2011年第26讲-泌尿系统：泌尿、男性生殖器感染、肾结核、尿路结石笔记

大苗老师3月23日第26讲： 第四节：泌尿、男性生殖器感染 尿路感染分为：上尿路感染 肾盂肾炎 有全身症状和白细胞管型为主要表现 下尿路感染 膀胱炎 膀胱刺激征为主要表现 急性肾盂肾炎 一．病因和发病机制 急性肾盂肾炎最常见的致病菌是大肠杆菌（革兰氏阴性杆菌） 发病机制：女性多于男性 （1）上行感染 最常见，由于机体抵抗力下降，尿道黏膜损伤或刺激，细菌毒力强等原因。 （2）血行感染 由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头，肾盂等 （3）直接感染 （4）淋巴道感染 二．病理解剖 肾小管上皮细胞不同程度的肿胀，坏死，脱落，肾间质水肿。 肾小球没有形态学改变（肾小球没有病变） 三．诊断与鉴别诊断 真性菌尿的意义，清洁中段尿细菌定量培养：（杆菌） >105/ML称为真性菌尿 104/ML－105/ML为可疑阳性，需复查 <104/ML可能为污染 如果为球菌（如链球菌），细菌量在10000/ML即有诊断意义 杆菌，细菌量在100000/ML即有诊断意义 上下尿路感染的鉴别： 上尿路感染（肾盂肾炎）下尿路感染（膀胱炎） 一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛膀胱刺激征 白细胞管型或抗体包裹细菌阳性阴性 膀胱冲洗灭菌法尿培养阴性 3天短程抗菌治疗有效者，但又复发3天短程抗菌治疗有效，无复发 四、治疗 主要是用抗生素，对于泌尿系统G-首选喹诺酮类药物，没有就选头孢菌素，最少要用2周。 去甲万古霉素和亚胺培南一西拉司丁钠（泰能）适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾盂肾炎。 慢性肾盂肾炎 一．诱因 ①尿路梗阻：前列腺肥大，泌尿系异物（结石）、肿瘤，尿道狭窄，包皮过长，妊娠子宫压迫输尿管等梗阻因素，引起尿流动不畅，易导致细菌停留繁殖而引起炎症； ②泌尿系畸形或结构异常：肾盂、输尿管先天发育异常，多囊肾，马蹄肾，膀胱输尿管反流等结构或功能异常均易于感染； ③机体免疫功能降低：如长期卧床的慢性病、先天性或后天性免疫缺陷，糖尿病，长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂，慢性肝病，肿瘤，血液病等，均可导致机体抵抗力下降而易发生细菌感染； ④尿道口及其周围炎症 二、诊断标准 反复发作时间超过半年； 有以下三条中的一条： 1 静脉肾盂造影：肾盂肾盏变形变窄； 2 肾外形：表面凹凸不平、两肾大小不等； 3 持续性肾小管功能受损，浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸 化功能减退。 慢性肾盂肾炎：累及到肾间质肾小管，没有累及肾小球（不感染肾小球）。 三、治疗 两种抗生素。2-4周，无效后药敏试验，用药2-4个月。 尿频、尿急、尿痛：肾结核、膀胱炎、前列腺炎、肾盂肾炎； 肾小球肾炎不是这个症状。 急性膀胱炎 一、临床表现 以膀胱刺激征为主：临床表现发病突然，有尿痛、尿频、尿急。 一一对应（题眼） 全身症状明显+膀胱刺激征＝肾盂肾炎 膀胱刺激征（尿痛、尿频、尿急）+全身症状明显=急性膀胱炎 终末血尿+膀胱刺激征＝肾结核 二、治疗 抗菌药：分单剂和三日疗法。 无症状性细菌尿 患者有细菌尿而无任何尿路感染症状。一般不需要治疗。 妊娠妇女需要治疗以前出现过症状的需要治疗。 学龄前儿童和老年人（大于75岁）需要治疗但是不用抗生素治疗，可以用抑菌药，不用杀菌。 前列腺炎 主要掌握： 一．急性细菌性前列腺炎，它的表现有寒战和高热，尿频、尿急、排尿痛。会阴部坠胀痛，禁忌作前列腺按摩或穿刺！ 二、慢性前列腺炎 尿道口“滴白”＝慢性前列腺炎 并发症可以有：可表现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等 第五节：肾结核 肾结核绝大多数起源于肺结核,一只要是结核我们就该想到低热盗汗。 慢性膀胱刺激征+终末血尿＝肾结核 一．病理 1.病理肾结核： 有结核感染，没有症状，在尿中能查到结核杆菌。 2.临床肾结核： 有结核感染，有症状，就是临床型的了。 3.肾自截：肾截断了，结核杆菌进不到膀胱了。没有膀胱刺激征，但是肾里面还有结核杆菌。 全肾广泛钙化时，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，这种情况称之为肾自截，病灶内仍存有大量活的结核杆菌。 最大特点：有结核杆菌，没有膀胱刺激征。 4.膀胱挛缩： 膀胱容量不足50ML，就是膀胱挛缩。 二、临床表现： 1.慢性膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛半年以上）是肾结核的典型临床表现，尿频最早出现。 2.血尿：常为终末血尿。 3.脓尿：严重者尿如洗米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物。 三、诊断 1.尿液检查 尿沉淀涂片抗酸染色找到抗酸杆菌（尿找结核杆菌）（金标准） 2.影像学诊断 （1）X线检查（铜标准）：可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。 （2）静脉尿路造影（IVU）影像学最好的（银标准）：肾盏边缘不光滑如虫蛀状（特异性） 3.膀胱镜检查 可见膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。患侧输尿管口可呈“洞穴”状，有时可见混浊尿液喷出注意：膀胱挛缩容量小于50ml或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。 一一对应（题眼）：低热盗汗+膀胱刺激征+消炎无效（排除炎症）=肾结核 四、治疗 1.药物治疗主要用于早期 用抗结核药物治疗。 首选的药物是：毗嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉素。 2.手术治疗 严重的结核用手术，术前术后都要抗结核药治疗。 肾切除术前，抗结核治疗不应少于2周。 （1）肾切除术 ① 一个肾广泛破坏，一个肾正常，应切除患肾。 ②一个肾广泛破坏，一个肾衰或尿毒症了，就不能切了，要肾造瘘 （2）保留肾的手术 ③肾里有结核性脓肿，就用结核病灶清除术。 ④肾部分切除术，适用病灶局限于肾的一极 （3）解除输尿管狭窄的手术： ①狭窄位于中上段者：切除狭窄段，输尿管对端吻合术 ② 狭窄靠近膀胱者：切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术 （4）挛缩膀胱的手术治疗 在患肾切除及抗结核治疗3～6个月，待膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，可行肠膀胱扩大术。 男性病人有前列腺、精囊结核引起后尿道狭窄者：不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口或回肠膀胱/肾造口等尿流改道术。 知识扩展 各种疾病导致的血尿的特点：　 疾病 血尿特点 肾结核 膀胱刺激症状存在一段时间后才出现，以终末血尿多见 泌尿系肿瘤 全程无痛性肉眼血尿 肾输尿管结石 伴有肾绞痛 膀胱结石 排尿有时尿线突然中断，并伴尿道内剧烈疼痛 非特异性膀胱炎 要在急性阶段出现，常与膀胱刺激症同时发生 第六节：尿路结石 一．概述 结石分上尿路（肾和输尿管）结石和下尿路（膀胱和尿道）结石 尿结石的成分及特性 1.草酸钙结石 最常见 呈棕褐色，平片易显影。 2.于尿路感染梗阻有关的是：磷酸钙结石、磷酸盐结石，结石常呈鹿角形，灰白色、黄色或棕色 3.尿酸结石 纯尿酸结石不被平片所显影。 4.胱氨酸结石 呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片亦不显影。 结石易嵌顿的地方 （1）肾盂输尿管连接处 （2）输尿管跨过髂血管处 （3）输尿管膀胱壁段 　 以输尿管下1／3处最多见 二．上尿路结石 （一）临床表现 主要症状是疼痛和血尿，这个疼痛是一个肾绞痛，向下腹，会阴和睾丸放射。而且跟活动有密切关系。 （二）诊断与鉴别诊断 1 　首选B超。因为尿酸结石在X线不显影，不能用X线为首选。 ②　没有B超我们选x线，泌尿系平片（KUB）能发现95%以上的结石。 ③　放射性核素肾显像：治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢复状况 ④　排泄性尿路造影可以评价结石所致的肾结构和功能影响程度 （三）治疗 1.保守治疗 结石小于0.6cm应先采用保守疗法 2.体外震波碎石 结石0.6－2.5cm 体外震波碎石禁忌症：远端尿路梗阻(狭窄)、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥265μmol／L育龄妇女输尿管下段结石； 3.开放手术 有尿路梗阻的，结石太大的，体外震波碎石不能做，我们就做开放手术。 4.双侧肾及输尿管结石的治疗 ①双侧肾结石时，先处理容易取出且安全的一侧 ②双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。 ③一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。 5.肾部分切除术：适用于结石位于肾的一极，或扩张、引流不畅的肾盏内，或有多发性砂石状结石，不切除肾组织不易去除干净时。 6.肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘，病人情况改善后再处理结石。 三．膀胱结石 （一）临床表现：排尿突然中断，过一会就好了是膀胱结石最重要的临场表现。 只要一提到“排尿突然中断，伴有膀胱刺激征”那就是膀胱结石。 疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，小儿常用手搓拉阴茎，改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿。 （二）诊断 首选B超。确诊用膀胱镜检查：能直接见到结石，并可发现膀胱病变。 一一对应（题眼）：膀胱刺激征+排尿突然中断=膀胱结石