第四十九章骨与关节化脓性感染

第五节 化脓性骨髓炎 * 化脓性骨髓炎： 化脓性细菌侵入骨膜、骨质、骨髓引起。 致病菌:多是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌等。 感染途径:血源性（最常见、最严重），创伤性，蔓延性。 分为急性和慢性。 好发于儿童长管状骨的干骺端。 急性血源性骨髓炎 是由身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血流传播引起骨膜、骨质、骨髓的急性炎症。 最常见于儿童期，约８０％发生于２～１０岁之间 男多于女 胫骨和股骨发病率最高，约占６０％ * 急性血源性骨髓炎 病因 ： 金黄色葡萄球菌最多(80～90%)，其次为链球菌和大肠杆菌。 途径: 血源性　感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。 外伤性　开放性骨折，伤口污染。 骨骼附近软组织感染扩散 如脓性指头炎引起指骨骨髓炎。 * 病理 儿童及青少年。 起始于长骨的干骺端。以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延(图)。 急性以骨质吸收、破坏为主。 慢性以死骨、新生骨形成为主。 1.干骺端化脓病灶向骨髓腔发展 2.穿破骨皮质,侵入骨膜下 3.骨膜下与骨髓腔经骨小管相通 4.至关节腔 5.穿破骨膜至关节周围 6.穿破骨膜至软组织 临床现及诊断 全身感染中毒症状 局部症状:早期剧痛不敢活动。患部肿胀及压痛。脓肿穿破骨质至皮下有波动，穿破皮肤形成窦道，经久不愈。在外伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等。 X线:发病2周干骺端虫蛀样骨质破坏，3周后死骨形成。 血培养阳性。WBC及中性↑。 穿刺抽脓细菌培养及药敏试验。 * 治疗 全身支持:充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂。 抗生素:及时、足量、广谱抗菌素，据培养和药敏调整。继续用药至体温正常、症状消退后3周左右。 局部治疗:牵引固定制动，抬高患肢，防止畸形，减少疼痛和避免骨折。 手术治疗:形成脓肿，切开引流，钻洞开窗，闭式滴注冲洗引流3周至细菌培养3次阴性。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48-72小时手术。 * 慢性骨髓炎chronic osteomyelitis 慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续。 形成原因: 急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。 有死骨或弹片等异物和死腔的存在。 局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。 病理 死骨、死腔、窦道、硬化反应骨、骨壳、骨骼变形、皮肤恶变 * 临床表现及诊断 经久不愈合溃疡或窦道 皮肤菲薄色泽暗 肢体增粗及变形 局部反复红肿热痛 病理骨折 肢体短缩或成角畸形 关节挛缩或僵硬。 X线:死骨、新骨，有空腔。 * 治 疗 治疗原则是彻底除去死骨，消灭死腔。 非手术:抗生素＋全身支持。 以手术为主。 死骨、窦道及空洞、异物等应手术根治。 手术禁忌证:急性发作、大块死骨形成而包裹未充分生成者，清取大块死骨会造成骨不连或缺损。 * 手术 手术原则是彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当引流。 手术渗血多，要求用止血带，作好输血准备。 病灶清除术:骨壳开洞，切除窦道，摘除死骨，清除坏死组织，骨腔大时填塞死腔，病骨切除:如腓骨、肋骨的慢性骨髓炎、长期不愈可截肢。 消灭死腔:可用带蒂肌瓣充填死腔、奥尔(orr)手术、闭式灌洗、庆大-骨水泥珠链填塞术。 * 骨髓炎护理诊断 体温过高:与致病菌入侵及骨髓化脓性感染有关。 疼痛:与炎症刺激及骨髓腔内压力增加有关。 躯体移动障碍:与患肢疼痛及制动有关。 皮肤完整性受损:与炎症形成脓肿、溃疡、窦道穿破皮肤有关。 有外伤的危险:与骨质破坏、疏松容易病理性骨折有关。 焦虑:与疾病迁延、担心功能障碍有关。 * 骨髓炎护理措施 术前护理: 降温:观察生命体征，4小时测体温1次。T＞39°，物理降温或药物降温。发热病人多饮水。 控制感染:静滴抗生素，注意血药浓度，及时血培养及药敏试验。 缓解疼痛: 制动:皮牵、石膏制动固定，以减轻疼痛和预防病理性骨折。 抬高患肢:以利静脉回流。 保护患肢:减少刺激，搬动时支托上下关节，动作轻柔，以防病理性骨折。 床上安置护架:避免棉被直接压迫，加重疼痛。 * 骨髓炎术后护理 术后抬高制动。 引流管的护理:抗生素持续冲洗，先快后慢；保持冲洗引流通畅，防止逆流。滴入管高60-70cm，引流瓶低50cm，必要时负压吸引或加压冲洗；观察记录引流冲洗的量及性状，必要时调整引流管；严格无菌操作；冲洗2-4周后，体温正常，引流液清晰时拔管。 促进皮肤愈合:协助更换敷料，保石膏敷料干燥整洁，每2小时翻身，按摩骨隆突处，防止压疮。 预防肢体畸形:患肢肌肉等长收缩，帮助按摩患肢，未固定肢体关节全方位活动。 心理支持。 第六节 骨与关节结核 概述 骨与关节结核多发生儿童和青少年，30岁以下占80%。为一种继发性结核病，原发灶为肺结核或消化道结核，结核的发病通常在身体的抵抗力下降的时候发生。 绝大多数是通过血液传播的. 全身抵抗力降低时-发病. 骨与关节结核好发在脊柱，占50%，其次为膝、髋和肘关节。多为负重大，活动多，易于发生创伤的部位。 好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等 一、脊柱结核 解剖生理特点 脊柱椎体数目多；椎体负重大，劳损多；椎体尚肌肉附着少；椎体内松质骨成分多；椎体营养动脉多为终末动脉。因此结核杆菌容易停留在椎体部位。 病 理： 中心型：小于10岁，胸椎好发，少有椎间盘累及 边缘型：成人多见，腰椎好发，有椎间盘破坏，因而椎间隙变窄 寒性脓肿： 1.椎旁脓肿：脓液积聚在椎体旁，将骨膜掀起，沿着韧带间隙向上或下蔓延，使数个椎体都出现骨腐蚀。 2.流注脓肿：脓肿积聚一定的数量后，压力增高，穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下放流动，在远离病灶的部位出现脓肿。 * 临床表现及诊断 全身有结核中毒症状，贫血等。 局部疼痛:疼痛主要在脊椎病变部位，局部隐痛或钝痛，承重、行走和脊柱活动时疼痛加剧；休息后可减轻或暂时消失。 肌肉痉挛及运动障碍:肌肉痉挛，脊柱活动受限。儿童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍动即引起疼痛，出现“夜啼”。颈椎结核患者常用两手托住头部(图)，胸椎结核背痛，后突畸形。腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝(拾物试验阳性)(图)，防腰背活动疼痛。 * 腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝(拾物试验阳性) ，防腰背活动疼痛。 * 背部畸形(图)和寒性脓肿(图)。 脓肿穿破后发生窦道。 截瘫　脊髓受压，出现部分或完全截瘫。 驼峰畸形:脊椎病变，邻近椎体，椎体及椎间盘破坏 寒性脓肿:1.腰大肌脓肿，蔓延至腹股沟及股内侧2.腰部脓肿 * X线检查 显示不规则的骨质破坏，椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。 肱骨头，颈及大结节均可见圆形，卵圆形骨质破环，边缘比较清楚。肱骨近端呈废用性骨质疏松。 * 治疗: 非手术疗法 固定制动。 卧床休息，儿童尤需坚持卧床。 加强营养，增强机体抗病能力。 抗结核药物:链霉素、异烟肼和对氨基水杨酸钠等2-3种联合应用，持续2年。 愈合标志是腰背局部疼痛和压痛消失，全身健康良好，体温、脉搏和血沉等正常，X线显示骨愈合良好。 * 手术疗法 脊柱融合、病灶清除、切开排脓、窦道切除等手术。 有明显椎体破坏和寒性脓肿或大块死骨，采用病灶清除(图)和脊椎融合术(图)；术前2周，术后3-6个月抗结核。 1.手术切口 2.切除肋骨及横突，显露及清除病灶 * 二、髋关节结核 多见于儿童，占20～30%。 病 理 早期髋关节结核为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以单纯性滑膜结核多见，单纯性骨结核的好发部位在股骨头的边缘部分或髋臼的髂骨部分，至后期会产生寒性脓肿与病理性脱位。 * 临床表现及诊断 疼痛　髋部和膝部疼痛，活动时加重。儿童常夜啼。 肌痉挛　疼痛引起，长期痉挛和废用使肌肉萎缩。 畸形　由于肌痉挛，髋关节有屈曲、内收内旋挛缩畸形，托马氏征(Thomas)阳性(图)，并可引起髋关节脱位，肢体相对地变短。病人跛行，甚至不能走路。 * 压痛　髋关节前部和外侧有明显压痛。 窦道　大多在大粗隆或股内侧。 X线　早期骨质疏松，关节囊肿胀，关节间隙变窄，晚期有死骨或空洞，甚至股骨头影消失，病理性后脱位。 * * “4”字实验 病人平卧在检查床上蜷其患肢，将外踝搁在健侧髌骨上，检查者用力压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触床面即为阳性。 * 髋关节过伸实验 患儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，两侧对比，患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，后伸的范围没有正常侧大。 * 治疗 抗痨药物维持2年，皮肤牵引，髋人形石膏固定3月 。 牵引:纠正屈曲挛缩，保持关节分离，以防粘连。 手术治疗 全关节结核:有混合感染的，髋关节融合术 、全髋置换成功率80%，5年后做 、髋关节明显屈曲内收或外展畸形，可做转子下矫形截骨术，术后用髋人字石膏固定约3-6个月。 滑膜型结核，关节穿刺注药，皮牵引及石膏固定制动，不作融合术。 单纯骨结核:手术清除结核病灶、骨松质骨植骨。 术毕均在关节内放链霉素1克，有窦道同时放青霉素。 * 三、膝关节结核 病理 早期为滑膜型，骨型多在胫骨上端或股骨下端，均可扩散为全关节结核(图)。 骨骺破坏，肢体短缩畸形。 肌肉萎缩，关节呈梭形肿大。 脓肿穿破形成窦道，多需手术。 股骨干骺端结核扩散至膝关节 * 临床表现及诊断 儿童、青少年多见，起病以滑膜结核多见。 夜啼，浮髌试验阳性 随病情关节穿刺液清亮、浑浊最终变为脓性 屈曲挛缩，窦道，脱位，强直下肢不等长(图) 。 * * 治 疗 全身治疗 局部治疗 关节内注射异烟肼，链霉素 滑膜切除 关节毁损重的行膝关节融 合(15岁以上的) 加压钢针4周拔除，管型石膏2月，局部制动3个月 * 骨关节结核护理诊断 营养失调:与长期慢性消耗有关。 疼痛:与炎症反应有关。 活动无耐力:疼痛及骨关节破坏、关节功能障碍。 皮肤完整性受损:脓肿破溃形成窦道，经久不愈。 潜在并发症:截瘫、关节脱位、感染。 知识缺乏:缺乏有关治疗与康复的知识。 * 骨关节结核护理措施 术前护理: 改善营养:给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时少量多次输血。 缓解疼痛:局部固定制动，以减轻疼痛，防止病理性骨折或截瘫。进行石膏及牵引的常规护理。卧床休息。 控制感染:合理应用抗结核药物，加用维生素B6以减少毒性反应。术前抗结核至少2周。窦道换药严格无菌操作。 * 骨关节结核术后护理 病情观察:严密观察生命体征、肢端温度、皮肤弹性、色泽、感觉、毛细血管充盈反应。观察呼吸及有无泌尿系感染。 固定制动:术后脊柱不稳定，须制动避免继发损伤及植骨块脱落。滑膜切除皮牵制动，关节融合石膏固定。 抗结核治疗:术后继续抗结核3-6月。 预防并发症: 截瘫:截瘫常规护理。预防其并发症。 压疮:经常给病人擦身、更衣、按摩受压部位和骨突处保持床单整洁、平坦。臀部加气圈。 肺部感染:咳嗽、排痰、深呼吸，定时翻身拍背。 肌肉萎缩及关节僵直:主动翻身、坐起或下床活动。