咯血呕血与便血教学PPT课件

咯血、呕血与便血 赵乃倩 山西医科大学第二医院 诊断学 咯血（ Hemoptysis ） 诊断学 内容提要 咯血的定义 病因与发生机制 临床现 伴随症状 问诊要点 基本知识 基本理论 基本技能 综合评判 实际应用 诊断学 定义 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出 有咯出物完全是血液、血性痰或痰中带血等几种形式 诊断学 病因 支气管疾病 肺部疾病 心血管疾病 其他疾病 支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核 、慢性支气管炎、支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等 肺结核、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺栓塞、肺真菌病、肺寄生虫病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血-肾炎综合征等 二尖瓣狭窄、先心病所致肺动脉高压、原发性肺动脉高压、肺栓塞、肺血管炎、高血压病 血液病、急性传染病、风湿性疾病、气管、支气管子宫内膜异位症 诊断学 支气管扩张症 诊断学 肺结核 诊断学 肺炎 诊断学 二尖瓣狭窄 诊断学 发生机制 支 气 管 疾 病 损伤支气管黏膜 病灶处毛细血管通透性增高 黏膜下血管破裂 诊断学 发生机制 肺 部 疾 病 毛细血管通透性增高 小血管破裂 小动脉瘤破裂 动静脉瘘破裂 诊断学 发生机制 心 血 管 疾 病 肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 急性左心衰和急性肺水肿致肺泡壁毛细血管通透性增高 诊断学 临床表现 与口腔、鼻咽部出血鉴别 先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶 鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶 鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者咽部有异物感，需用鼻咽镜检查确诊 诊断学 临床表现 咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎 出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血的颜色 鲜红 棕褐，暗红 血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 没有 有 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 诊断学 临床表现 青壮年咯血多见于肺结核，支气管扩张，风心病二尖瓣狭窄 40岁以上特别是有长期大量吸烟史者，要高度警惕支气管肺癌可能 儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，要注意特发性含铁血黄素沉着症可能 ★吸烟指数＞400（即吸烟20支/日，20年以上者）， 应警惕肺癌。 年龄 诊断学 临床表现 咯 血 量 的 估 计 小量咯血：每日咯血量在100ml以内 中量咯血：每日咯血量在100~500ml 大量咯血：每日咯血量在500ml以上 或一次咯血100~500ml 诊断学 临床表现 大量咯血主要见于空洞型肺结核，支气管扩张和慢性肺脓肿 支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断性痰中带血， 少有大咯血 慢性支气管炎和支原体肺炎可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽 诊断学 临床表现 咯 血 的 颜 色 和 性 状 鲜红色：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病 铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血 砖红色胶冻样痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 暗红色：二尖瓣狭窄 粘稠暗红色血痰：肺栓塞。 浆液性粉红色泡沫痰：左心衰竭 诊断学 伴随症状 伴 随 症 状 发热 胸痛 呛咳 脓痰 5. 皮肤粘膜出血 6. 杵状指 7. 黄疸 诊断学 伴随症状 1.发热　多见于肺炎、肺结核、肺脓肿 2.胸痛　多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌 3.呛咳　多见于支气管肺癌、支原体肺炎 4.脓痰　多见于支气管扩张、肺脓肿 5.皮肤粘膜出血　多见于血液病、风湿性疾病 6.杵状指 多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌 7.黄疸　多见于钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞 诊断学 问诊要点 咯出的还是呕出的：既往病史、出血前症状、血中混合物 发病年龄及咯血性状 伴随症状：发热、胸痛、黄疸等 个人史：吸烟史、结核病接触史、生食海鲜史、月经史 诊断学 思考题 怎样鉴别咯血与呕血？ 咯血的问诊要点？ 咯血的常见病因？ 诊断学 呕血（Hematemesis） 诊断学 呕血的定义 呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。 常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现 诊断学 呕血的病因 消化系统疾病 上消化道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病 诊断学 消化系统疾病 食管疾病 胃及十二指肠疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血 反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂（Mallory-Weiss）、食管损伤等 最常见为消化性溃疡，其次有急性糜烂性出血性胃炎，胃癌、胃泌素瘤等 诊断学 上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌、壶腹癌等 急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃等 主动脉瘤破入食管、胃及十二指肠，纵膈肿瘤破入食道等 诊断学 全身性疾病 血液疾病 感染性疾病  结缔组织病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、 血友病、弥散性血管内凝血等 流行性出血热、钩端螺旋体病、暴发型肝炎、败血症等 系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎等 其他 尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭、应用抗凝药过量等 诊断学 呕血的常见病因 消化性溃疡 食管或胃底静脉曲张破裂 急性糜烂性出血性胃炎 胃癌 诊断学 消化性溃疡 诊断学 食管、胃底静脉曲张 诊断学 急性胃黏膜病变 诊断学 胃癌 诊断学 呕血的临床表现 呕血与黑便 失血性周围循环障碍 血液学改变 其他 诊断学 呕血的临床表现 呕血与黑便 呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物 颜色视出血量的多少、在胃内停留时间的久暂和出血的部位而不同 呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便 出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色 出血量少、在胃内停留时间长，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色 诊断学 呕血的临床表现 失血性周围循环障碍 失血量占血容量10-20% 时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化 失血量达血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状 失血量在血容量的30%以上时，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现 失血量占血容量10%以下时，一般无明显的临床表现 诊断学 呕血的临床表现 血液学改变 血液学改变不能作为早期诊断和病情观察的依据 贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况 诊断学 呕血的临床表现 其他 24小时内出现低热，一般<38.5℃，可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢功能衰竭有关 血中蛋白质在肠道消化吸收所致肠源性氮质血症； 失血性周围循环衰竭造成肾前性氮质血症 ；严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭） 发热 氮质血症 诊断学 呕血的伴随症状 上腹痛 肝脾肿大 黄疸 皮肤黏膜出血 其他  呕血伴随下列症状，有提示诊断的意义  头晕、黑矇、口渴、冷汗 诊断学 呕血的伴随症状 上腹痛 中老年人，慢性上腹痛，疼痛无规律性并有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌 中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡 诊断学 呕血的伴随症状 肝脾肿大 脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，食管胃底静脉曲张破裂出血 肝区疼痛、肝大、质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌 诊断学 呕血的伴随症状 黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起 黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等 诊断学 呕血的伴随症状 皮肤黏膜出血 常与血液疾病及凝血障碍性疾病有关 见于感染性疾病、 血液病及重型肝炎 诊断学 呕血的伴随症状 其他 近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变 在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂 诊断学 呕血的伴随症状 头晕、黑矇、口渴、冷汗 提示血容量不足 伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血 诊断学 呕血的问诊要点 确定是否呕血 呕血的诱因 呕血的颜色 呕血量 患者的一般情况 过去是否有上腹痛、返酸、嗳气史，是否有肝病和长期药物摄入史 既往病与个人史 排除口腔、鼻咽部出血及咯血 大量饮酒、饮食不节、毒物、特殊药物摄入史 可以帮助推测出血的部位和速度 可作为估计出血量的参考 如有否头晕、黑矇、口渴、冷汗等症状 诊断学 思考题 呕血（hematemesis）的定义 呕血的常见病因有哪些？ 如何从呕血的特点和临床表现来出血部位和出血量？ 诊断学 便血（Hematochezia） 诊断学 便血的定义 少量出血，每日5ml以下，不造成粪便颜色改变，需经隐血试验才能确定，称为隐血（occult blood ） 消化道出血，血液由肛门排出称为便血 便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色 柏油便是指上消化道出血或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有黏液而发亮，类似柏油而得名 诊断学 便血的病因 下消化道疾病 上消化道疾病 全身性疾病 小肠疾病：肠结核、肠套叠、小肠肿瘤等 结肠疾病：急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌等 直肠肛管疾病：直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂等 肠道血管病变：血管瘤、血管畸形、遗传性毛细血管扩张症 血液病、感染性疾病、结缔组织病、尿毒症等 诊断学 便血的临床表现 便血可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血 便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而异 出血方式 便血颜色 隐血试验 隐血试验虽然敏感性高，但特异性不高，有一定的假阳性，使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免其假阳性 诊断学 便血的性状 上消化道或小肠出血，肠内停留时间较长——柏油便 下消化道出血，出血量多——鲜红色，停留时间长——暗红色 肛门或肛管疾病出血，血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面，或于排便后有鲜血滴出或喷射出 食用动物血、猪肝或菠菜时，粪便呈黑色 服用炭粉、铁剂、铋剂及中药时，粪便呈黑色，为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性 阿米巴痢疾，暗红色果酱样的脓血便，伴有特殊的腥臭味 急性细菌性痢疾，黏液脓性鲜血便 急性出血坏死性肠炎，洗肉水样血便，且有特殊的腥臭味 诊断学 便血的伴随症状 腹痛 里急后重（tenesmus） 发热 消化道溃疡：慢性反复上腹痛，呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻 胆道出血：上腹绞痛或黄疸伴便血 细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎，腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻 即肛门坠胀感。感觉排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松，提示为肛门、直肠疾病见于痢疾、直肠炎、直肠癌 常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如白血病等 诊断学 便血的伴随症状 全身出血倾向 皮肤改变 腹部肿块 可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等 皮肤有肝掌与蜘蛛痣，提示肝硬化；皮肤黏膜有毛细血管扩张，提示遗传性毛细血管扩张症 应考虑恶性淋巴瘤、结肠癌、肠套叠、Crohn病等 诊断学 便血的问诊要点 便血的病因与诱因 便血量 伴随症状 患者一般情况 过去有否腹泻、腹痛、痔、肛裂等病史，有否使用抗凝药物，有否胃肠手术史 诊断学 思考题 隐血便的定义 何谓里急后重？ 诊断学 天才的十分之一是灵感，十分之九是血汗