胸腔积液鉴别诊断

胸腔积液的鉴别诊断 2005.5 概念 胸膜腔内液体产生和吸收速率一致，液体总量小于15ml。当全身或局部病变导致胸膜腔内液体形成过多或吸收过缓，胸腔中液体大为增加，临床出现胸腔积液（胸液）。 胸腔积液转运新机制示意图 胸腔积液的发生机制 壁层胸膜毛细血管在胸腔积液的形成中起主要作用，胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质，随后进入胸膜腔。大部胸液（75%）通过壁层胸膜淋巴管引流。 胸腔积液的发生机制 胸液滤过速度从肺尖到肺底呈逐渐下降趋势，而淋巴管引流量则在肺底区域最大。由于其滤过和吸收部位不同，胸液可在胸膜腔内循环。 胸腔积液的发生机制 当各种原因使液体滤过速度超过淋巴管最大的引流量时即出现胸腔积液。 胸腔积液的发生机制 1 微循环静水压增高 充血性心力衰竭 2 微循环胶体渗透压下降 严重低蛋白血症 3 胸腔内压力减低 完全的肺塌陷 4 微循环渗透性改变 肺炎 5 胸壁淋巴回流受阻 恶性肿瘤 6 腹腔积液流入 肝硬化腹水 7 其它 外伤、食管破裂、 胰腺炎、阿米巴等 临床现 胸痛、呼吸困难或咳嗽等症状，但都不特异。 根据不同病因，病人还可呈现原发病的特异临床表现。 诊断 明确是否存在胸腔积液； 渗出液还是漏出液 明确胸液的病因。 明确是否存在胸腔积液 病史：胸痛、呼吸困难或咳嗽等症状 查体：叩浊，呼吸音减低，患侧胸腔饱满，肋间隙增宽、平直，肺野叩实，语颤和呼吸音消失等。 辅助检查(胸片、胸部CT、B超、MRI、PET) 胸液鉴别的方法 胸液的外观（气味、颜色、透明度）。 常规、生化 胸液LDH 胸液淀粉酶 胸液腺苷脱氨酶（ADA） 胸液透明质酸 酸性磷酸酶。 胸液鉴别的方法 胸液免疫学检查： 1).癌胚抗原CEA。 2).抗PPD-IgG抗体测定 3).T淋巴细胞亚群分析。 胸液鉴别的方法 胸液脱落细胞学检查： 胸液染色体检查：出现10%超二倍体， 恶性胸液的确诊率可达81%。 多聚酶链反应（PCR）：结核杆菌 胸液鉴别的方法 侵入性检查: 闭式胸膜活检 纤维支气管镜 胸腔镜 开胸胸膜活检 渗出液与漏出液的鉴别 渗出液与漏出液的鉴别 区别漏出液和渗出液的指标 Light氏: 符合以下一个或一个以上者为渗出液： ① 蛋白定量：胸腔积液/血浆比值 >0.5 ② LDH: 胸腔积液/血清比值 >0.6 ③ 胸腔积液中的 LDH 大于正常血清 LDH 的2/3上限（胸腔积液 LDH > 200IU/L） 区别漏出液和渗出液的指标 目前诊断渗出液的新标准有： 胸腔积液中的胆固醇水平大于60mg%（胸水/血清>0.3）。 白蛋白： 血清—胸腔积液差值 <12g/L 漏出液病因 充血性心力衰竭 肝硬化 肾病综合征 腹膜透析 胸膜淀粉样变 上腔静脉阻塞综合征 缩窄性心包炎 肺不张 粘液性水肿 肺栓塞 尿液胸（Urinothorax） 麦格（meig’s）综合征 渗出液病因（1） 恶性胸腔积液 肺癌 淋巴瘤 间皮瘤 胸膜转移瘤 感染 肺炎旁胸腔积液 结核性胸膜炎 霉菌性胸膜炎 病毒性胸膜炎 寄生虫性胸膜炎 腹腔脓肿 渗出液病因（2） 胶原血管疾病 红斑狼疮 类风湿性关节炎 Wegener 肉芽肿 Churg-Strauss 综合征 干燥综合征 免疫母细胞淋巴结病 非感染性胃肠道疾病 胰腺炎 食道破裂 腹部手术 渗出液病因（3） 其它类 肺栓塞 石棉肺 放射治疗 麦格（meig’s）综合征 血胸 冠脉搭桥术后 结节病 淋巴疾病 乳糜胸 淋巴管肌瘤病 黄指甲综合征 渗出液病因（4） 药物诱发的胸腔积液 药物诱发性狼疮 乙胺碘肤酮 博来霉素 丝裂霉素 米诺地尔(Minoxidil) 美西麦角(Methysergide) 丹曲洛林（Dantrolene) IL-2 渗出性胸腔积液的鉴别诊断 葡萄糖 <60 mg/dL 肺炎旁胸腔积液 类风湿性关节炎 恶性肿瘤 结核性胸膜炎 肺吸虫病 渗出性胸腔积液的鉴别诊断 pH < 7.2 脓胸 复杂性肺炎旁胸腔积液 类风湿性关节炎 食道破裂 结核性胸膜炎 恶性肿瘤 肺吸虫病 血胸 酸中毒 渗出性胸腔积液的鉴别诊断 淀粉酶 > 正常值上限 食道破裂 胰腺炎 恶性肿瘤 渗出性胸腔积液的鉴别诊断 红细胞 如红细胞比积< 1％，无意义 > 100,000/mm３ 肿瘤 结核 创伤 肺栓塞 肺丝虫病 肺炎 如红细胞比积 > 50％为血胸 渗出性胸腔积液的鉴别诊断 淋巴细胞 > 50％ 淋巴瘤 其它恶性肿瘤 慢性感染：结核、霉菌 结节病 结缔组织疾病 渗出性胸腔积液的鉴别诊断 嗜酸细胞>5% 胸膜腔内积气 胸膜腔内积血 药物诱发的胸腔积液 石棉肺 恶性肿瘤（淋巴瘤） 寄生虫病 结节性多动脉炎 嗜酸性粒细胞性肺病 异物 乳糜胸 外伤 手术 结核 肿瘤 淋巴瘤 肝硬化 肾病综合征 丝虫病 先天性异常 渗出性胸腔积液的鉴别诊断 Chest Radiograph Pleural Fluid as the Only Abnormality With Primary Disease in the Chest Bilateral Effusions Diseases Below the Diaphragm Interstitial Lung Disease Pulmonary Nodules 1. Pleural Fluid as the Only Abnormality With Primary Disease in the Chest infections tuberculous and viral malignancy cancer, non-Hodgkin's lymphoma, and leukemia pulmonary embolism drug-induced lung disease benign asbestos pleural effusion (BAPE) lymphatic abnormalities chylothorax and yellow nail syndrome uremic pleurisy constrictive pericarditis hypothyroidism 2.Bilateral Effusions transudative effusions congestive heart failure nephrotic syndrome hypoalbuminemia peritoneal dialysis constrictive pericarditis exudative effusions malignancy (extrapulmonic primary carcinomas, lymphoma) lupus pleuritis yellow nail syndrome 3.Diseases Below the Diaphragm transudates hepatic hydrothorax nephrotic syndrome urinothorax Peritoneal dialysis exudates pancreatic disease chylous ascites subphrenic abscess splenic abscess or infarction 4.Interstitial Lung Disease congestive heart failure rheumatoid arthritis asbestos-induced disease (BAPE and asbestosis) lymphangitic carcinomatosis Lymphangioleiomyomatosis viral and mycoplasma pneumonias Waldenström's macroglobulinemia sarcoidosis Pneumocystis carinii pneumonia 5.Pulmonary Nodules most common causes metastatic carcinoma from a nonlung primary tumor. Less common causes Wegener's granulomatosis rheumatoid arthritis septic emboli sarcoidosis 结核性与肿瘤性胸水的鉴别 结核性与肿瘤性胸水的鉴别 胸腔积液的诊断程序 胸腔积液 都不符合：漏出液 诊断性胸腔穿刺 测胸水蛋白及LDH 符合1条及以上：渗出液 治疗原发病：心衰、肾病等 1 胸水/血清蛋白>0.5 2 胸水/血清LDH>0.6 3 胸水LDH>2/3血清LDH (or >200IU/L) 查体、胸片、CT、B超等 进一步检查 胸腔积液的诊断程序 渗出液 测胸水淀粉酶、Glu 、细胞学、细胞分类、培养、染色检查、结核标志物检查 Glu<60mg/dl 恶性胸水 细菌感染 类风湿性 淀粉酶升高 食管破裂 胰腺炎性 恶性胸水 不能诊断 ???? 考虑肺栓塞 （CT、灌注扫描检查） 否 治疗肺栓塞 否 结核标志物 抗结核治疗 症状是否改善 考虑行胸腔镜检查 或开胸胸膜活检 观 察 （＋） （－） 是 是 以下征象往往提示恶性胸液： 1).40岁以上患者，大量吸烟，既往有肿瘤病史或有家族肿瘤病史者 2).出现持续性胸痛、咯血，短期内出现消瘦、乏力、杵状指症状者 3).胸片显示内高外低的积液以及大量胸液不伴有纵隔移位 4).B超、CT或MRI发现胸膜不增厚，CT发现纵隔淋巴结肿大 5).血性胸腔积液或乳糜胸 6).胸液量大，抽液后很快增长 7).胸液中发现大量间变细胞 8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者 9).胸液LDH2明显增高者，胸液CEA、染色体、透明质酸酶、酸性磷酸酶检查异常者。 三种检查对恶性胸腔积液诊断的阳性率 闭式胸膜活检 胸腔积液细胞学 内科胸腔镜 44% 62% 95% 74% 96% 97% 鉴别诊断 1. 膈疝：膈疝的表现类似于胸液，膈疝发生绞窄，容易合并胸液。拟诊胸液者，如发生部位和形状不典型，应除外膈疝。如疝囊内的小肠有气体，诊断比较清楚。否则，就应行上消化道造影，以明确诊断。 鉴别诊断 2. 胸膜增厚：胸膜增厚时，叩诊与听诊的表现可与胸液相同。但此时患侧语颤可增强或与健侧相等，并且患侧胸腔可出现塌陷，气管和纵隔向患侧移位。侧卧位胸像以及B超、CT等均有助于鉴别。 鉴别诊断 3．肺内疾患：下叶肺炎可表现下肺野大片致密模糊影，有时会误诊为胸液；下肺膨胀不全时也可类似于胸液；肺内肿块有时还可与叶间包裹性积液相混淆。胸像以及B超、CT等能鉴别。 鉴别诊断 4. 腹部疾病引起膈肌抬高时下胸部叩诊可呈浊音，平静呼吸时呼吸音也可以减弱。但患者在坐位行深呼吸时，呼吸音可恢复正常。反之，如呼吸音、语颤仍降低，可能为胸液。胸像以及B超等都可鉴别。 治疗 针对病因的治疗 胸穿置管引流 CT或B超引导下置管引流 胸腔注射药物 外科手术 我科胸液检查常规 1、胸水常规 2、胸水生化 3、胸水LDH 4、胸水铁蛋白 5、胸水CEA或肿瘤五项 6、病理 胸水胆固醇、胸水淀粉酶