感染性腹泻494

病毒感染性腹泻 大连医科大学附属二院传染病教研室 谢 晨 概 述 病毒感染性腹泻(viral infection diarrhea)又称病毒性胃肠炎，由肠道病毒感染引起的肠道传染病．临床以腹泻、呕吐伴发热为主要特征。常见病原体有轮状病毒、诺沃克病毒和肠腺病毒。免疫力正常者呈自限性。 病原学-轮状病毒 　　轮状病毒(rotavirus，RV)能引起哺乳类和禽类动物的感染。引起人类感染的RV称人RV， RV属呼肠病毒科(Reoviridae)。病毒呈球形，直径60～80nm，病毒核心含双股RNA，基因组由11个RNA节段组成。病毒核心被20面壳体包裹，形成双层核衣壳，内层核衣壳的壳粒呈放射状排列，有如车轮状条幅，RV因此得名。 病原学-轮状病毒 根据病毒基因结构和抗原性将RV分为A～G 7个组。引起人感染致病的主要属A组和B组，少数C组也可致人感染。A组人RV主要引起婴幼儿腹泻；B组人RV也称成人腹泻轮状病毒(adult diarrhea rotavirus；ADRV)，由我国学者于１９８４年首先发现，主要引起成人腹泻。 病原学-轮状病毒 两种主要的人轮状病毒在形态上基本一致，差别主要表现在： ①两者无抗原间的交叉反应；②两组RV的核酸图谱排列不同；③A组人RV能经细胞培养进行病毒分离和传代，ADRV则不能；④A组人RV的理化性质相当稳定，耐酸、碱，56℃ l h才能灭活病毒；ADRV在外界环境中很不稳定，极易降解。 病原学-轮状病毒 A组RV的内层核衣壳蛋白(VP6)具有群特异性抗原，将A组RV分为两个血清群。外层核衣壳含两种抗原成份VP7和VP4，具有型特异性，能诱导机体产生中和抗体。 按VP7抗原性可将A组RV分为14个（G）血清型。由VP4抗原决定的称P血清型。已肯定的有8种，根据G和P的排列组合，A组人RV的血清型可有80种之多，但目前流行的主要有4种血清型，即P8G1、P8G3、P8G4和P4G2。 病原学-诺沃克病毒 　 诺沃克病毒属嵌杯病毒科（Caliciviridae），１９６８年首先在美国诺沃克地区发现而得名，是第一个被证实能引起人类胃肠炎的病毒。 诺沃克病毒含单股RNA，呈球型，直径２５～３５nm，无包膜。外界抵抗力较强，耐酸、碱，60℃ 30分钟仍不能灭活。煮沸2分钟或含氯30mg/L 30分钟失活。 病原学-肠腺病毒 肠腺病毒因其能够侵入小肠引起腹泻而得名，是继轮状病毒之后第2个引起婴幼儿病毒性胃肠炎的病原体。内含双股DNA，呈20面体对称，直径70～80nm，难以组织培养。对外界抵抗力较强，56℃ 5分钟、紫外线照射30分钟可灭活。对甲醛敏感。 流行病学-轮状病毒感染 传染源 病人和隐性感染者是本病的主要传染源。A组人RV感染发病第1天粪便即可中发现病毒，第3～4天粪便排病毒达高峰，第8天后多已停止排病毒，偶有18～42天仍排病毒者。 流行病学-轮状病毒感染 传播途径 主要通过粪-口传播的方式感染。水源污染可造成ADRV感染的爆发流行。由于A组人RV在空气中存活时间长，感染者呼吸道分泌物中可测到特异性抗体，提示A组人RV有通过呼吸道传播的可能性。其他传播途径，如接触传播和动物在ADRV感染传播中的作用有待进一步研究。 流行病学-轮状病毒感染 易感人群 95％左右的A组人RV感染见于5岁以下的儿童。年龄越小隐性感染越多，显性感染的高发年龄为4～36月龄的婴幼儿。感染后可获得较稳固的免疫力。成年人也可感染发病。特别是护理A组人RV感染患儿的成年人、老年人和免疫功能低下者。人群对ADRV普遍易感，但显性感染以21～40岁的成年人多见。 流行病学-轮状病毒感染 流行病学特征 A组人RV感染：见于世界各地。温带地区以秋冬季多见。热带地区A组人RV感染无明显的季节性。 ADRV感染：显性感染仅见于我国大陆，发病无明显季节性，但流行和爆发多发生于4～7月。其他国家和地区（如我国香港、美国、英国、加拿大、澳大利亚等地）人群中可检出ADRV特异性抗体，提示这些地区和国家有ADRV感染。但至今尚未发现现症病人。 流行病学-诺沃克病毒感染 传染源：患者和隐性感染者，病毒排至腹泻停止后2天，少数持续2周。 传播途径：粪-口途径，水源污染可致暴发流行。 易感人群：普遍易感，成人与大龄儿童多见。感染后抗体无保护性。 流行特征：地区广泛，全年发病，病例占急性非细菌性腹泻1/3。 流行病学-肠腺病毒感染 传染源：患者和隐性感染者，粪便排毒10～14天，一般自腹泻开始至停止后5天。 传播途径：粪-口途径和人与人接触传播，偶见呼吸道传播。 易感人群：2岁以下小儿多见，感染后可获持久免疫力。 流行特征：世界性分布，全年发病，夏秋季为主，居我国病毒性腹泻第二位。 发病机制与病理-轮状病毒感染 RV感染后主要侵犯空肠的微绒毛上皮细胞，使其凋亡。取而代之的是原位于隐窝底部的具有分泌功能的细胞，导致小肠功能丧失，水与电解质分泌增加，吸收减少，引起腹泻。另外小肠微绒毛上皮细胞功能障碍，双糖酶分泌减少，乳糖不能被消化吸收，在肠腔内聚积引起渗透性腹泻。 发病机制与病理-诺沃克病毒感染 病毒主要侵袭空肠上段，绒毛上皮细胞变性，使空肠对脂肪和双糖的吸收障碍，引起渗透性腹泻。 肠粘膜上皮细胞内酶活性异常使胃排空时间延长，加重恶心、呕吐症状。 发病机制与病理-肠腺病毒感染 侵犯空肠和回肠，使粘膜绒毛变短、变小，小肠吸收功能障碍，导致渗透性腹泻。 临床表现-A组人RV感染 A组人RV感染的潜伏期为24～72h，大多数在48h内。ADRV感染的潜伏期38～66h，平均52h。 临床表现 -A组人RV感染 婴幼儿急性胃肠炎：急起发病，80％患儿先呕吐，随即频繁的腹泻，多为黄色水样便，无粘液和脓血。大便每日10～20次，腹泻严重时伴明显的脱水。约1/3患儿伴有39℃左右的发热。病程较短，一般2～6日。 临床表现 -A组人RV感染 慢性RV性肠炎：见于免疫功能低下的婴幼儿和成人。腹泻症状可持续长达数月。腹泻期间粪便长期排病毒，成为本病的传染源。 临床表现 -A组人RV感染 婴幼儿RV感染的其他表现：A组人RV感染可引起新生儿坏死性小肠炎、婴儿肠套叠、婴儿肺炎、脑炎、脑膜炎。此外，婴幼儿RV感染还可伴有突发性婴儿死亡综合征(sudden infant death syndrome)、瑞氏综合征、溶血性尿毒综合征、川崎病和克隆病等。 临床表现 -ADRV感染 起病急，主要症状有腹泻，黄色水样便，无粘液和脓血。大便一般每日5～9次或10余次不等，重者每日超过20次。严重腹泻者有不同程度的脱水。可伴有腹胀、腹痛、恶心、呕吐、乏力等症状。病程一般为3～5日，呈自限性，个别病程可长达2周。 临床表现-诺沃克病毒感染 潜伏期1～2天，急起发病，腹痛、腹泻、恶心、呕吐为主要症状，腹泻每日可达10余次，为稀水便或水样便。多数患者1～3天可自愈，年老体弱者病情较重。 临床表现-肠腺病毒感染 潜伏期3～10天，平均7天。5岁以下儿童多见，临床表现与前述轮状病毒腹泻相似，但病程较长，部分患者可有呼吸道症状，个别患儿转为慢性腹泻导致营养不良。 实验室检查 常规检查 血白细胞总数多数正常，少数可稍增多，分类中可有淋巴细胞数增加。粪便常规检查，外观为黄色水样便，镜检多无异常，个别婴幼儿感染者的粪便镜检中可见少量白细胞和红细胞。 实验室检查 -病原学检查 查粪便中病毒颗粒：取粪便浸出液通过免疫电镜观察病毒颗粒，感染者粪便中排病毒量较多，阳性率高。电镜下见到特殊的车轮状病毒颗粒即可确诊，但不能区别A组人RV和ADRV。 实验室检查 -病原学检查 查粪便中病毒抗原：应用特异性的单克隆抗体检测相应的病毒抗原。常用方法有乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验和酶免疫斑点试验。上述方法均有较高的敏感性和特异性。由于A组人RV和ADRV的抗原无交叉反应，检测粪便中病毒抗原能区别不同的RV感染。 实验室检查 -病原学检查 查病毒核酸：可应用特异性核酸探针杂交或逆转录多聚酶链反应(RT-PCR)检测粪便中病毒核酸。也可应用核酸聚丙烯酰胺凝胶电泳或琼脂糖电泳图谱鉴定RV核酸的类型，进行临床诊断和流行病学研究。 实验室检查 血清抗体的检查 可用免疫学方法，如ELISA，检测血清中特异性IgG和IgA抗体。以IgA抗体的诊断价值较大，当疾病初期和恢复期双份血清抗体滴度4倍以上增高时有诊断意义。 诊断与鉴别诊断 临床诊断主要根据流行病学资料、临床表现和实验室检查。同期有腹泻患者，起病急，大便黄色水样，尤其对秋冬季的婴幼儿腹泻应考虑本病的可能性。确诊有赖于免疫电镜发现病毒，病毒抗原或核酸阳性。各种病毒所致的腹泻临床上不易鉴别，鉴别诊断主要取决于病原学检查。 预 后 病毒感染性腹泻大多数为隐性感染或仅有轻微的临床表现，预后良好，但少数严重病例可因严重脱水、电解质紊乱和其他并发症死亡。ADRV感染多为自限性疾病，预后良好。 治 疗 治疗以对症及支持疗法为主。轻度脱水给予口服补液，推荐使用世界卫生组织制定的口服补液盐(ORS)。中、重度脱水伴电解质紊乱者宜静脉补液。 近年来用RV抗体治疗A组人RV感染，对伴有免疫缺陷的病人有一定的疗效，能减轻症状，缩短病程。但对无免疫缺陷的患者无效。 预 防 尽管病毒感染性腹泻主要通过粪-口途径传播，但控制和改善水源的卫生仍不能完全预防其感染。有效的预防手段是主动免疫，保护易感人群。 从20世纪70年代以来，先后研究和应用了多种疫苗，目前仅轮状病毒疫苗获准使用，新一代安全、有效的疫苗尚在研究中。