真做好"三查 七对"制度,避免误差,使护理记录客观,真实,准确,及时,完整, 提供正确的诊疗依据. 参考文献: [1]邹立志,谭寿莱,刘镜屏.临床护理观察学[M].广州:华南出版社, l997:233—282. [2]陈维英.基础护理学[M].南京:江苏科学技术出版社,1999:129一 l3O. 作者简介邹文琼(1969),女,四川省普格人,主管护师,大专,从事护 理管理研究,工作单位:615300,四川省普格县人民医院;廖咏梅,高德 华,曹英工作单位:6l5300四川省普格县人民医院. (收稿日期:2009—03—24) (本文编辑卫竹翠)