急性非静脉曲张性上消化道出血诊断与治疗

急性非静脉曲张性上消化道出血诊断与治疗 定义 急性非静脉曲张性上消化道出血，ANVUGIB (acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding ) 系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血， 包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合 口附近疾患引 起的出血 年发病率为(50～150)／10万， 病死率为6％一10％ 诊断 症状及体征 *呕血 、黑便 *周围循环衰竭征象---头晕、面色苍白、心率增快、血压降低 内镜检查 *无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶 *避免误诊 ：口鼻咽部或呼吸道病变出血吞入食管 药物(如铁剂、铋剂等) 食物(如动物血等)引起粪便发黑 * 对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。 病因诊断 *消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症 *非甾体消炎药(NSAIDs)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物 *少见病因 ：Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy、 胰腺、胆管病、 肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等 病因诊断 *重视病史与体征 *内镜检查是关键 （中国） 24~48 h 内 （国际） 2~24 h 内 有循环衰竭征象应先纠正 循环衰竭征象 心率>120次／min 收缩压<90 mmHg 或基础收缩压降低>30 mmHg 血红蛋白<50 g／L等 不明原因消化道出血（1） 指经常规胃镜与结肠镜检查不能明确病因的持续或反复发作的出血 *隐性出血--反复发作缺铁性贫血、粪隐血试验阳性 *显性出血-- 呕血 、黑便、血便等肉眼可见出血 *活动性出血---选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描 *出血停止、病情稳定--小肠钡剂造影 *有条件--胶囊内镜、 小肠镜检查 * 剖腹探查 不明原因消化道出血（2） 活动性出血判断 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便 快速输液输血，周围循环衰竭现未见明显改善 红细胞、血红蛋白、Hct继续下降，网织红细胞持续增高 补液与尿鼍足够，血尿素氮持续或再次增高 胃管抽出物有较多新鲜血 再出血风险 内镜检查-- 溃疡基底有血凝块、血 管显露者易于再出血 改良Forrest分级 Forrest I a（喷射样出血） Forrest I b（活动性渗血） Forrest II a（血管裸露） Forrest II b（血凝块附着） Forrest II c（黑色基底） Forrest III（基底洁净） 预后的评估（1） 病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等将ANVUGIB分为轻、中、重度 上消化道出血病情严重程度分级 预后的评估（2） 年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高 无肝肾疾患者血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高 ANVUGIB的治疗 出血征象的监测 *呕血、黑便和便血情况 *红细胞、血红蛋白、Hct、血尿素氮变化 *生命体征和循环状况 *尿量 液体复苏 血容量的补充 *快速建立静脉通道， *高龄、伴心肺肾疾病者防输液过量 *四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润 *肛温与皮温差减小(1℃) *脉搏由快弱转为正常有力 *收缩压接近正常 *脉压差大于30 mm Hg *尿量多于0．5 ml·kg·h *常用液体 生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品 *紧急时输液、输血同时进行 *血管活性药物的使用：积极补液+多巴胺 液体的种类和输液量 关于输血（1） 输血指征 （中国） *收缩压<90 mm Hg或基础收缩压降低幅度>30 mm Hg *血红蛋白<70 g／L，Hct<25％ *心率增快>120次／min 关于输血（2） 国际指南推荐 Hb>100 g／L时一般无需输血，<60 g／L通常有输血指征 对无组织缺血、冠心病或急性出血重症患者，Hb<70 g／L为输血指征，输血目标为Hb达70—90 g／L 对838例重症患者的重症监护试验显示．输血至70～90 g／L的死亡率较输血至100～120 g／L低 老年或心血管疾病患者，对贫血的耐受性较差． 对有潜在心脏疾病者，Hb 60～100 g／L为输血指征 止血 内镜下止血 *起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选 *推荐对Forrest分级l a一11 b的出血病变行内镜下止血治疗 内镜止血方法 *药物局部注射 *热凝止血 *机械止血 内镜下止血 药物注射—1：10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液 热凝止血--高频电凝、氩离子凝固术、 热探头、微波 机械止血--各种止血夹 国际共识意见 关于Forrest 11 b（血凝块附着） *溃疡面有血凝块者，需冲洗使其脱落，并 对病灶行适当治疗(级别：中，2b) *对溃疡面覆盖有血凝块者是否需行内镜 治疗尚存在争议。虽然单独PPIs治疗可有效止血，但仍可考虑行内镜治疗(级别：中，2b) *目前黏附血痂的最佳处理仍存在争议 国际共识意见 *不推荐常规复查胃镜(级别：中，2b) 常规复查胃镜系指在首次胃镜检查发现活动性出血或血管头并行适当治疗16～24 h后所行的胃镜 *再出血患者常规推荐行第二次内镜治疗 抑酸药物PPIs（1） 提高胃内pH值 促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成 避免血凝块过早溶解 有利于止血和预防再出血 抑酸药物PPIs（2） 常用的PPls针剂：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑 常用的H2RA针剂：雷尼替丁、法莫替丁 抑酸药物PPIs(3) 止血效果：显著优于H2RA 起效快、显著降低再出血发生率 尽可能早期应用 内镜检查前应用：改善出血病灶内镜下表现，减少内镜下止血需要 内镜介入治疗后，大剂量应用降低患者再出血发生率及病死率 静脉注射剂选择：推荐大剂量，如埃索美拉唑80mg静脉推注，8 mg／h持续输注72 h，适用于大量出血患者 常规剂量PPIs，如埃索美拉唑40 mg静脉输注，每12小时一次，实用性强，适于基层医院 止血药物 对ANVUGIB疗效尚未证实 不推荐作为一线药物使用 对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用 *选择性血管造影 明确出血部位与病因 同时行栓塞治疗 *手术治疗 原发病的治疗 * 抗幽门螺杆菌治疗、抗溃疡治疗 *长期服用NSAIDs、阿司匹林者：推荐同时服用PPIs或黏膜保护剂 国际共识意见 *急性溃疡出血者不推荐使用H2受体阻滞剂 *急性溃疡出血者不推荐常规使用生长抑素和奥曲肽 *有高危征象者成功行内镜治疗后需静脉推注PPIs并维持治疗以降低再出血率和病死率 国际共识意见 患者出院后应每日口服一次PPIs，疗程根据患者的潜在病因而定(级别：低，1c) 多数高危患者行内镜止血治疗后应留院观察72 h以上(级别：低，1c) 消化性溃疡出血患者应筛查H.pylori，阳性者应行根除治疗并确认效果(级别：高，1a) ． 国际共识意见 *急诊胃镜示H.pylori阴性者应行复查(级别：中，1b)。急性出血时H．pylori假阴性率增加，25％一55％的患者出现假阴性 *有消化性溃疡出血史且需NASIDs治疗者，推荐PPIs联合CO×-2抑制剂以降低再出血风险，而非单独使用COX．2抑制剂(级别：中。1b) 国际共识意见 *接受小剂量ASA治疗的急性消化性溃疡出血者，如心血管并发症风险大于出血风险，应尽早恢复ASA治疗(级别：中，1b) *有消化性溃疡出血史且需行心血管事件预防性治疗的患者．单独使用氯吡格雷较ASA联合 PPIs的再出血风险大(级别：中。1b)