抗高血压的临床用药

第十九章 抗高血压药的临床应用 【高血压】 高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。 【高血压诊断标准】世界卫生组织建议：成人血压超过140/90 mmHg。 第1节 概述 高血压分类 原发性高血压，约占90%，病因虽未明,主要是在各种因素影响下，血压调节功能失调所致。 继发性高血压，约占5%～10%，其血压的升高是某些疾病的一种表现，如继发于肾动脉狭窄、肾实质病变，嗜铬细胞瘤、妊娠，或因药物所致等。 高血压病是世界各国最常见的心血管疾病 据全国卫生部门统计资料显示，我国现有高血压病患者已超过１亿人，每年新增３００万人以上。 现有脑卒中患者５００余万，每年新发病１５０万人，死亡２０万人，其中７６％的人有高血压病史。 冠心病患者约有１０００万，６５％有高血压病史。 流行病学调查 15岁以上人群高血压患病率约为14%，比三十年前增加了一倍。心脑血管病发病和死亡呈现年轻化趋势，30岁左右发生心肌梗死和脑卒中的已屡见不鲜。 ５０％以上的病人在参与调查后才知道自己身患高血压，每４个人只有１人服用控制高血压药物，每１０个人中只有不到１个人把血压控制在正常范围内。 英国皇家医学院一位院士在一份报告中说，目前全世界大约有５０％的高血压病人没有诊断出来，已经被确诊的高血压患者中有半数未接受治疗，而在接受治疗者中，血压真正得到有效控制的也仅占半数。 我国更低，高血压的控制率还不足５％ 。 流行病学研究已经证明，造成心血管病上升和年轻化趋势的主要原因是经济发展生活改善所导致的不健康生活方式。已经明确心血管病的主要危险因素包括：年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少运动以及精神压力。 1998年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认识，动员全社会都来参与高血压预防和控制工作，普及高血压防治知识，决定将每年的１０月８日定为“全国高血压日”。 危害：高血压持续进展，心脏后负荷增加，引起心肌肥厚与心力衰竭，同时引起小动脉内皮损伤，内膜肥厚，管腔变窄，使血压进一步升高，累及脑、心、肾等主要器官，最终可导致冠心病，心功不全，肾功不全和脑卒中。 高血压的治疗：控制体重、低盐饮食、禁烟、限酒、运动锻炼、抗高血压药物治疗。 一、 正常血压的形成和影响血压的因素 形成血压的条件： ①循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关。 ②心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于推动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血管壁的侧压构成血流的势能。 ③外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。 血压=输出量 x 总外周阻力 高血压形成与调节机制 生理条件下影响血压的因素： ①心脏每搏输出量； ②心率； ③外周阻力 动脉血压的调节 血压的神经调节 （1）压力感受性反射： （2）化学感受性反射：主动脉体和颈动脉体存在化学感 受器，对血中氧、二氧化碳、氢离子等浓度敏感。 （3）中枢缺血反应： 血压的体液调节 （1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （2）精氨酸加压素 （3）内皮衍生性舒张因子 （4）内皮素 （5）缓激酞和血管舒张素 （6）心钠素 肾素对血压的调节 （一）抗高血压药分类 1. 利尿药 （1）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮 （2）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸 （3）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶 2. 血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利、雷 米普利 3. 血管紧张素Ⅱ受体阻断药:洛沙坦、缬沙坦 4. 钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平 抗高血压药的分类及治疗目标 5. 交感神经抑制药 （1）中枢性降压药：可乐定、α-甲基多巴 （2）神经节阻滞药：美加明、咪噻芬 （3）交感神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶 （4）α受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪 （5）β受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔 （6）α、β受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛 6. 血管扩张药 （1）直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠 （2）钾通道开放药：二氮嗪、吡那地尔、米诺地尔 （3）其他：乌拉地尔 （二）抗高血压药物的治疗目标 对高血压患者来说，控制血压并不是唯一目标，更重要的是要降低高血压患者心、脑、肾等脏器的并发症，改善患者的生活质量，延长寿命。 1978年世界卫生组织（WHO）专家组提出抗高血压药物的阶梯治疗。 20世纪90年代抗高血压药物治疗方针已从阶梯治疗方案转为个体化治疗方案（individualized therapy），即根据病人的具体情况，如年龄、性别、种族、血压升高和重要器官损伤的程度及有无其它合并症等，选用药物。 是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻度高血压，也常与其他降压药合用以治疗中、重度高血压。 第二节 治疗高血压的主要药物 利尿药 1、初期（2~3 w），排钠利尿，血容量↓，心输出量↓，Bp↓. 降压机制: 2、长期 ①血管平滑肌细胞内Na+含量减少， 通过Na+- Ca2+，细胞内[Ca2+]↓ ②血管平滑肌对NA等缩血管物质敏感性降低。 ③诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽，前列腺素等。 （一）、噻嗪类（thiazides） 口服生物利用度为60％-90％，tmax1-3h。口服1h产生效应 可透过胎盘。大多数噻嗪类作用持续时间为12h。 体内过程及影响因素 临床应用与评价 1. 用于高血压治疗，通常小剂量氢氯噻嗪（6.25-12.5mg/d） 即可获得满意降压作用。每天最大剂量不超过100mg。 2. 长期单独应用，应与保钾药合用。 1. 电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。 2. 潴留现象：高尿酸血症、高钙血症。 3. 代谢性变化：高血糖、高脂血症。 4. 高敏反应：皮疹、光敏性、发热等。 5. 其他：可增高血尿素氮，加重肾功能不良。 多与其他降压药合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于 25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小。 不良反应 药物剂量与用法 代表药是呋塞米，作用时间短，利尿作用强，不良反应 多，抗高血压作用与噻嗪类相仿。主要用于高血压危象 时，快速控制血压；也可用于具有氮质血症的肾功能不 全高血压患者。 （二）袢利尿药 常用的保钾利尿药为螺内酯、氨苯蝶啶，降压作用与噻 嗪类相似。优点降压不引起低血钾、高血糖与高尿酸血 症，不影响血脂。但可致高血钾症，对肾功能受损者不 宜使用，常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协同 利尿作用。 （三）潴钾利尿药 临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，但长期应用易 到致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。 高效利尿药不作为轻症高血压的一线药，而用于高血压 危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。 由于排Na+是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一 般中度限钠，每天5～8g。适量补钾，每天1～3g。 一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其 降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。 利尿剂使用注意事项 β受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不良 反应相似。 其主要差别是对心脏β1受体的选择性，内在拟交感活性、生物利用度和体内消除速率等。 理想的β受体阻断药具有以下特点：长效、心脏选择性、常用剂量即可发挥疗效、具有益的药代动力学特征、有血管扩张作用、不影响脂质代谢。 β受体阻断药 1. 抗高血压作用： 降压作用强于噻嗪类利尿药。 2. 降压作用机制： （1）中枢性作用 （2）阻断突触前膜β受体 （3）抑制肾素释放 （4）降低心输出量 药理作用及机制 1. 可单独使用作为降血压的首选药。 2. 对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好。 3. 对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。 4. 优点不引起体位性低血压。 5. 根据β受体阻断药的药效及药代动力学特性及患者的具体情况选用何种β受体阻断药 临床应用与评价 1. 一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。 2. 心脏抑制作用：严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现象。可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗。 3.脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现。 不良反应和防治 1. β1、β2受体阻断药：普萘洛尔、纳多洛尔 普萘洛尔（propranolol，心得安） 对β1、β2受体无选择性，也无内在拟交感活性。 2. 口服吸收好，首过效应强，生物利用度不高。（40％-70％在肝脏破坏），t1/2为6h。 3. 常用剂量10-30mg/d，tid。此药开始的用量要求，每次5－10毫克，1日3次，以后逐渐增加到每日100毫克。但此药有诱发支气管哮喘等副作用。 药 物 根据其对β受体选择性不同分为以下三类 纳多洛尔（nadolol） 1. 别名萘羟心安，康加多尔。 2. 对β1、β2受体无选择性，也无内在拟交感活性。对β受体的阻断作用为普奈洛尔的2-4倍。 3. 主要呈现心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少，血压降低和血浆肾素活性降低。 4. 无肝脏首过效应，t1/2为14-24小时，3-4小时后达血药浓度峰值。 5. 不良反应及禁忌证与普萘洛尔相似。肾功能减退者慎用。 2. β1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔 阿替洛尔（atenolol） 1. 对β1受体具有较高的选择性阻断作用，无内在活性。阻断β受体作用强度为普奈洛尔的0.5-1倍。 2. 口服吸收率为46％-62％，首过效应仅0％-10％，生物利用度为50％-60％。t1/2为6-8h。 3. 对β1受体有选择性阻断，对β2受体作用较弱，但对哮喘病人仍需慎用。 美托洛尔（metoprolol） 1. 无内在活性的β1受体阻断药，对血管和支气管平滑肌的收缩作用较普奈洛尔弱。 2. 与其他β受体阻断药，中断治疗时一般应在7-10d内逐渐撤销，尤其对缺血性心脏病患者，骤然停药可使病情恶化。 3. 对肾脏没有保护作用。长期是使用可使肾功能快速的下降 。 3. α、β受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛 拉贝洛尔（labetalol） 1. 拉贝洛尔－对α1和β1受体均有竞争性阻断作用，其中阻断β受体的作用较阻断α1受体强5至10倍。 2. 本药降压作用温和。对心率减慢作用弱于普奈洛尔，降压作用出现较快。使肾血流量增加。 3. 适用于治疗各型高血压，静脉注射可治疗高血压危象。无严重不良反应。 卡维地洛（carvedilol） 1. 选择性阻断α1和非选择性β受体，无内在拟交感活性。 2. 血压下降主要是外周血管阻力下降所致，对心输出量及心率影响较小。 3. 用于轻、中度高血压，不良反应较少。 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） ACEI是近十年来广泛地应用于临床的一类新型、安全、有效的降压药。1993年世界卫生组织正式将其列为一线降压药物。因为ACEI降压程度可与受体阻滞剂相比，接近利尿剂的降压能力；较受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量。 肾素－血管紧张素系统 RAS抑制药的降压机制 血压↓ ↑ ↗ 扩张血管↑ AT - 原 PG ↑ ↑ 肾素→ ↓ ↖ 缓激肽↑ AT - I ↓ 水解 ← ACE → ↓ 缩血管作用 失活 ↑ AT - II ↓→ AT - II 受体 醛固酮分泌 → 血压↓ ACEI 刺激抗利尿激素分泌 洛沙坦 【药物】卡托普利、依那普利 卡托普利（captopril） 1、ACEI可通过抑制整体ATⅡ形成，对血管、肾发挥直接作用；并进一步影响交感神经系统及醛固酮的分泌而发生间接作用。 2、ACEI也抑制局部RAAS，使局部生成的ATⅡ减少。 3、减少缓激肽的降解 。 药理作用及机制 口服易吸收，空腹服用生物利用度为70%，饭后服用生物利用度减少至30%-40%。半衰期2小时。 对决大多数轻、中度高血压有效，特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳。 药动学与影响因素 临床应用与评价 1. 降压作用强且迅速，适用于各型高血压。 2. 可口服短期或长期应用均有较强的降压作用。 3. 降压谱较广，除降低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外，对其他类型的高血压都有效。 4. 能逆转心室的肥厚。 5. 副作用小，不增快心率，不引起直立性低血压。 6. 能改善心功能及肾血流量，不导致水钠潴留。 降压优点： 应用小剂量时（<37.5mg/d），ACEI的不良反应的发生率很低，剂量过大时，并不会带来更大的降压效果，但副反应却会随之增加。 1. 低血压（2%）：见于开始剂量过大时，应小量开始使用。 2. 咳嗽（5%～20%）：为刺激性干咳，常在用药后1周至6个月内出现。 不良反应和防治 3. 高血钾：可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药，β受体阻断药及补钾的病人。 4. 对胎儿的影响：对胎儿器官形成的早期（妊娠第一至第三个月）无致畸作用，但持续应用可造成胎儿死亡。 5. 其他：有血管神经性水肿、肾功能受损，久用可因血锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等，补充锌可望克服。故肾动脉狭窄者禁用 。 依那普利第二代不含巯基的强效血管紧张素转换酶抑制药，是转换酶抑制剂的前体药，活性代谢产物依那普利拉发挥抑制血管紧张素转化酶作用，比卡托普利强10倍，降压作用慢而持久。 依那普利（enalapril） 药理作用与机制 口服吸收迅速，生物利用度约60％，不受进食影响。 适用于各期高血压病、肾性高血压、肾血管性高血压、恶性高血压及充血性心衰。疗效与卡托普利相似，但降压作用强而持久。 药动学与影响因素 临床应用与评价 因不含巯基副作用小于卡托普利，以咳嗽、头痛、头晕较常见，其他尚有低血压、恶心、腹泻、肌肉痉挛、血管神经性水肿等。偶可引起血红蛋白减少和转氨酶升高。 不良反应和防治 血管紧张素Ⅱ受体阻断药 氯沙坦（losartan） 1. 本品为血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）受体AT1亚型拮抗药。ATⅡ受体 AT1亚型主要位于血管和心肌组织。 2. ATⅡ受体拮抗药通过阻断ATⅡ与位于细胞膜上的ATⅡ受体结合，松弛血管平滑肌、扩张血管、增加肾盐和水的排泄量、减少血浆容量。 3. ATⅡ受体拮抗药具备ACEI的阻滞AI转换成AⅡ及抑制ACE所介导的降解缓激肽和P物质的作用。 药理作用与机制 1. 进食不影响其生物利用度。 2. 可产生ACEI抑制AⅡ所致的副作用，其作用和AⅡ作用的降低呈非相关依赖性，本品不引起干咳，引发血管神经性水肿的发生率较低。 3. 长期用药的安全性有待进一步观察。 临床应用与评价 钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内 流；也可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，使 心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，导致 心肌收缩力降低、血管扩张。 钙通道阻滞药是由一大组不同类型化学结构的药物组 成，按化学结构的不同可分为三类如二氢吡啶类，苯烷 胺类，地尔硫桌类。这三类药物基本作用均为抑制钙进 入细胞内，仅作用部位有所侧重而不同。 钙通道阻滞药 二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，间接舒张周围血管和降低外周阻力而发挥降压作用，是最常用的治疗高血压药物，代表药物为硝苯地平。 苯烷胺类，地尔硫桌类对血管选择性差，不引起显著的血压下降，对心脏的窦房结、房室结有抑制作用，易导致房室传导阻滞，并有负性肌力作用，适用于心率增快的高血压病人。 硝苯地平（nifedipine） 药理作用与机制 作用于血管平滑肌细胞的L通道，使周围血管扩张，血压下降。 药 物 临床应用与评价 用于高血压病或肾性高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效。还可用于治疗冠心病，尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛最佳。 非洛地平（商品名波依定） 是一种对血管有高度选择性、长效而少负性肌力作用且具轻微利尿排钠作用的钙拮抗剂，常用剂量为每日1次5～10mg。 氨氯地平（商品名络活喜） 1. 新一代二氢吡啶类药，是一种缓释剂，半衰期为35～50小时，物利用度63％，有吸收慢、持续作用时间长的特点。 2. 对血管组织更具有选择性，几乎无负性肌力和负性频率作用，且不影响心肌传导系统。 3. 其血管扩张作用是逐渐产生的，故不易出现急性低血压。 哌唑嗪（prazosin） 1. 近几年被推为第一线降压药物。1受体阻滞剂通过选择性作用于突触1受体，使阻力血管和容量血管都扩张，降低心脏前、后负荷，血压下降。 2. 1受体阻滞剂降压显著。可用于各种病因、不同严重程度高血压的初次治疗。 3. 不良反应可出现头痛、口干、周围性水肿和体重增加，并且首次给药时可出现明显的首剂现象，即体位性低血压。 α1受体阻断药 第3节 抗高血压药应用的注意事项 高血压治疗 的现代观点 确定血压控制的目标值 无靶器官功能障碍者，以120/80 mmHg为最理想的血压水平。 有靶器官功能障碍者，或老年高血压患者以收缩压控制在140 mmHg为宜。 个体化选药 现代高血压治疗强调应根据各个病人的发病因素、病理生理改变特点及对药物的耐受性制定个体化治疗方案。 联合用药(高血压治疗的一个重要原则) 高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高 血压药物联合用药的重要性和价值。 1.增强疗效：单一用药，有效率(DBP＜90mmHg)仅为40%-60%。在HOT试验（Hypertension Optimal Treatment）中，70%需两种药物合并应用，有效率升高80%-90%）。如单用非洛地平疗效48%；加服ACEI或阻滞剂疗效83%。 ●为了增强疗效，联合用药比单纯增大单个药的剂量更合适。因不同类别药产生不同的药理作用，它们降压作用相加（或协同），可减少体内平衡代偿对血压下降的限制。 ●另长期单用一种药，有效率往往降低，故也需联合用药。 2.增加对靶器官的保护 高血压导致靶器官损伤，各种高血压对靶器官的保护作用不完全相同，联合用药可增加此作用。 ACEI+钙拮抗剂——逆转心肌肥厚，减少心血管事件、改善肾功能等作用优于单一用药。 3.降低不良反应 联合治疗时，各药剂量减少，因此也减少了各药的副作用。例如利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂合用，利尿剂、β- 受体阻断剂及血管扩张剂合用等。 但同类药物，一般不宜合用 小剂量开始 固定的复方制剂病人服用方便，依从性好。但药物组份固定，不易个体化调整用药，故临床应用受到一定限制 合并用药可以采用各药的按需剂量配比，其优点是易根据临床调整品种和剂量 比较合理的配伍： ACE抑制剂或AT1受体阻断剂+利尿剂 钙拮抗剂+ β- 受体阻断剂 ACE抑制剂+钙拮抗剂 利尿剂+β- 受体阻断剂 α1受体阻断剂+ β- 受体阻断剂 保护靶器官、避免不良反应 高血压治疗往往要长时间用药，如何避免或减 少药物长期使用中带来的不良反应，保证疗效 是高血压治疗选药首先要考虑的问题。 各类抗高血压药主要不良反应 类别 Na+ 血容量 肾素 体位性低血压 交感神经活性 利尿剂 ↓ ↓ ↑ — — 中枢性降压药 ↑ ↑ ↓ + ↓ 神经元阻断剂 ↑ ↑ ↑ — + α-受体阻断药 ↑ ↑ — + — β-受体阻断药 ↑ — — ↓ — 血管扩张剂 ↑ ↑ ↑ + ↑ 钙通道阻滞剂 ↑ ↑ ↑ — ↑ ACE抑制剂 — — — — — ↑：增加； —：不变； ↓：降低 抗高血压药物对代谢的影响 ———————————————————— 药物 胰岛素抗性 血脂 血钾 ———————————————————— 利尿剂 ↑ ↑ ↓ β受体阻断剂 ↑ ↑ — 钙阻滞剂 — — — 转化酶抑制剂 ↓ — ↑ α受体阻断剂 ↓ ↓ — ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ↑：增加； —：不变； ↓：降低 平稳降压、持之以恒 ——是抗高血压治疗中的一个重要目标 高血压的产生受诸多因素影响，目前对其的治疗均 为对症治疗。为此，一般需长期、甚至终身服药 HOT 研究结果：抗高血压治疗的目标血压是138/83mmHg。 ●流行病学资料显示：当舒张压水平在70～110mmHg间波动时，与血压和冠心病相关的发病率和死亡率将会明显升高。血压波动愈大，其靶器官损害愈严重（心肌肥厚、血管重构、肾损伤等）。 动态血压检测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM） 偶测血压（office blood pressure，CBP） 比较：前者重复性好，误差减少，可除外一些干扰因素。 谷/峰比值（trouth：peak ratio）：安慰剂校正后需＞0.5，表明降压较平稳。 ● 药物选择：长效降压药物，即谷/峰比＞50%，半衰期长。使用方便，增加患者用药的顺应性。 目前治疗高血压药物的选择，已从安全有效地降低血压，转变为应遵循以下原则 1.安全有效地降低血压； 2.有利于改善代谢障碍； 3.保护靶器官不受损害，有效降低高血压并发症的发生率； 4.适用于配合全身其它疾病的治疗，减少不良反应的发生； 5.选用长效药物，可以一天服用一次，24小时平稳降压。 遵照以上原则，可以使高血压患者真正有效地提高生存率 及生活质量。 综上所述，为防止高血压患者主要靶器官受损，应将血压控制在理想水平，并应注意受累器官不同，血压水平也应略有差异。 　　一般认为：中、重度高血压病期治疗以控制舒张压在100～90mmHg为宜，以后逐渐控制在８０mmHg左右；轻度高血压的治疗目标，舒张压应控制在80mmHg以下，或较治疗前下降10mmHg，对老年患者降压过程应减慢。  　　对同时存在的高脂血症、糖尿病、高尿酸血症等疾病，应同时进行相应的治疗。