胰肾联合移植术质量控制标准

　胰肾联合移植术质量控制标准 胰肾联合移植术质量控制标准 胰肾联合移植是治疗1型糖尿病并发终末期肾功能衰竭患者延长生命、提高生活质量的有效治疗手段。实施临床胰肾联合移植手术的技术难度大～设备要求高～费用昂贵。为保护病人权益～规范胰肾联合移植手术的临床使用～保障群众健康～制定本项目技术质量控制标准。 [机构设臵需求] 1、三级医院或具备三级医院技术水平的专科医院, 2、具备开展胰腺移植、肾移植和胰肾联合移植诊疗项目的设备条件、技术人员和工作基础, 3、法律或主管部门要求的其他条件。 [设施要求] 1、有独立病区～专用病床20张以上～病房和病床设臵符合要求专供移植病人使用的层流病房,500个/立方米细菌含量以下,,病房分普通区、隔离区和缓冲区～配备中心吸氧、中心吸引和闭路电视监视系统和空气净化消毒设备等～ 2、具备国家技术标准的重症监护病房,ICU,～病床5张以上～设备齐全～如空气净化设备、多功能监测仪、呼吸机、床边B超等设备～并配备生物转流泵、血液回收器、血液、生化监测仪器等, 3、手术室40平方米以上～布局合理～符合层流洁净无菌要求, 4、临床移植实验室:开展生化、血液、免疫、病原体和病理检查,开展快速组织配型(HLA)、淋巴毒性试验(CDC)、群体反应抗体(PRA)测定、排斥反应的诊断和监测、多种免疫抑制剂(CSA、FK506)浓度测定等。 5、血液透析室:血液透析机10台以上～具备完成急诊透析、常规透析、床边透析、血浆臵换、单纯超滤等技术能力。 6、动物实验室:开展动物胰肾联合移植的实验室及其必备设备。 1 [设备要求] 1、 诊断监测设备要求: ,1,必备设备:计算机辅助X线断层扫描,CT,～快速冰冻切片设备～体外静脉转流泵～彩色多普勒超声诊断设备～重症监护系统,移动式X射线成像系统,胃肠纤维内窥镜,肺功能测定仪 ,2,应有设备:数字化减影血管造影,DSA,～酶谱检测仪～激素检测仪～细胞免疫功能检测仪。 2、 手术设备要求: 必备设备:肝肾移植手术专用器械、心电监护除颤仪等移植必备手术设备～有冷光源等良好的照明设备、外循环机、血液透析滤过仪。 [技术人员要求] 所有技术人员必须是取得执业资格～经卫生行政部门注册的在编或正式聘用人员。 1、 诊断人员要求: ,1,1名以上移植实验室医生～具有中级以上技术职称, ,2,3名以上肝胆胰和泌尿系统影像学诊断医生～其中高级技术职称1名以上, ,3,2名以上肾脏、胰腺病理诊断医生～其中高级技术职称1名以上。 2、 手术人员要求: ,1,手术医生:从事普外胰腺专业或肾脏移植专业工作5年以上,手术主刀医生为高级技术职称～主刀医生必须能够完成15例以上肾脏移植手术和5例以上胰十二指肠切除术～并在国内外大的器官移植中心进修学习多器官联合移植半年以上, ,2,手术护士:5名以上技术熟练、具有肝胆胰外科和泌尿外科知识的手术护士～其中护理师以上技术职称3名以上, 2 ,3,麻醉人员:3名以上熟悉肝胆胰外科、泌尿外科和器官移植麻醉医生组成的手术麻醉组～其中高级技术职称1名以上。 3、监护室人员:5名以上熟悉重症监护专业、器官移植围手术期和血液净化技术的重症监护组～并在内分泌和泌尿外科轮科3月以上～其中高级技术职称2名以上。 4、其他人员:血库工作人员～具有中级以上技术职称1名以上。 [综合技术要求] 1、手术实施单位有较强的肝胆胰外科和肝肾移植的工作基础～成功完成肝胆胰肿瘤、左右半肝切除术和胰十二指肠切除术等, 2、每年必须成功完成50例以上肾脏移植手术治疗～20例以上肝脏移植手术、5例以上胰肾联合移植手术治疗～1年存活率达90%以上。病历书写、记录符合要求。 [] 1、一般管理制度:医院管理要求建立的有关管理制度完善～如病案管理、质量控制、院内感染控制、仪器设备管理制度等, 2、专项管理制度: ,1, 多器官移植专科相关人员分工与, ,2, 多器官移植诊治技术规范、操作规程, ,3, 多器官移植管理机构及相应管理制度。 3、成立医学伦理机构～并有相应工作制度 [手术适应证] 1、 1型糖尿病并发终末期肾功能衰竭(GFR<30ml/min)患者。 2、 终末期肾功能衰竭(GFR<30ml/min)患者合并有糖尿病的患者。 3、在肾出现损害但尚未达到终末期或部分达到胰岛素依赖期的2型糖尿病合并有终末期肾病的患者,也可以考虑行胰肾联合移植。 3 [手术禁忌证] 1、 患有不可根治的肿瘤和精神病患者是胰肾联合移植的禁忌证。 2、因糖尿病引起的严重并发症如进行性周围肢端坏死、严重冠心病伴有心绞痛或难治性心功能不全、难治性周围神经病变导致卧床不起以及严重植物神经损害出现胃麻痹或膀胱麻痹都属禁忌。 [供体选择] 1、 年龄在45岁以下、胰肾功能正常的脑死亡者 2、 无急性传染病及性病史～HIV阴性 3、 无多次腹部手术史 [供胰、肾的切取与保存] 1、采用腹部大十字切口～多器官原位灌洗及整块切取的 2、UW溶液灌洗～切取肝、全胰、十二指肠、脾、双侧肾上腺、肾及输尿管等。主动脉范围上至主动脉裂孔～下至髂血管分叉约5-6cm处。 3、1-4?保存不超过30小时。 [供胰、肾的修整] 1、胰、肾均应灌注良好充分。 2、双肾由肾移植组修整～供肾肾血管及输尿管无损伤～供肾包膜完整无挤压损伤。 3、胰腺周边结扎～动静脉分支仔细结扎～结扎胆总管。避免广泛触摸和挤压。 [胰肾联合移植术式] 1、多采用同期胰肾联合移植,SPK, 2、胰腺外分泌引流术式:胰腺外分泌引流方式包括膀胱引流(,,)和肠道引流(,,)。,,术式可引起吻合口漏、代谢性酸中毒、复发性尿路感染、返流性胰腺炎和血尿等泌尿系并发症和代谢并发症。1995年以来,随着 4 免疫抑制剂的发展和排斥反应的有效控制,更符合生理的,,术式为越来越多的移植中心所接受。 3、胰腺静脉回流术式:胰腺移植物静脉回流方式既往多采用体循环回流方式(,,),这往往导致高胰岛素血症和脂质代谢紊乱。近十年采用脾静脉或肠系膜上静脉回流实现了胰腺移植物的门静脉引流(,,)。 [胰肾联合移植的术后处理] 1、术后早期的一般监测:呼吸机械通气维持直至撤离呼吸机后呼吸稳定,维持循环系统的稳定,实验室胰肾功能的监测。 2、抗排斥治疗:赛尼哌+环孢素A,FK506,+强的松+硫唑嘌呤,骁悉,～早期维持环孢素A浓度200-300ng/ml～FK506浓度5-15 ng/ml。白细胞若 3降低至4000/mm～硫唑嘌呤,骁悉,酌情减量直至停用。急性排斥时加用甲泼尼龙、OKT3或ATG冲击治疗。 3、抗生素使用:术前和术后5天可性使用第二代或第三代头孢菌素～之后可根据细菌培养和药物敏感试验选用抗生素。 4、移植胰腺功能的评估: ,1, 腺外分泌功能,仅膀胱引流时,:尿淀粉酶10000-100000U/L, 血淀粉酶早期升高后逐渐下降,尿PH7-9 ,2, 胰腺内分泌功能:血糖早期有波动～3-5天逐渐下降至正常, 血清胰岛素4-16.8U/L,血清C-肽0.6-3.8μg/L;尿胰岛素术 后可增高～1-2天下降。 ,3, 一般认为～术后受者只需术前外援性胰岛素用量的25%以下就 能维持正常血糖和血清C-肽水平～就可认为移植胰功能满意, 若胰岛素用量超过25%～则认为移植失败。 5、肾功能的监测:同肾移植术后肾功能的监测质量控制常规。 6、水、电解质酸碱平衡的维持 5 7、抗凝治疗:可选用肝素钠微量泵静脉推注、低分子右旋糖酐、肠溶阿斯匹林、川芎嗪、前列地尔等～ [胰肾联合移植的随访管理] 1、主治医师以上医生负责定时门诊随访～并有详细完备的随访资料登记。 2、定期进行移植病人术后的健康知识讲座～指导患者的术后治疗。 [附则] 申请新开展的单位～必须符合以上准入标准～经专家评估后拟准入～一周年后复核符合以上标准,方可正式开展。 6