急性冠脉综合症 有意思

急性冠脉综合症的正确诊断和治疗 中国医学科学院 阜外心血管病医院 杨跃进 临床医学 实践科学； 诊断、治疗患者的疾病，给予二级预防； 为患者解除病痛服务； 需要：理论指导、临床实践； 特别是理论与实践紧密结合 心内科医师（主任）的任务 解决心血管病患者的诊断、治疗和二级预防问题 做到：① 及时、准确地对患者疾病作出诊断（有病或 无病）。 ② 采取及时、准确地急救（危重、急症）。 ③ 选择最佳治疗（非危重、急症），进行 治疗。 牢记：循证医学原则 ①正确诊断是有效治疗的前提。 ② 诊断过程：是“透过现象看本质”的过程，可 凭临床经验，但必须有证据支持。 ③治疗要有依据（指南、理论、实践验证） 冠心病诊断 （分以下五类） 原发心源性猝死 心绞痛（劳力、自发、混合、变异、 卧位、微血管性） 心肌梗死（ST段上抬，非 ST段上抬型； 透壁、非透壁；Q波、非Q波） 心力衰竭 心律失常 心绞痛（anginia）分型 WHO分型 Braunwald分型 初发（2月内） 劳力型 稳定 稳定型（本质：冠脉病变稳定） 恶化 自发型 不稳定型（本质： 病变不稳定） 混合型 变异型 变异型（冠脉痉挛性闭塞） 微血管型 微血管型（X-Syndrom） 不稳定性心绞痛（unstable angina） (Braunwald 分类) 临床情况（Clinical circumstance） A(继发型) B(原发性) C(MI后<2周) Ⅰ型：新(初)发(<2月)UA ⅠA ⅠB ⅠC 无自发 严重程度 Ⅱ型：亚急性(<1月)自发型 ⅡA ⅡB ⅡC (severity) UA ,48小时内无发作 Ⅲ型：急性(<48小时)自发型 ⅢA ⅢB ⅢC UA 另：治疗强度（intensity of treatment） 1、未治疗或未治疗 2、标准治疗 3、加强治疗 不稳定型AP（UA） (Braunwald与WHO对应) ⅠB 初发劳力型 ⅡB 自发型（亚急性） ⅢB 自发型(急性) 急性冠脉综合症（ ACS ） 心原性猝死（SCD） 不稳定性AP（uA） 急性心肌梗死 ST上抬型 非ST上抬型 上述任何临床分型均为冠心病的“表象”， 关键要抓住其“本质” CHD的病理生理（本质） 稳定斑块 冠脉慢性狭窄或闭塞 劳力性AP、心衰 （机械堵塞） （70%-100%） 冠脉粥样硬化 （冠脉斑块） 不稳定斑块 斑块破裂 冠脉“急性” ACS （易损斑块） （ 血栓形成） 狭窄或闭塞 ACS的病理生理（本质） 冠脉易损斑块 斑块破裂 （脂核大内衬薄）（高血压、冠脉痉挛、剧裂运动） 血小板粘附 聚集、释放反应 冠脉“急性”痉挛 + 狭窄或闭塞 血栓形成 ACS（SCD，UA，AMI） CHD和ACS的发病本质 CHD本质：冠脉“慢性”狭窄或闭塞 稳定，低危 冠脉“急性”狭窄或闭塞 不稳定， 高危 ACS本质：易损斑块破裂 冠脉“急性”狭窄或闭塞 SCD、UA、AMI 冠脉里“突发事件” （高危！！！） 抓住本质，CHD和ACS诊断和治疗中主要问题将会迎刃而解 临床医师成长过程：就是学会“透过CHD的现象”，“抓住其本质”的过程。 动脉粥样硬化病变进程 泡沫 细胞 脂质 条纹 间质 损害 粥样 斑块 纤维化 斑块 多重损伤 /破裂 内皮功能障碍 平滑肌和胶原 从第一个10年 从第三个10年 从第四个10年 进展主要由于：脂质聚集 血栓形成, 血肿 Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374. This graphic illustrates the history of plaque formation. Early lesions in the form of isolated macrophage foam cells may occur in infancy. Lipid accumulation can then lead to a fatty streak. Next, lipids accumulate in the extracellular space within the vessel wall. After age 30, an atheroma or visible lipid core may develop. Note that at this point, plaque growth is marked primarily by lipid accumulation. From age 40 on, we can see more fibrous plaques, which depend on the growth of a matrix of smooth muscle cells and collagen over the atheromatous core. Finally, if unstable, plaques may erode or rupture. Once the contents of the plaque are exposed to blood, platelet activation and thrombosis may occur. Stary, et al. Circulation. 1995;92:1355-1374. 外膜 稳定型斑块（病变） 纤维帽 (平滑肌细胞和基质) 脂质核 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 (修复型) 中层平滑肌细胞 (可伸缩型) 外膜 lipid core 脂质核 不稳定型斑块（病变） 发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚 不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗 稳定型斑块 不稳定斑块 斑块破裂 Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062. Slide 3 In patients with chronic stable angina pectoris, blood flow to the myocardium is reduced as a result of stenoses in one or more coronary arteries. These stenoses result from stable atherosclerotic plaques that encroach upon the lumen. When the patient is at rest, myocardial oxygen supply usually meets demand. If myocardial oxygen consumption increases significantly, however, myocardial ischemia and angina can occur in patients who have a critical degree of coronary stenosis; this angina is usually relieved by rest. By contrast, in the majority of patients with acute coronary syndromes, there is an acute increase in coronary obstruction. This may occur at rest, and is due to rupture of an unstable fibrous plaque covering an atheroma with consequent platelet adhesion [1]. Reference 1. Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062. ACS：急性冠脉综合征 Modified from Braunwald Heart Disease 5th edition, 1997. * 血清心脏标记酶阳性 Acute Coronary Syndrome is a term that refers to a group of clinical conditions that are defined by acute myocardial ischemia and associated with an increased risk of subsequent MI and cardiovascular death ACS includes the following conditions: Unstable Angina (UA) is defined as chest pain lasting greater than 20 minutes that is not relieved by rest. The pain generally appears unexpectedly and usually increases in frequency or intensity over time. Compared to stable angina, chest pain with unstable angina is usually more severe and prolonged. Patients with unstable angina have no evidence of cardiac tissue death Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI) is defined as a myocardial infarction in which the patient’s electrocardiogram (ECG) reading shows no elevation of the ST segment. Patients will complain of chest pain and will have elevation of cardiac markers in their bloodstream. This elevation in cardiac markers, which reflects damage to the heart, differentiates an unstable angina patient from a patient with a NSTEMI. Although the arterial blockage may not be complete with a NSTEMI, it is sufficient to induce myocardial cell death. (NSTEMI is also sometimes referred to as non-Q wave MI) ST Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI) is defined as a myocardial infarction in which the patient’s ECG reading initially shows an elevation of the ST segment. Patients will experience severe chest pain in addition to having elevated sustained cardiac markers in their bloodstream. Patients with STEMI experience complete occlusion of an artery and more extensive cardiac tissue death. (STEMI is also sometimes referred to as Q-wave MI) 诊 断 劳力型心绞痛 均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发； 心绞痛症状 多样,但呈‘ 一过性’。 轻：“ 一过性”胸闷不适，或胃部不适感； 中：“ 一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发 重： 心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射， 一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白（AMI）。 停止用力或含TNG 1-2#后能迅速（3-5’）缓解； 持续时间3-10分钟（一过性），不>30’，否则AMI或非心绞痛； 临床特点是“ 心绞痛症状”呈一过性； 是由于冠脉固定狭窄（>70%）所致； 发作时可有ECG ST段，缓解后ST段迅速恢复等电位线，这有确诊价值； 无心绞痛发作时，ECG多正常，这不能除外劳力性心绞痛的诊断。 心肌酶（-），TnT（-）； 运动ECG和/或同位素试验多（＋），即可确诊。 加拿大心血管学会（CCS）对劳力型心绞痛的分级 分 级 标 准 I 一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费力、 骑车方诱发； II 日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动 时受限更明显； III 日常体力活动明显受限，一般速度步行1里路或 上一层楼即可引起发作； IIII 轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时 亦有。 反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的 严重和弥漫程度 自发型心绞痛 心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关； 常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒； 症状同劳力型心绞痛，症状重些； 需含NTG方可缓解，也可自行缓解； 可出汗、面色苍白； 持续时间长短不等（5-15分钟），不>30分钟，呈一过性； 心绞痛发作时，ECG有ST段下移，缓解后多数迅速回到等电位线，少数可遗留ST-T改变； 无心绞痛发作时，ECG多正常，也可有ST-T改变； 心肌酶学一般不高，但TnT可（＋）。 由于冠脉固定狭窄不重（<50％）的基础上发生了斑块破裂,血小板聚集、血栓形成致急性狭窄，或血管严重狭窄+痉挛，引起冠脉供血减少所致； 属不稳定性心绞痛，易致AMI； ECG、同位素运动试验可以阴性，这不能否定自发性心绞痛的存在； 典型的心绞痛发作症状伴ECG ST段一过性下移即可确诊。 变异型心绞痛（Prizmetal’ s Variant Angina） 是一种特殊类型的自发型心绞痛； 多在凌晨（3-6点）发作，也有到7-8点发作者； 心绞痛症状重，可有出汗、面色苍白、恶心、呕吐，甚至濒死感； 需含NTG可缓解，也可自行缓解； 持续时间10-20 ’ ，不>30’，也呈“一过性”否则AMI； 发作时伴ECG相应导联一过性ST段上抬，胸痛缓解后ST段迅速回至等电位线，即有确诊价值； 部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（VT甚至Vf）产生晕厥； ECG监测或Holter若发现一过性ST段上抬，方能诊断为变异型心绞痛； 由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛性闭塞所致； 若以后发生AMI，则部位与以往ST段上抬的部位一致； 心肌酶一般不高，严重时可升高，TnT可以（＋）； ECG、同位素运动试验一般均为（-），可有少数为（＋）。 微血管型心绞痛（x综合征） 典型的劳力型心绞痛发作特点伴ECG ST 段一过性下移； 运动ECG（＋）； 冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（-）（除外冠脉痉挛）； 同位素运动试验可以（-），也可（＋），前者居多； 可能是微血管痉挛或功能失调所致； 临床预后好。 混合型心绞痛（劳力＋自发型心绞痛） 在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作； 并有劳力和自发型心绞痛发作特点； 由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄所致；或固定狭窄严重，张力稍增加即濒临闭塞而引起心绞痛发作； 也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄所致； 属于不稳定性心绞痛。 稳定劳力型心绞痛 稳定：发作诱因、频度、程度、持续时间等均 在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈 运动则诱发，不做该运动不发作； 劳力型：典型劳力型心绞痛发作特点； 多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块； 治疗效果好，突发为AMI少； 稳定是相对的。可长期稳定，也可变化成恶化劳力型心绞痛，产生AMI。 初发劳力型心绞痛 病史在一月内（多在2周内）； 典型劳力型心绞痛发作特点； 多由冠脉斑块破裂所致； 属不稳定性心绞痛； 极易发生AMI。 恶化劳力型心绞痛 原有劳力型心绞痛的基础； 近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长； 由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致狭窄突然加重；或一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂所致； 属不稳定性心绞痛。 卧位型心绞痛 平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）； 心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解； 过去有多年劳力性心绞痛病史（>10年），并有冠状动脉储备受损加重的过程，最终发展到严重受损， 冠脉病变多为多支和严重狭窄病变； ：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛盾所决定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起心脏作功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。 这是劳力型心绞痛中的“ 极型”即极度劳力型心绞痛。 心绞痛的治疗 急救治疗   控制发作 常规治疗   预防复发 冠脉再通治疗－－彻底根治 心绞痛的急救处理 临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同，但缓解心绞痛的急救措施则相似。程序如下： 心绞痛发作 除去诱因 立即含服NTG、硝苯地平 NTG IV 监护 吗啡 IV 吸氧 不缓解（>30 ’） 考虑AMI 去除诱因 若心绞痛由于劳力（剧烈活动、运动、用力）因素诱发，则去除劳力诱因后，心绞痛能随之迅速缓解。 口含NTG： NTG 0.6-1.2mg(1-2#） S.L ISDN 5mg S.L ISND 口腔喷雾剂（如易顺脉等），口喷2-4次 5分钟后可重复使用 绝大多数心绞痛均能在3-5 ’左右缓解 NTG缓解心绞痛的作用机制： 扩张V 左心前负荷  室壁张力 心肌耗氧量 （心内膜下供血） 扩张A  左室后负荷 扩张冠状动脉和侧枝循环 心肌供血 口含钙拮抗剂 硝苯地平 5mg S.L 可重复2-3次； 对NTG SL 反应欠佳、或伴BP、或冠脉痉挛为主的心绞痛一般都能凑效； 机制：扩冠增加冠脉供血； 降血压使左室后负荷  心肌耗氧 量 。 吗啡：对上述处理仍未缓解的心绞痛 提示心肌缺血严重而广泛（CAD病史长，冠脉病变严重，ST段0.2mv）； 若长时间缺血（>30 ’）多会产生严重的结果（AMI、低血压或心源性休克，甚至死亡）； 应建立V通道，给予NTG IV10-20g/min可渐加量（每3-5 ’递增5 g /min），至SBP降低10-20mmHg； 立即给予吗啡3-5mgIV,3-5 ’可重复，总量10mg; 多数患者在3-5 ’后会明显减轻，10-15 ’左右会完全缓解伴ECG缺血减轻或渐消失的证据（ST段渐回到基础状态） 吗啡是目前缓解心绞痛和心肌缺血的最有效、作用最强的药物； 机制不清楚，可能与中枢性交感神经传出抑制，扩张了外周小A、小V，降低心肌耗氧量，以及镇痛、镇静等综合作用； 同时应给予吸氧，持续心电监测。 密切观察病情变化（胸痛、HR、BP、ECG ST 段）。 心绞痛发作一旦控制，应 预防复发--见常规治疗； 心绞痛发作经上述处理仍不能缓解，特别已>30 ’时，应考虑有AMI的可能； 治疗应按AMI处理，并检查心肌酶以确诊，或应注意其鉴别诊断，除外心绞痛的诊断。 有条件应行急诊冠脉造影，PCI或CABG。 心绞痛的常规治疗－预防复发 － 原则：降低心肌耗氧量＋增加冠脉供血+稳定斑块 － 心肌耗氧量的决定因素： HRSBp 心肌收缩力 室壁张力 劳力型心绞痛 重要是：使心肌耗氧量 ， 使HR、SBP和心肌收缩力、室壁张力 用药：硝酸酯＋-受体阻滞剂 目标：HR控制在60次/min左右， 血压控制在110/70mmHg左右。 自发型心绞痛 主要是稳定斑块＋增加冠脉供血 抗血小板：ASA、抵克力得，或氯吡格雷 抗凝：肝素、低分子肝素 抗痉挛（增加冠脉供血）：硝酸酯＋钙拮抗剂 他丁类 混合型心绞痛 治则降低心肌耗氧量＋稳定斑块＋增加冠脉供血 措施：抗血小板、抗凝加上硝酸酯＋-受体阻滞剂＋ 钙拮抗剂+他丁类 变异型心绞痛 治则：抗痉挛＋稳定斑块 用药：硝酸酯＋钙拮抗剂+他丁类 卧位型心绞痛 治则：降低心肌耗氧量＋增加冠脉供血 用药：联合应用硝酸酯＋-受体阻滞剂＋钙拮抗剂 微血管型心绞痛 按劳力型心绞痛处理 初发劳力、恶化劳力型心绞痛 降低心肌耗氧量＋稳定斑块。 抗血小板、抗凝，硝酸酯＋-受体阻滞剂+他丁类 冠脉再通治疗－－根治治疗 PTCA＋支架植入术 根据病变情况选择 （至少要有一支70％ 狭窄病变） CABG术 ACS的治疗措施选择 药物、PCI、CABG ST↑ACS：PCI/溶栓 首选 药物 基本治疗 CABG 适合不能行PCI者 非ST↑ACS：药物 基础治疗 PCI 药物不能控制，可选 CABG 适合药物不能控制， 又不能行PCI者 ACS的药物治疗及其 药理作用机制 4. 降胆固醇、稳定斑块: 抗炎症 (hs-CRP)、感染 (他汀类) 1. 抗血小板粘附 / 激活作用 /聚集反应: (ASA, 抵克力得，氯吡格雷，IIb/IIIa 抑制剂) 2. 抗凝血酶: (肝素/低份子肝素) 3.抗心肌缺血、减少坏死面积: 受体阻滞剂、硝酸盐类等 血小板 IIb/IIIa受体 人纤维蛋白原 凝血酶 纤维蛋白 凝块 4 The inciting event in an acute coronary syndrome is generally rupture of a lipid rich atherosclerotic plaque. Platelets adhere and aggregate via fibrinogen cross-linking at the Glycoprotein 2b/3a receptor. The coagulation cascade is initiated on the platelet surface and downstream from the thrombus ishcemia and necrosis occur. Many novel therapies have been introduced in the past few years to treat the platelet and thrombin aspects of this schema. The focus of the PROVE IT trial is on stabilization of the culprit lesion, improving endothelial functioning and potentially decreasing vascular inflammation. PCI-CURE: 长期治疗RR降低31% 0.00 0.05 0.10 0.15 0 100 200 300 400 随访天数 累积风险率 安慰剂 + ASA Clopidogrel + ASA 10 终点：心肌梗死或心血管死亡 从随机分组到研究结束心血管死亡或MI的Kaplan-Meier 累积风险率 12.6% 8.8% 31% RRR (P < 0.002) Mehta SR et al. Lancet 2001; 358: 527–33. A. 到PCI的中位时间 B .PCI 后30天 B A PCI-CURE总体长期 结果——从随机分组至随访结束时，心血管死亡或心肌梗死的联合终点 从随机分组至随访结束，波立维加标准治疗（包括阿司匹林）的心血管死亡或心梗终点的RRR为31% (波立维组的8.8%比安慰剂组的12.6%， p=0.002)。 曲线几小时内即分离，并持续12个月。 本终点包括PCI前及术后得到预防的事件。 几乎每个亚组的心血管死亡或心梗均持续下降。 Reference: Mehta SR et al. Lancet 2001; 358: 527–33. CREDO：波立维治疗1年的益处 Clopidogrel* 安慰剂*# 心梗，中风或死亡(%) 随机化后的月数 0 3 6 9 12 8.5% 11.5% 0 5 10 见效早 受益随着时间增加 良好治疗的病人 Steinhubl SR et al. JAMA, 2002;288(19): 2411 – 2420. 15 * On top of standard therapy including ASA # All patients received clopidogrel post PCI up to day 28 Reference: Steinhubl SR et al. JAMA, 2002;288(19): 2411 – 2420. CREDO：波立维预先治疗的早期疗效 *From PCI to 28 days, on top of standard therapy including ASA (325mg from randomization to Day 28) PT= Pretreatment UTVR: Urgent Target Vessel Revascularization Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 – Vol 288, No 19: 2411 – 2420 38.6 % RRR p = 0.05 随机化后天数 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 7 14 21 28 PT- 波立维 <6h 死亡，心梗, UTVR(%) No-PT 波立维* 5.8% 8.3% 28 天结果 7.9% PT- 波立维 6-24h PCI患者中按方案分析人群中，术前与300mg负荷剂量波立维治疗能减少术后28天时死亡、MI和靶血管的紧急重建的相对危险性18.5% ，但是无统计学显著性 (95% CI, 14.2 – 41.8, p=0.23).1 按方案分析终点（MI、死亡、TVR或者MI、死亡）的相对危险度都显示出相似程度的减低。 该研究早期阶段所观察到的结果和在该领域中所进行的其他研究（ EPISTENT, TARGET, PCI-CURE）的结果相一致。在CREDO研究中，由于在所有研究人群中给予好的标准治疗，使研究的整体事件发生率低于预期（实际为8.3% ，预期为13.4% ）。 CREDO研究中，患者随机分组到行PCI术的时间要比其他研究中要短得多（平均9.8小时）。例如，在PCI-CURE2 研究中随机分组到PCI术的时间平均为10天。 参考文献: Steinhubl SR, Berger PB, Tift Mann III J, et al. JAMA, November 20, 2002 – Vol 288, No 19: 2411 – 2420. Mehta SR et al. Lancet. 2001: 358: 527–33. 非ST段抬高ACS的抗凝治疗 抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受体拮抗剂 抗凝：低分子肝素（LMWH）优于普通肝素 抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂 稳定斑块：他 丁类 急性心肌梗塞（AMI） AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死； 病理基础：斑块 破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞； 及时诊断是正确治疗的基础； 诊断：典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常 因此，持续胸痛>30 ’,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2＃不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。 只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。 AMI的特殊表现 以心衰为首发表现－ 急性肺水肿（大缺血，小梗死） 以晕厥为首发表现－ AVB伴大汗、面色苍白、HR30－40bpm 以心源性休克为首发表现－AVB伴BP  、HR 以上腹痛为首发表现－ 伴恶心、呕吐、大汗淋漓 AMI的鉴别诊断 主动脉夹层动脉瘤－胸痛剧烈，无ECG变化 心绞痛－胸痛<30 ’ 急性肺栓塞－ECG SI QIII TIII 气胸－CXR可鉴别 心包炎、心肌炎－ECG广泛ST上抬 急腹症－有腹部体征，ECG无变化 AMI的治疗--急救处理 AMI的两大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）； 过去30年来，AMI治疗取得了巨大进展和突破，包括CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI），再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）； 30天病死率从CCU前期的30％CCU期的15％ 再灌注时期的5％。 AMI的治疗原则 持续心电监测，及时发现和处理心律失常 维持血液动力学稳定 尽快给予再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通 降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。 AMI的治疗 一般治疗：CCU、镇痛、吸氧； 再灌注治疗 溶栓（IV）-- r-tPA U.K r.S.K 急诊PTCA 药物治疗：硝酸酯、-受体阻滞剂、ACEI、抗血小板、抗凝剂； 并发症治疗： 心律失常 低血压 心力衰竭 心源性休克 机械并发症 梗塞后心绞痛 再梗塞 梗塞恢复期（出院前）治疗 － 血运重建术（PTCA、CABG） 镇痛 吗啡3mg IV，首选，10-15 ’可重复，总量15mg。 作用：镇痛＋抗心肌缺血 副作用：呼吸抑制，恶心、呕吐 NTG IV 10-20g/min，根据血压调整 剂量。 作用：抗心肌缺血止痛 降低LVEDP 40% 副作用：BP，RV MI时易发生 -受体阻滞剂：应早用，倍他乐克、氨酰心安，口服 或IV 作用：降低心肌耗氧量，止痛、缩小梗塞面积、 阻滞儿茶酚胺的不良作用，抗心律失常， 抑制重构。 副作用：窦缓、AVB和诱发心衰。 再灌注治疗（Reperfusion therapy） 能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注； 能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学； 能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生； 降低住院病死率，并改善长期预后； 是Q波型AMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好； 主要包括溶栓治疗和急诊PTCA＋支架植入； CABG：国内条件不具备，国外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克。 溶栓治疗 优点： 国内已普及和推广； 方便，不需特殊的仪器设备和专业人员； 基层医院也可开展； 再通率可达60-80％。 缺点： 有禁忌症； TIMI III级血流低，30-35％； 再闭塞率高，约30％； 出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。 适应症 AMI伴ECG ST段上抬持续>30 ’, 含NTG未恢复者； 年龄<70岁； 发病<12小时； 无溶栓禁忌症者。 禁忌症--怕出血并发症 出血倾向和凝血功能障碍者； 胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者； 不能控制的高血压（160/110mmHg）； 半年内TIA或脑血管病发作史； 两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者； 严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。 溶栓剂 r-tPA (基因重组组织型纤溶酶原激活物） U.K (尿激酶） S.K （链激酶） r.S.K（重组链激酶，上海） 其它如APSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物） r-tPA（50mg）TUCC方案 （高润霖等，中华心血管病杂志1999；27（3）174-179） 溶前一般准备同上，ASA300mg P.o+肝素5000IU IV； r-tPA 8mg IV bolus，42mg ivgtt90 ’； r-tPA输毕立即给肝素1000IU/min 48小时（维持aPTT60Sec 左右）； 改皮下肝素7500IU Q12hr 5天； 术中注意事项和观察指标同上； 溶后45 ’ -1Hr多能再通，再通率达80-85％； 用量小、效果好，必要时还可用100mg； 对再闭者可再溶。 冠脉再通的判断 胸痛明显减轻或缓解； ECG上抬的ST段在2hr内回复50％以上； 出现再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室性自主心律，Vf；IPW：严重心动过缓、BP和AVB），经处理都能恢复； 酶峰提前（MB-CK前移到14小时内）； 并发症 出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1%； 过敏：SK常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹； 低血压：SK、rSK多见，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。 溶栓治疗中的特殊问题 时间窗：AMI>12hr，只要有胸痛，ST即应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间； 同部位再梗塞：只要胸痛＋ST ，也要溶栓，因有大量存活心肌 老年人溶栓（>70岁）：对高危患者（如广泛前壁、休克），也应试溶，否则死亡率太高，但有1-2％颅内出血的并发症，应让家属了解并签字 溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况来定。对年轻的高危患者，费用不是问题时，应首选r-tPA 溶栓治疗的存在问题 再通率低，TIMI II/III级血流率60－80％ TIMI III级血流率40－50％ 禁忌症－适合溶栓者仅50％左右 出血并发症－消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1% 新型溶栓剂 r-PA(Reteplase) tPA的缺失、变异体 TNK-t-PA(Tenecteplase) n-PA(Lanoteplase) 葡激酶(Staphylokinase) 尿激酶原（Pro-UK）或称： 重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase) t-PA及其缺失变异体的结构特点 结构区 (自N端起) 氨基酸 序列 t-PA r-PA TNK-t-PA n-PA 功能 指区 （F） 4-50 + 缺失 + 缺失 与纤维蛋白的高亲和力结合 生长因子区（EGF） 51-87 + 缺失 + 缺失 受体结合部位 主区域1 （K1） 87-176 + 缺失 +(多一个 糖基化位置) +（糖基 修饰） 受体结合部位或与纤维蛋白低亲和力有关 主区域2 （K2） 176-262 + + +(少一个 糖基化位置) + 同上 丝氨酸蛋白酶催化区（P） 276-527 + + +(4个 氨基酸置换物) + 溶血栓活性部位 小剂量溶栓＋PTCA联合疗法 结合溶栓和PTCA的优点，使再通率>90%, TIMI III级血流率>80％ PACT研究 tPA50mg 开通率 60％ Placebo (造影） 34％ ＋ 挽救性PTCA TIMI III级 77％ 直接PTCA 血流率 79％ Speed研究： 62％(n323)患者溶栓者行介入治疗，成功率88% 急诊PTCA＋支架 优点： 冠脉再通率高，约90％； TIMI III级血流率高达85％； 再闭率很低； 无出血并发症； 禁忌症很少。 缺点： 需要一定条件设备和一组专业人员； 难以普及到基层医院。 药物治疗 硝酸酯 -受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用 ACEI、ARBS 抗血小板、抗凝 镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用 G-I-K：可用可不用，最好不用 降脂药 低血压 多见于AMI早期，下壁MI多见； 原因：迷走神经过度反射（Bezold-Jarisch反射） 低血容量、药物过量、RV MI、心源性休克、 气胸、肺栓塞等； 急救：啊托品：0.5-1mg IV， 5-10 ’可重复一次； 多巴胺：3-5g/kg/min ivgtt升压； 血压很低者(<60/?mmHg）可先推多巴胺 5- 10mg，然后ivgtt； 扩溶：适用于IPW 、RV MI伴低血压患者； 用生理盐水、糖盐水和林格氏液等. 治疗心源性休克或肺栓塞等症。 心力衰竭 是大面积MI后左室重构和扩大，或大面积心肌缺血的结果； 原因是收缩功能衰竭，有舒张功能异常因素的参予； 血液动力学属Forrest II型（CI>2.2L/min/m2, PCWP>18mmHg）； 表现为呼吸困难，不能平卧，面色苍白、出汗和肺部干、湿罗音； 床旁X线片：肺水肿征象； 治疗原则PCWP，SV和CO； 用药：利尿、扩血管、强心剂。 心衰的治疗措施 取坐位，减少回心血量 吸氧：高流量或面罩给氧，纠正低氧血症 吗啡：为首选，3-5mg IV，5-10 ’可重复，总量<15mg， 减轻肺水肿有特效 机制：控张V容量血管，减少回心血量，减轻肺瘀血 抑制呼吸，减轻胸腔的泵入血作用 镇静 利尿剂：首选速尿20-40mg IV或丁尿胺1-2mgIV；有排 尿即能降低PCWP和肺水肿 血管扩张剂：扩V降低PCWP 减轻肺水肿； 扩A 降低外周阻力SV、CO+PCWP 硝普钠：10-20g/min ivgtt，根据血压渐加量， 使血压维持在100/60mmHg上、下为宜。 NTG ：10-50 g/min ivgtt。 -受体阻滞剂。 强心：用于上述仍不能控制的心衰， -受体激动剂 多巴胺5-10 g/kg/min ivgtt； 多巴酚丁胺5-10 g/kg/min ivgtt； 洋地黄：西地兰0.4-0.8mgIV（分3-4次），作用弱些。 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。 其它：严格控制入量（<1000ml/24hr）； 适当限盐； 有哮喘时可用解痉药：氨茶碱、喘啶。 气管插管辅助呼吸：对Pco2>50mmHg，Po2<50mmHg，或吸纯氧都不能纠正的低氧血症，提示肺水肿极重或ARDS，胸片可显示一侧或双侧“ 大白肺”，应给予气管插管和呼吸机辅助呼吸。 血液超滤：对肾衰无尿者可使用。 心源性休克 多见于不同部位的第二次大面积AMI早期，或见于首次大面积MI发生心衰后发展而来，以及大面积缺血反复发作的结果； 死亡率高达90％； 原因是大面积心肌缺血或坏死，SV、CO    ； 血液动力学属Forrest IIII型，即CI<2.2L/min/m2，PCWP>18mmHg； 治则是升压、CO和组织灌注和降低PCWP。 用药 升压药：多巴胺5-10g/kg/min维持血压，是维持生命的前提，必要时可静推5-10mg，可重复，偶而需要使用超大剂量如2000 g/min（30 g/kg/min），方能维持血压； 扩血管：首选硝普钠，也可用NTG，应从小剂量开始，10-40 g/min，可SV和CO，降低PCWP，增加组织灌注。临床上能观察到心源性休克患者用上硝普钠后，血压回升，脉搏变得有力，末梢微循环大大改善，酸中毒得以纠正； IABP 可SV和CO 10-20％，增加冠脉灌注，从而可改善或稳定血液动力学。 一般用于CAA、PTCA或CABG手术前的辅助。本身不能改善心源性休克的预后。 急诊PTCA或溶栓治疗 若能使IRCA有效再通，可使病死率降低至40-50%。 机械并发症 包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂； 表现为突然严重心衰、甚至休克；或心衰突然加重，出现心源性休克；左室游离壁破裂者表现为突然死亡，伴ECG电－机械分离； 可闻及新出现的心脏杂音； 应在多巴胺＋IABP下行CABG＋修补术； MI后心绞痛 系不稳定性心绞痛 应按前述方案治疗和急救； 再梗塞（或梗塞延展） 不管是原部位，还是非原部位，只要胸痛伴ST段，都应首先给予再灌注治疗包括溶栓治疗或急诊PTCA。 梗塞恢复期（出院前）治疗 冠脉＋左室造影（应当做，或必须做） 血运重建治疗 PTCA＋支架植入 CABG，行室壁瘤切除 或心室减容术 降脂治疗（他丁类） 左室＋冠脉造影 必要性：了解冠脉解剖和心功能状态，为进一步治疗提供科学依据 － 冠脉狭窄60%，服药，降脂治疗 － 冠脉狭窄>70％，PTCA＋支架植入 － 左主干病变、多支病变（至少一支为100％， 估计PTCA难以成功）－ CABG － 室壁瘤－ 手术切除心室减容 冠脉血运重建(Revascularization)术 患者得益 － IRCA：AP、ReMI风险 MI区功能恢复，预防心室重构和心衰 闭塞病变成功率高达80％ － 非IRCA：消除隐患，降低ReMI产生心源性 休克的风险 － 大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重 构和心衰 否则，患者有如下风险 － IRCA严重狭窄：有心绞痛发作，Re MI － IRCA闭塞：梗塞区功能降低左室重构心脏扩大和心衰产生 － 非IRCA狭窄或闭塞Re MI、心源性休克、左室重构、扩大、心衰形成 － LM：有猝死可能 － 大室壁瘤：心室重构心脏扩大、心衰产生 因此，为了患者的彻底康复和减少心肌缺血和Re-MI甚至心源性休克或猝死的风险，AMI患者在恢复期，必须做CAA＋LVG，并行血运重建治疗（PTCA＋CABG） 冠心病诊断中的误区 整天胸闷，口含硝酸甘油无效，持续数小时发作，惶惶不可终日---根本不是冠心病 静息ECG-------ST-T改变 --------均不足以诊断为CHD （无典型症状） T波改变，没有演变的冠状T波 运动ECG试验（踏板，踏车）---也不能诊断为CHD （无典型AP） （假阳性率高达30-40%） （假阴性率高达20%） 静息同位素心肌灌注影象---------对CHD诊断无价值 （无症状，无OMI史） CXR--------------对无OMI的CHD---------无诊断价值 静息超声--------对无MI的CHD------------无诊断价值 诊断CHD 最有意义的证据 典型AP发作+发作时一过性ST段下移 反复发作胸痛，症状典型，口含NTG3-5分钟均有效 同位素运动心肌显象---缺血再充填 （准确性95%） 运动心电图+伴典型AP发作 （准确性90%） 运动（药物）负荷echo---一过性RWMA（准确性80—90%） 典型心绞痛发作史--------- 临床准确性90% ＣＨＤ心绞痛的治疗误区 多年劳累性心绞痛，单纯药物治疗出现ＡＭＩ，心衰 拒绝冠造检查，盲目药物治疗，高危患者出现严重后果 冠脉多支病变，不能ＰＣＩ，拒绝搭桥，出现ReMI，CHF， 失去治疗机会 反对冠造，介入和ＣＡＢＧ，以至延误治疗机会 以介入出现再狭窄，ＣＡＢＧ出现再堵的理由，拒做血运重建，产生不良后果 诊断ACS误区 典型AP发作者，来ER，被漏诊而放走 症状不典型，老来急诊，被留观，多年诊为CHD，最终冠造正常。 胸痛发作时，不做ECG抓诊断依据 胸痛缓解后，不复查ECGST段恢复情况，有始无终。 TNT（I）检查，未到7-8小时，（—），就否定ACS。 对夜间发作的自发性AP （变异性）的危险性认识不足，放回后急性AMI。 对初发劳力性和自发性AP发作，认识不足，在ER或回家后发生AMI。 不能严密观察病情，服药不督促，发病不测血压，心率和ECG，以至误诊。 ＡＣＳ的治疗错误 仅给予一般治疗，未加强治疗，因不到位而难以控制ＡＰ发作 　反复ＡＰ发作时，仅给予ＮＴＧ，未加强控制复发，任其反复发作，产生ＡＭＩ，心衰和心源性休克 　对反复ＡＰ发作，ＮＴＧ，心痛定无效者，不能及时给吗啡，控制缺血＞３０’，则ＡＭＩ，心衰和心源性休克 　对一次缺血，ＥＣＧ－ＳＴ下降＞３０’者，不能及时诊断出ＡＭＩ，以至出现不良后果 　对反复心绞痛发作治疗不好者，嫌麻烦，给予安定１０mg肌注了事，出现严重后果（ＡＭＩ，心衰，心源性休克，死亡） AMI诊断误区（1） 忽略持续缺血>30分，伴出汗，恶心呕吐，是AMI的特征性表现。使不少AMI误诊，漏诊，不能及时治疗 ECG ST上抬，已“红旗飘飘”，AMI诊断明确，还等酶的结果，延误血运重建治疗（溶栓，PCI）时机。 有胸痛>30分，伴恶心呕吐的AMI临床特征，ECG正后壁（v7-9）ST段上抬，也明确，伴v2-4的ST段下移，R波增高，误诊为AP，失去了血运重建的机会。 AMI时，ECG ST段上抬，有对应性导联ST压低，误认为缺血，延误血运重建治疗。 AMI诊断误区（2） AMI临床症状典型，ECGST下移>30分，因心肌酶不高而漏诊。 特殊AMI患者（老年人，DM），无胸痛，仅有出汗，周身不适，心衰的表现，想不到做ECG和酶学检查而误诊。 对特殊表现（心衰，休克，AVB，晕厥）的AMI，认识不足，不做ECG和酶学检查，误诊、漏诊。 对AMI的鉴别诊断认识不足，不能一一排查，误了其他诊断。 AMI治疗误区（1） 对ST上抬型AMI的冠脉再通治疗（溶栓，PCI）治疗是最重要和首选治疗认识不足。不能使每位患者获益。 对AMI的ß-Ｂ，ACEI治疗预防重构的认识不足，不能尽早给药。 对床旁CXR检查监测肺淤血，水肿的认识不足，不能常规做。 对AMI治疗中入量限制认识不足，以至会出现心衰。 AMI治疗误区（2） 用太多的中药制剂加大量静脉补液，促进心室扩大重构，产生心衰。 对AMI和心室重构的防治认识不足，为将来心衰埋下了隐患。对AMI RV梗死认识不足，血压能维持时也大量补液，导致重构和心衰。 对低血压休克时，血管活性药物用的不到位，缩血管药量太少，未用硝普钠等血管扩张剂，不能改善组织灌注和心功能，疗效差。 AMI治疗误区（3） 反对AMI恢复期常规做冠造和血运重建（PCI或CABG），带着隐患出院，再梗，心衰等MACE高。对冠造和PCI太积极，AMI后一周即做PCI，无复流和MACE发生率高，不安全。 对AMI恢复，只求4周未死亡，未能达成“彻底康复”的高标准。 AMI PCI只注重大血管开通，达TIMI III级血流，对心肌微血管灌注缺乏认识和研究，对微血管扩张药的应用、增加心肌灌注尚未形成共识。 小 结 个人观点 不太成熟 需要验证 多数正确 请批评指正 This graphic illustrates the history of plaque formation. Early lesions in the form of isolated macrophage foam cells may occur in infancy. Lipid accumulation can then lead to a fatty streak. Next, lipids accumulate in the extracellular space within the vessel wall. After age 30, an atheroma or visible lipid core may develop. Note that at this point, plaque growth is marked primarily by lipid accumulation. From age 40 on, we can see more fibrous plaques, which depend on the growth of a matrix of smooth muscle cells and collagen over the atheromatous core. Finally, if unstable, plaques may erode or rupture. Once the contents of the plaque are exposed to blood, platelet activation and thrombosis may occur. Stary, et al. Circulation. 1995;92:1355-1374. Slide 3 In patients with chronic stable angina pectoris, blood flow to the myocardium is reduced as a result of stenoses in one or more coronary arteries. These stenoses result from stable atherosclerotic plaques that encroach upon the lumen. When the patient is at rest, myocardial oxygen supply usually meets demand. If myocardial oxygen consumption increases significantly, however, myocardial ischemia and angina can occur in patients who have a critical degree of coronary stenosis; this angina is usually relieved by rest. By contrast, in the majority of patients with acute coronary syndromes, there is an acute increase in coronary obstruction. This may occur at rest, and is due to rupture of an unstable fibrous plaque covering an atheroma with consequent platelet adhesion [1]. Reference 1. Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062. Acute Coronary Syndrome is a term that refers to a group of clinical conditions that are defined by acute myocardial ischemia and associated with an increased risk of subsequent MI and cardiovascular death ACS includes the following conditions: Unstable Angina (UA) is defined as chest pain lasting greater than 20 minutes that is not relieved by rest. The pain generally appears unexpectedly and usually increases in frequency or intensity over time. Compared to stable angina, chest pain with unstable angina is usually more severe and prolonged. Patients with unstable angina have no evidence of cardiac tissue death Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI) is defined as a myocardial infarction in which the patient’s electrocardiogram (ECG) reading shows no elevation of the ST segment. Patients will complain of chest pain and will have elevation of cardiac markers in their bloodstream. This elevation in cardiac markers, which reflects damage to the heart, differentiates an unstable angina patient from a patient with a NSTEMI. Although the arterial blockage may not be complete with a NSTEMI, it is sufficient to induce myocardial cell death. (NSTEMI is also sometimes referred to as non-Q wave MI) ST Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI) is defined as a myocardial infarction in which the patient’s ECG reading initially shows an elevation of the ST segment. Patients will experience severe chest pain in addition to having elevated sustained cardiac markers in their bloodstream. Patients with STEMI experience complete occlusion of an artery and more extensive cardiac tissue death. (STEMI is also sometimes referred to as Q-wave MI) 4 The inciting event in an acute coronary syndrome is generally rupture of a lipid rich atherosclerotic plaque. Platelets adhere and aggregate via fibrinogen cross-linking at the Glycoprotein 2b/3a receptor. The coagulation cascade is initiated on the platelet surface and downstream from the thrombus ishcemia and necrosis occur. Many novel therapies have been introduced in the past few years to treat the platelet and thrombin aspects of this schema. The focus of the PROVE IT trial is on stabilization of the culprit lesion, improving endothelial functioning and potentially decreasing vascular inflammation. PCI-CURE总体长期 结果——从随机分组至随访结束时，心血管死亡或心肌梗死的联合终点 从随机分组至随访结束，波立维加标准治疗（包括阿司匹林）的心血管死亡或心梗终点的RRR为31% (波立维组的8.8%比安慰剂组的12.6%， p=0.002)。 曲线几小时内即分离，并持续12个月。 本终点包括PCI前及术后得到预防的事件。 几乎每个亚组的心血管死亡或心梗均持续下降。 Reference: Mehta SR et al. Lancet 2001; 358: 527–33. Reference: Steinhubl SR et al. JAMA, 2002;288(19): 2411 – 2420. PCI患者中按方案分析人群中，术前与300mg负荷剂量波立维治疗能减少术后28天时死亡、MI和靶血管的紧急重建的相对危险性18.5% ，但是无统计学显著性 (95% CI, 14.2 – 41.8, p=0.23).1 按方案分析终点（MI、死亡、TVR或者MI、死亡）的相对危险度都显示出相似程度的减低。 该研究早期阶段所观察到的结果和在该领域中所进行的其他研究（ EPISTENT, TARGET, PCI-CURE）的结果相一致。在CREDO研究中，由于在所有研究人群中给予好的标准治疗，使研究的整体事件发生率低于预期（实际为8.3% ，预期为13.4% ）。 CREDO研究中，患者随机分组到行PCI术的时间要比其他研究中要短得多（平均9.8小时）。例如，在PCI-CURE2 研究中随机分组到PCI术的时间平均为10天。 参考文献: Steinhubl SR, Berger PB, Tift Mann III J, et al. JAMA, November 20, 2002 – Vol 288, No 19: 2411 – 2420. Mehta SR et al. Lancet. 2001: 358: 527–33.