【doc】中位颈内静脉双腔导管置管在血透中的临床体会

【doc】中位颈内静脉双腔导管置管在血透中的临床体会 中位颈内静脉双腔导管置管在血透中的临 床体会 ? 1048?实用新医学2001年第3卷第11期PracticalNewMedicine 糖尿病高渗性昏迷3例治疗的经验与教训 湖北省松滋市人民医院(434200)唐传蓉洪明祥 糖尿病高渗性昏迷,是内科危重症,病死率高达40%, 70%.易误诊漏诊,治疗矛盾多,我科2000年上半年,连续收抬 3倒,从中获得一些经验与教训. 1病倒介绍 饲1,男性,55岁,农民.患者多饮,多食,多尿,体重减轻1 周,昏迷1天人院.据称既往有多饮多尿史,具体病史不详.本次 人院无其它明显诱因.体检:T38?,8/5K~,深昏迷,尿糖(+ +++),血糖41.5mmd/L,BUN48.01mmd/L,&385.14nxrd~. 175mmd/L.诊断:糖尿病并高渗性昏迷,给予生理盐水 加胰岛索,代血浆等迅速扩容,胰岛素使用每小时5,10u,血压 基本正常后,人院12小时复查血糖21.56nmad/L,血钠达 173.6wmaM/L,昏迷仍无好转,使用0.45%低渗盐水1次200ml, 无技.于人院24小时死亡. 倒2,男性,28岁,教师.息者多钦,多尿1周,24小时尿量 2000--30{~ml,因既往无类似病史,未予重视.人院前1天,因咽 部不适,在当地使用5%葡萄糖输液后,多饮多尿加重,伴头昏乏 力以多发性神经根炎收人院.人院后,逐渐出现嗜睡烦躁,很快 进人昏迷.化验:尿糖(++++),血糖35.69~gno[/L,BUN 16.23EmaM/L,Cr219.77Ema~/L,OcP12nm~l/L,血钠 149.7wma~/L.经胰岛索,生理盐水2次低渗盐水等治疗,血糖 逐渐下降至21.1lnm~l/L,血钠上升至171.4mmd/L.病人昏 迷逐渐加重,于人院48小时,因多脏器功能衰竭而死亡. 饲3,女,56岁,农民.患者无明显诱因,出现恶心,呕吐,上 腹部不适,B超发现胆囊结石,以胆石症,胆囊炎收住外科.在外 科以葡萄糖液加抗生素治疗,曾用地塞米橙5mg,于人院6小时 左右昏迷,查血糖升高转人内科.转人时血糖35.14nmad/L, BUN13,43rrmaoVL,血钠160nE~/L.经用生理盐水加胰岛素 治疗,患者血糖降到17.74retool/L,血钠上升至1797wmaM几. 使用0,9%生理盐水加5%葡萄糖各1:1配液,葡萄糖与胰岛素 按2:1比饲静滴,病人逐渐清醒,查血糖149n~ol/L,血钠降至 166retool/L,后生化指标逐渐正常出院. 2讨论 2.1提高对糖尿病高渗性昏迷的警惕性.糖尿高渗性昏迷,多 见于老年患者,约1/2--2/3病人无糖尿病史或仅为轻型糖尿病. 多数由于过去症状不重易忽视,在有并发症时,往往先想到并发 症而限制丁思维.本文收集3例病人有2倒不是以糖尿病多饮 多食多尿症状来就诊的,经过人院后追问病史才发现近1周左右 有多饮多尿情况.对任何一个有意识障碍的病人,即使诊断很明 确,也应该无一例外地询问糖尿病病史,查尿糖血糖,防止漏诊误 诊. 2.2注重纠正医源性高钠血症.在胰岛索的作用下,血糖往往 可以稳步下降,治疗中一般翰人等渗盐水,避免使用葡萄糖.因 渗透压过高,有时还应使用少量低渗盐水.本组3例病人均出现 血糖逐渐降低而血钠逐渐升高的情况,高钠造成脑细胞脱水,出 现一系列神经系统症状,形成脑组织不可逆损害而死亡.本组第 3饲病人,在适当时机采用等渗糖水,盐水各半配制液体,加人适 量胰岛索,糖在胰岛素作用下进人细胞内合成糖元,渗透压缓和 降低,血糖血钠均能下降.低渗盐水,易发生溶血,脑水肿,用量 受到限制,效果不理想.在降低血糖时,采取措施防止血钠升高, 是提高成活率的关键.在胰岛素保护下,使用等渗葡萄糖液加等 渗盐水配制的渡体,血糖仍可继续降低,而血钠由于稀释作用降 低,治疗相对安全.由于例数少,有待于更多的病例积累经验. f收藕2帅1—o)(编辑刍B刚) 中位颈内静脉双腔导管置管在血透中的临床体会 浙江省丽水市医院(323000)邹毓媚叶兰 充足的血流量是进行血渡净化的先决条件,颈内静脉置管 是目前紧急透析最值得提倡的临时性血管通路【.我院自1997 年10月至今采用中位颈内静脉置管对68倒病人进行738例次 的血液净化疗法,取得了较好的透析效果. 1临床资料 本组患者68饲,男42饲,女26例,年龄I4,81岁,平均 48.2岁,其中慢性肾功能不全急诊透析48例,维持性透析内瘘 闭塞2倒,糖尿病肾病6例,药物毒物中毒7例,急性肾功能衰竭 4倒,g-m梗阻1倒. 2材料 采用美国Quimon双腔导管. 3解剖特点 颈内静脉和颈总动脉包在一个颈动脉鞘内,距离很近,沿胸 锁乳突肌撵面下行,在胸锬关节外上方与锁骨下静脉汇合成头 臂静脉,右颈内静脉,头臂静脉,上腔静脉三者几乎成一直线.右 肺尖与胸膜顶较左侧低,不易损伤,更不会穿破胸导管.而左侧 颈内静脉至上腔静脉的走行呈"乙"状形,故首选右颈内静脉.颈 内静脉上部皮下组织较紧密,下部比较疏橙,中位穿刺不易引起 血肿. 4操作方法 病人取去枕仰卧位,右肩胛骨处用枕头垫高8,10cm,头后 仰转向对侧约45度,使颈内静脉达到最大充盈度.选择穿刺点: 胸锬乳突肌内缘与喉结水平线交点上方2era处为穿刺点.常规 消毒,铺巾,局麻后先试穿刺,抽到暗红色血渡少许后拔出针头, 用纱布按压片刻.根据病人的胖瘦程度,穿刺针与体表呈30, 45度,针头对着右乳头方向进针,边进针边抽吸,至暗红色血液 进人注射器,再进针少许,用左手固定好针头,嘱病人摒气,迅速 除去注射器,沿穿刺针插人导丝15~20cm,进导丝时,以自由进 出为佳,不可强行推进,退出穿刺针,措导丝送人扩张器,扩张时 动作轻柔,左右轻轻旋转,扩张至静脉人口有突破感,去除扩张 器,沿导丝送人双腔导管有回血后拔出导丝,抽回血后两端分别 注人肝索5000u抗凝,每6h一次J,立即夹紧导管夹.消毒导管 末端用肝索帽封闭,穿刺处皮肤消毒后贴上刨口贴,用5×4cm 布胶固定,再用一条宽胶布交叉固定,最后贴上透气薄膜,用手术 刀片划一小口和缝线固定.双腔导管末端用无菌纱布包扎备用, 固定于耳旁. 5结果 一 次性穿刺成功率97%,血流量达到200~280m1/nfin.无气 胸血胸,空气栓塞等并发症.1例局部血肿经压迫处理后消退. 5例发生穿刺处皮肤红肿,经加强护理,口服抗生素,局部用金霉 素软膏后好转.2饲透析结束后出现不明原因的发热,T37.8, 39?,排除其他感染,拔除导管,送血液及导管体内部分培养,结 实用新医学2001年第3卷第11期PracticalNewMedicine 果阴性.8倒血流量不佳,凋整导管位置,用注射器抽吸,并将动 静脉两端对换l3_,血流量达到200ml以上者6例,杂2倒可能血 管狭窄或血栓形成(未经造影证实),血流量不稳定.内瘘接近成 熟,双腔导管拔除.置管时问4,300d,(现在1倒置管时间已达 300d以上,没有感染迹象),平均46d. 6体会 6.1颈内静脉置管迅速,安全有效,易于操作,成功率高,血流量 充分,避免多次反复穿刺的痛苦,奉组病例全部在血透室床旁施 行,55倒由笔者手术,比较适合于透析规模不大,经济欠发达的 地区. 6.2中位颈内静脉因位置高,置管过程中不易损伤胸膜,肺,不 易产生气胸,血胸等严重并发症,本组病例无一例发生. 6.3感染率低,导管周围皮肤容易清洗,局部不易堆积污垢,可 较长时间保持干燥,清洁,无菌状态. 6.4置管过程中,严密观察神志,面色,血压,脉搏,呼吸等变化, 主动询问病人,积极听取病人主诉,及早发现异常情况,及时采取 相应措施. 6.5严格的无菌操作,导管出口认真检查,出口和接头部位严格 ? 1049? 消毒,每次透析前后更换敷料=肝素帽用清水清洗后浸泡于2% 戊二醛溶液中备用,是预防感染的重要环节. 6.6导管内浓肝素封管是防止凝血的重要步骤.透析前先抽出 保留管内的肝素和残留血液弃去透析结束后先用生理盐水冲洗 管内的血液,再每6h注人肝素5000u,立即夹紧导管夹,并用肝 素帽封口. 6.7妥善固定导管末端,指导病人尽量避免穿套头衫和紧身衣, 以防脱衣时将导管拉出. 参考文献 1.沈清瑞,叶任高,等血液净化与肾移植北京:人民卫生出版杜, 1999147 2.BrTD0啪C.Soul~lsetBeeterenfiaa吕?da0edwithtLmnelled dscatheters:rfmpa】1o{twotre~maentstrate6,ie8.dnIat2000; vol57:2151. 3.叶朝阳,袁志忠,等.永久性与临时性双腔留置导管在血遘患者的 应用.肾脏病与透析肾移植杂志,200012:6. 【收稿:2呻l—o考一2l】(编辑壬玉青) 脾破裂合并颅脑损伤的诊治体会 宁夏中宁夏人民医院普外科(751200)张盛 在腹部闭合性损伤中,脾破裂是常见脏器损伤之一,合并颅 脑损伤的脾破裂,在诊断和治疗上有其特殊性,应当引起普外科 及脑外科医生的重视. 1一般资料 本组14倒均为男性,年龄16--50岁,平均33岁,受伤原因: 交通事故10倒,高处坠落伤3例,打击伤1例;就诊时问半小时 至1O小时.其中昏迷6倒,休克8倒,证实所有病例合并有不同 程度的颅脑损伤,脑挫裂伤3倒,硬膜外,下血肿9倒,脑疝形成 2例,其中11例行脾切除术,2例行脾修补术,1例在抢救治疗中 因颅脑损伤严重死亡.共死亡3倒,占21.4%. 2讨论 单纯性脾破裂伴失血性休克在诊断和治疗上并不困难.而 合并颅脑损伤时其症状易被掩盖,往往给治疗和诊断带来困难. 主要因为?患者来诊时多神志障碍,主诉不清,查体欠合作.? 患者颅脑损伤十分明显,而忽略了腹部体征详细检查.?对脾破 裂合并颅脑损伤的病理特点认识不足.如何提高早期诊断率,笔 者有以下几点体会. 2.1早期诊断 2.1.1警惕患者体表外伤部位及受伤方式.外伤史是脾破裂早 期确诊的首要资料,尤其以受伤部位及受伤方式为注重要点,脾 破裂的危险外伤部位多见于左上腹及左季肋部,一旦这些部位 受伤不论外伤程度如何,临床表现怎样都应想到脾破裂的可能, 例如奉组中一男性患者,48岁,高处坠落急诊人院,查深昏迷,右 侧瞳孔大于左侧,左侧肢体瘫痪,腹部稍膨隆,诊断硬膜外血肿, 急诊开颅清除血肿200g,术中发现血压下降,腹穿抽出不凝血, 考虑内出血,快速输液.同时,剖腹探查发现脾破裂,腹腔积血 3000ral,术后2小时因休克未纠正而死亡.颅脑损伤后,一般来 说血压正常或升高,合并休克者不常见,原发性脑干,下丘脑损伤 及延髓功能衰竭时,可出现休克,但常伴有脑濒死体征,生命垂 危,临床诊断颅脑损伤时,一旦发现休克,就应想到内出血可能, 若发现左侧腹部外伤则脾破裂可能性较大lI_. 2.1.2在早期诊断中注重腹腔穿刺术的运用腹腔穿刺术的临床 诊断价值一直被外科医生所肯定,其简便易行,准确率高,达 90%以上J.奉组14倒患者,腹穿24次,阴性2次,阳性22次, 即使I,2次腹穿毋性也不能否定,故常规行腹腔穿刺术是早期 诊断行之有效的方法之一,在行腹腔穿刺术时要排除假阳性及 假毋性,而后者的出现往往易产生危患.假阴性可能因素:?肥 胖病人及腹壁脂肪层厚,穿刺针短,难以穿人腹腔.?腹腔粘连 或手术广泛粘连即使严重出血也难于左,右下腹穿出.◎被膜下 出血或延迟性出血.假阳性因素有:?单纯腹壁伤,腹直肌内出 血.?后腹膜血肿较重向腹腔凸人或肠管及系膜损伤瘀血1. 2.2治疗:抢救程序应按多发伤的先抢救生命后治伤的原则进 行.一般情况下手术顺序为?胸?腹?颅脑?四肢. 脾破裂合并颅脑损伤时处理要恰当准确,及时.先处理颅脑 损伤,还是先处理脾破裂,应根据病情的轻重缓急妥善处理.? 脾破裂合并失血性休克不严重而颅脑损伤较显着时,抗休克治 疗时尽量使用胶体,如输垒血,血浆,右旋糖酐,人体白蛋白,即可 以有效扩大血容量,又不致于加重脑水肿,同时,酌情使用脱水 剂,如20%甘露醇125ml,速屎20rag,每6小时交替使用,并积极 开颅探查,后作剖腹探查,根据具体情况进行脾破裂摘除术或修 补术,本组3例采用此法,其中2倒痊愈,1例因脑疝形成,抢救 无效死亡.?脾破裂合并休克严重时,颅脑损伤无论轻重,都应 先抗体克,因为严重休克时,脑与其它器官一样处于低灌状态,休 克同样不利于脑复苏.同时密切观察各项生理指标,当血压趋于 稳定时,再使用高渗脱水剂.积极抗休克也包括立即剖腹进行手 术止血.后行颅脑手术或腹部手术与颅脑手术同时进行. 参考文献 1吴阶平,袭法祖,主编.黄家驷外科学第4版北京:人民卫生出 版社,1986:943~958 2孙传兴照部创伤学第一版陕西科学技术出版社1982:348, 353 3.扬春明损伤性嚏膜后血肿(附54倒分析).实用外科杂志.1985; 5:585 【收稿:2呻l—o&一24】(编辑张天广)