急性胆囊炎急性胆囊炎
病例简介
病人,男(女)性,40岁
生命体征:T:38.0℃ P:100次/分 R:24次/分 BP:120/65mmHg
实验室检查:(在门诊做过的)
血常规:WBC:11.0×109/L Hb:105g/L PLT:245×109/L
病历摘要
场景:消化内科病房
病人资料:女性,40岁,老师
主诉:右上腹疼痛、恶心、呕吐1天
现病史:患者1天前进食油腻食物(油煎鸡蛋)后出现右上腹疼痛,绞痛,疼痛明显,放散至后背及右侧肩部,伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,自行口服“胃乐新”...
急性胆囊炎
病例简介
病人,男(女)性,40岁
生命体征:T:38.0℃ P:100次/分 R:24次/分 BP:120/65mmHg
实验室检查:(在门诊做过的)
血常规:WBC:11.0×109/L Hb:105g/L PLT:245×109/L
病历摘要
场景:消化内科病房
病人资料:女性,40岁,老师
主诉:右上腹疼痛、恶心、呕吐1天
现病史:患者1天前进食油腻食物(油煎鸡蛋)后出现右上腹疼痛,绞痛,疼痛明显,放散至后背及右侧肩部,伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,自行口服“胃乐新”2袋后无好转,为求诊治就诊我院门诊。
既往史:
1. 10年曾有阑尾炎手术史,5年前体检有胆囊结石
2. 无外伤史;无输血史;
3.无肝炎史,无结核病史,无糖尿病史;否认高血压,冠心病史;
4.无药物及食物过敏史;
个人史:
生于长春市市,未到过疫区;
有吸烟史20余年,平均每天吸烟10支,
偶尔饮酒。
23岁与一健康女子结婚,生有一子2女,身体健康;
5. 无工业毒物接触史;
家族史:
父母身体健康
问诊内容评分项目
1检查者作
2检查者介绍自己的职责
3检查者询问病人姓名等一般情况
主诉:
4右上腹疼痛、恶心、呕吐
现病史:
5发病时间:右上腹疼痛、恶心、呕吐1天
6 发病前诱因:吃油腻食物
7腹痛特点及性质:上腹部疼痛,绞痛
8部位:右侧腹部
9放散感:后背及右肩
(问出2项以上给分)
10诊治经过:自行口服“胃乐新”不见好转
既往史:
有阑尾炎切除史;有胆囊结石病史
个人史:
烟史:20年,每日10支
13饮酒史:偶尔饮酒
(结束)
14. 总结+过渡语
体格检查内容评分项目
洗手(当患者面洗手)
检查双侧巩膜有无黄染
检查双侧睑结膜有无苍白
检查双侧锁骨上淋巴结有无肿大
听诊前肺野――至少双侧2个部位
听诊心前区――心音,心率
视诊腹部――手术瘢痕
听诊腹部
叩诊腹部――移动性浊音
触诊前双下肢屈曲
触诊全腹
触诊右侧上腹有无压痛――压痛明显(阳性体征)
触诊肝脏及脾脏
莫菲氏征――阳性性
讨论初步诊断和下一步诊治计划
标准化病人培训剧本
医生:您好!我是消化科的王医生!
患者:您好!
医生:今天我要对您的病情进行了解以及体格检查,以便于对您的病情做出诊断,希望您能配合!
患者:好的!
医生:请问您叫什么名字?
患者:马**
医生:今年多大岁数了?
患者:40
医生:您是做什么工作的?
患者:小学老师
医生:我想了解一下您的病情,请您告诉我,这次住院您主要是哪里不舒服?
患者:我这里疼(手指右侧肋骨下),非常疼
医生:您疼痛有多长时间了?
患者:就今天早上
医生:您能说一下您的腹痛有什么特点吗?比如说:是象刀割一样,绞痛, 还是胀痛?
患者:就像绞着那么疼
医生:是一直都痛,还是间断的疼?
患者:一直的疼
医生:具体是什么部位?偏左还是偏右?还是正中间?
患者:是右侧
医生:疼的时候有没有向后背部放射的感觉?
患者:有,向后背,还有右侧肩膀放射
医生:之前吃啥东西了吗?
患者:就吃两个油煎鸡蛋
医生:恶心、呕吐吗?
患者:恶心,吐了一次
医生:呕出的是什么东西?
患者:就是吃的饭菜
医生:有没有发烧?
患者:没测量,门诊量的时候说高,38.0℃
医生:伴有冷的感觉,或者寒战
患者:没有寒战,就是感觉有些冷
患者:没有
医生:你以前检查过吗,有个胆囊结石或者胆囊炎吗
患者:5年前体检时候,说有胆囊结石
医生:这之前疼过吗
患者:从来没疼过。
医生:您出生在什么地方?到过哪些地方长久居住吗?
患者:我出生在长春,一直在这里住
医生:您有什么特殊爱好吗?比如吸烟,饮酒?
患者:我吸烟,偶尔喝酒
医生:您吸烟多少年了?
患者:20 多年了吧
医生:平均每天吸几支?
患者:10支左右
医生:饮酒不是很多?
患者:是的,偶尔过年过节喝一些
医生:您结婚了吗?
患者:是的,23岁结婚
医生:爱人身体健康吗?
患者:挺健康的
医生:您有孩子吗?
患者:有
医生:多大了
患者:20岁
医生:您的父母健在吗?
患者:均在
医生:您有兄弟姐妹吗?
患者:有,一个哥哥,一个姐姐
医生:他们身体好吗?
患者:挺好
医生:好的,让我们总结一下您这次来就诊的主要原因。您主要就是吃完鸡蛋后出现右侧上腹部疼痛、恶心、呕吐,伴有发热。
患者:是的
医生:您想一想关于您健康的情况我们有没有遗漏的地方?
患者:没有了,就这些
医生:那您对您的疾病及健康情况有没有什么疑问的地方?
患者:医生,我现在非常难受,能不能马上就用药啊
医生:不要紧,您不要紧张,我们还需要进行体格检查,以及其他有关的各项检查来确定诊断!
患者;好的
医生:那我们下面进行体格检查
患者:好的!
本文档为【急性胆囊炎】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑,
图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。