产科病例分析

产科病例 病 例 1 +2 患者，女，35岁，农民，因“停经33周，反复阴道流血1月，增多2小时。”今日零晨5时车送入院。自诉平常月经规律，LMP2003-3-29，停经40天自测尿HCG(+)，早孕反应轻微，孕早期否认感冒发热及其它病毒接触史，从未建卡产检，腹部渐膨隆，并于孕5月自觉胎动。近一个月无诱因反复出现阴道鲜红色流血约5-10ML，无腹痛，腹胀，无阴道流液，无头昏，眼花等不适。在当地卫生院拟先兆早产予保胎治疗，(具体不详)症状缓解。入院前2小时半夜发现阴道流血, 估计出血量约200ml ，无腹痛及阴道流液，无其余不适。急诊车送入院。月经规律，14岁初潮，经期5-6天，周期30-35天。适龄结婚，夫妻感情和睦，GP药流1次，人流3次。61 1999年足月分娩一女婴，现健在。产后无特殊。最后一次人流是2002年。 既往体健，否认特殊疾病。无手术及外伤史，否认药物过敏史。个人史无特殊，无家族遗传病 0 体格检查::T36.8C，P105次/分，R20次/分，BP96/60mmHg。发育正常，营养中等，神清，贫血貌。皮肤温暖，未见皮下出血点，浅淋巴结未及肿大，心肺未见异常。腹膨隆如孕月，软，无压痛，反跳痛。肠鸣音正常。 产科检查::宫高30CM，腹围92CM，胎位臀位，未入盆，胎心155次/分。无宫缩，未作肛查，胎膜未破。辅助检查:血常规912HGB92g/L,WBC11.3x10/L,RBC3.4x10/L 分析思考: 1.初步诊断及诊断依据. 2.还需哪些辅助检查。 3.治疗原则。 4.鉴别诊断。 初步诊断: 1、前置胎盘 +2 2、孕产 孕33周臀位 61 3、贫血 诊断依据: 1)已婚育龄女性， 35岁，月经规律，GP，1999年足月分娩一女婴，药流1次，人流3次; 61+22)停经33周，反复阴道流血1月，增多2小时入院，入院前2小时发现阴道流血量约200ml ，无腹痛及阴道流液。 3)近一月无诱因反复阴道鲜红色流血5,10ml，无腹痛，腹胀。在当地拟先兆早产予保胎治疗，症状缓解; 4)贫血貌，腹膨隆如孕月，软，无压痛，产科检查:宫高30cm，腹围92cm，胎位臀位，未入盆，胎心155次/分。无宫缩; 5)辅助检查: HGB92g/L 还需哪些辅助检查: 1、B超:确定胎盘前置程度及胎儿发育 情况， 2、NST:了解有无胎儿宫内缺氧 3、必要时可做羊水震荡试验及查羊水L/S比值:了解胎肺成熟度 治疗原则: 抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染 目前该患者可采用期待疗法:用硫酸镁等抑制宫缩，地塞米松促进胎儿肺成熟，补充铁剂或适当输血，监护胎儿宫内情况，根据阴道流血量及胎儿情况必要时可剖宫产终止妊娠 。 期待疗法: 适用于妊娠小于34周、胎儿体重小于2000克、胎儿存活、阴道流血量不多，一般情况良好的孕妇 鉴别诊断: 轻型胎盘早剥、脐带帆状附着、 前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂及宫颈病变(根据病史及B超检查不难鉴别)。 病 例 2 患者，女，31岁，GP。孕7个月时双下肢水肿，逐渐向上蔓延，孕8个月出现头晕，眼20 花，视物模糊，未予诊治。八个半月时突然抽搐，每次持续约1分钟，面色青紫，反复发作3次。抽搐后神志清楚，但有剧烈头痛伴腹痛，去当地医院就诊，因宫口开大5cm，静滴催产素5U加10%葡萄糖注射液500ml。产时抽搐2次，自然分娩一约7个月大小女死婴。产后检查胎盘，发现母体面有约1/3大小陈旧凝血块及压迹，产后出血不多，未测血压，24小时后出院。回家后产妇仍觉头痛，水肿明显加重，腹胀，恶心，呕吐，厌食，视物更模糊不清，每日尿量200ml左右，急来就诊。 体格检查:BP:21.3/13.3(160/100mmHg)，P:100次/分，R:16次/分，T:36.4?。患者呈嗜睡状态，全身皮肤水肿，无出血点及瘀斑，球结膜明显水肿，心肺检查未见异常，腹膨隆，宫底脐下3cm，硬，无压痛，腹部叩诊移动性浊音(+)。双下肢水肿(+) 9 辅助检查:(入院当时)尿常规尿蛋白 (++++);血常规HB91.5g/L，WBC9.2×10/L。血门冬氨酸转氨酶(AST),40U。血尿素氮(BUN)9.6mmol/L。心电图正常。 抬入病房后患者抽搐一次，立即给冬眠1号1/2量肌注，20%甘露醇250ml静滴，25%硫酸镁10ml加25%葡萄糖20ml静推。因尿量不足10ml/h，给速尿40mg加25%葡萄糖40ml静推，仍无尿。入院第二天频繁抽搐，双目失明，急查CT，检查途中突然呼吸心跳停止，经抢救无效，死亡。 分析思考: (1)提出诊断及诊断依据, (2)还应做哪些辅助检查，预计结果如何, (3)哪些是患者合并的并发症，什么原因所致, (4)直接死亡原因是什么, 入院诊断: 1)子癎 2)孕2产1孕32周死产(死胎) 3)胎盘早剥 4)胎儿生长受限 5)急性肾衰 6)脑水肿 诊断依据: 1)育龄已婚女性，31岁，GP。 20 2)孕7个月时双下肢水肿，逐渐向上蔓延，孕32周出现头晕，眼花，视物模糊，八个半月时起反复发作抽搐数次，剧烈头痛; 3)八个半月自然分娩一约7个月大小女死婴，产时抽搐2次，产后检查胎盘，发现母体面有约1/3大小陈旧凝血块及压迹， 4)产后24小时回家后仍觉头痛，水肿明显加重，腹胀，恶心，呕吐，厌食，视物更模糊不清，每日尿量200ml左右。 5)BP21.3/13.3(160/100mmHg)，P100次/分，R16次/分，嗜睡，全身皮肤水肿，球结膜明显水肿，腹膨隆，腹部叩诊移动性浊音(+)，双下肢水肿(+); 96)辅助检查:尿常规尿蛋白(++++);血常规HB91.5g/L，WBC9.2×10/L，血门冬氨酸转氨酶(AST),40U。血尿素氮(BUN)9.6mmol/L。 还应做哪些辅助检查，预计结果如何, 1)眼底检查:视网膜小动脉痉挛，A:V 2:3?1:2，视网膜水肿、渗出、出血 2)脑部CT:脑水肿及脑部斑点状出血 3)血肌酐:升高 ,合并的并发症: ,1)胎盘早剥 ,2)胎儿生长受限 ,3)急性肾衰 ,4)脑水肿脑出血 ,5)死产(死胎) ,主要是由于妊娠期高血压疾病的病理生理变化——全身小血管痉挛所致 估计直接死亡原因是: 严重脑水肿致脑疝形成或脑出血 复习: 如何监测是否硫酸镁中毒, 病 例 3 患者唐XX，33岁，今日就诊自诉末次月经月经为2006年3月5日，平素月经周期30天，规律，1小时前自觉突发左下腹撕裂样痛，腹痛逐渐加重，并出现心悸、气促、畏冷、有排便感， 查BP80/40mmHg ,P 120次/分，满腹压痛，反跳痛，移动性浊音阳性。妇科检查:宫颈举痛，子宫稍大，软，有漂浮感，后穹窿有触痛，双附件均有压痛，以左侧明显，未扪及包块。 问: 1、初步诊断 , 2、最简便最能帮助迅速确诊的检查方法, 3、治疗原则, 初步诊断: (1)宫外孕破裂 (2)失血性休克 最简便最能帮助迅速确诊的检查方法是: 阴道后穹窿穿刺。 治疗原则: 纠正休克同时手术 病 例 4 患者王XX，自诉末次月经为2月10日，停经40天出现恶心、呕吐，1周来阴道少量流血伴低热，3天前阴道中排出一肉样组织，今晨突然大量阴道流血，晕倒一次，由家人急送门诊，查体:T 37.6ºc ，Bp 75/50mmHg, 脉搏120次/分,神志尚清，面色苍白，四肢凉，子宫40天妊娠大小，有压痛，宫口可置一指，宫腔内可扪及组织，阴道分泌物有臭味 9 辅助检查:HGB 70g/L,WBC 18X10/L, N 0.85。 问: 1、初步诊断, 2、诊断依据, 3、治疗原则, 初步诊断: 不全流产合并感染 诊断依据: (1)停经60天，阴道少量流血伴低热1周，3天前阴道排出肉样组织，今晨突然大量阴道流血 (2)查:Bp75/50mmHg, P120次/分，T 37.6ºc, 面色苍白，四肢凉，有压痛，子宫孕40天大小,宫口容一指，宫腔内可扪及组织，阴道分泌物有臭味。 93)Hb 70g/L,WBC 18X10/L,中性0.85。 治疗原则: 静滴抗生素，抗休克的同时，夹出宫腔内组织。 *