胃肠道息肉的预防与治疗

中国中医科学院望京医院脾胃科胃肠息肉是指胃肠黏膜隆起局限性增生凸起到腔内而形成的过度生长的组织其大体现、组织结构和生物学特性可各不相同。发病原因很多：主要与家族遗传因素、炎症及其它慢性刺激、种族、饮食成分（高脂肪、高动物蛋白、低纤维素）等因素有关。胃息肉一般无症状，可出现中上腹不适、嗳气。大肠息肉可表现为腹胀、腹痛、腹泻、便秘、肛门坠胀感、便中带血等表现总体上的分型有：●按大体形态学或组织学、病理、病生、病变性质等。目前国内外较多的是Morson的组织分类，肿瘤性、错构瘤性、炎症性和化生性四类。●根据息肉数目：分为多个与单发。●根据有蒂或无蒂：分为有蒂型、亚蒂型（广基型）、扁平息肉●根据息肉所处位置分为食管息肉、胃息肉、小肠息肉、大肠（结肠和直肠）息肉等，其中以胃和大肠息肉最为常见。●根据息肉大小：0.5cm以内为微型，0.5～2.0cm为小型，2.0～3.0cm为大型，3.0～5.0cm为特大型，不仅能反映息肉的良恶性的可能性，同时判断内镜切除的可能性及难度。分型●胃肠息肉可分为真性和假性两种★真性息肉又称息肉样腺瘤。其病变性质属于肿瘤性增生，可发生癌变。★假性息肉则为炎性黏膜增生而形成的息肉。分类●息肉越大，癌变率越高●息肉数目越多，癌变率越高；●息肉的病理类型中腺瘤绒毛成分越多，癌变率越高；●带蒂的腺瘤样息肉癌变率较低，而广基腺瘤样息肉癌变率较高；●直肠息肉癌变率较高胃肠道腺瘤性息肉癌变与否，与许多因素相关，胃肠道腺瘤性息肉容易癌变，被认为是胃肠道癌前病变胃息肉非肿瘤性息肉肿瘤性息肉增生性息肉错构瘤性息肉炎性息肉异位性息肉扁平腺瘤即管状腺瘤乳头状腺瘤即绒毛状腺瘤恶变机会不高很高的恶变倾向●炎性息肉无恶变倾向；●错构瘤性和异位性息肉很少发生癌变。●增生性（再生性）息肉由增生的胃小凹上皮及固有腺体组成，细胞分化良好，有时伴有间质增生和排列紊乱的平滑肌束，这种息肉一般可发生多个，但很少发生肠化，癌变率较低，仅1%左右。但增生性息肉长大后可发生局部异型增生（腺瘤性变），也可发生恶变，而且在有息肉的胃内同时存在癌的发生率可达7.4%-13%，故在发现胃息肉时应仔细检查整个胃。●腺瘤性息肉属真性肿瘤●占胃息肉的10%-25%●其发生率随年龄而增长，男性比女性多见（2：1）●好发于胃窦部●多数为广基无蒂的扁平腺瘤，或蒂粗而短，较少为有蒂或呈乳头状（绒毛状）●组织学分类（按WHO分型）管状、乳头状（绒毛状）管状绒毛状混合型常伴有明显的肠化和不同程度的异型增生。癌变率很高，达40%左右。其中尤以绒毛状腺瘤的癌变率最高。一般当息肉的直径超过2厘米时需警惕恶变。山田分类，以胃息肉为例，山田将胃内隆起性病变按其形态的不同，不论其性质将其分为四型，I型：呈丘状，隆起的起势部较平滑而无明确的境界；Ⅱ型：呈半球状，隆起的起势部有明确的境界；Ⅲ型：有亚蒂，隆起的起势部略小，形成亚蒂；Ⅳ型：有蒂，隆起的起势部有明显的蒂部。息肉的分型中村按息肉的形态和组织学改变的不同将其分为Ⅲ+1型：Ⅰ型：最多，一般直径不超过2cm，有蒂多数，也有无蒂，表面比较光滑，呈颗粒状、乳头状或绒毛状，色泽与周围粘膜相同，也可呈暗红，多见胃窦部，此型与腺瘤性息肉相当。Ⅱ型：多见胃窦部与胃体交界处，息肉顶部常发红，凹陷，是由于反复的粘膜缺损，再生修复而形成，合并早期胃癌最多，组织学改变与Ⅰ型不同；Ⅲ型：呈平盘状隆起，形态与Ⅱa早期胃癌相似，此型相当于Ⅱa亚型异型上皮灶。Ⅳ型：由肠上皮而来的乳头腺瘤，癌变率较高，表现与结肠息肉相类似。TypeIearlygastriccancer75y.male,pap,sm,5x3.5cm99-04691IIaearlygastriccancer75y.male,tub1,m,6x6mm99-04691肠息肉的病理分类病理分型单发-多发性（1-100）息肉病（＞100）肿瘤性（癌前病变）管状腺瘤绒毛状腺瘤管状绒毛状腺瘤家族性腺瘤性息肉病Gardner综合征Turcot综合征非肿瘤性错构瘤性幼年性Pertz-JephersCowden综合征幼年性大肠息肉病Pertz-Jephers综合征炎症性（部分癌前病变）炎症性息肉炎症性息肉病增生性增生性息肉增生性息肉病Gardner综合征又称遗传性肠息肉综合征，其特征为结肠息肉病合并多发性骨瘤和软组织肿瘤这3个特征。属常染色体显性遗传，本征结肠息肉的恶变率很高，男女发病率相似。Turcot综合征又名胶质瘤息肉病综合征。其特征为家族性多发性结肠腺瘤伴有中枢神经系统恶性肿瘤。临床上非常罕见，男女均可罹患，发病年龄为2-84岁，平均17岁，年轻人多见。Cowden综合征又称多发性错构瘤综合征，是一种少见的遗传性疾病Familialadenomatouspolyposis（FAP）家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病。主要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉，严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数量可达数千个。息肉自黄豆大小至直径数厘米不等，常密集排列，有时成串、成簇。发病初期无明显症状，家族性腺瘤性息肉病如不予治疗，不可避免地出现癌变，且可表现为同时多原发性肠癌。黑斑息肉综合征(Peutz-Jegherssyndrome)是一种少见的遗传性良性疾病,最初由Peutz年和Jegher两人分别在1921年和1949年分别报道而得名，黑斑息肉综合征本身并无特异性症状，患者常以反复发作的腹痛、腹胀、便血或皮肤黑斑等原因来就诊，可根据其皮肤粘膜色素斑、胃肠道多发息肉及家族史这三大临床特点而得到诊断。家族性腺瘤性息肉病大肠癌的癌前病变是肿瘤性息肉（又称大肠腺瘤）。统计表明，80%的大肠癌都是由大肠腺瘤演变而来的。而大肠息肉和大肠腺瘤是两个并不完全相同的概念。正常大肠黏膜→管状腺瘤→管状绒毛腺瘤→绒毛腺瘤→大肠癌息肉≠腺瘤，大肠息肉是指自黏膜表面突向肠腔的隆起性病变，可以带蒂或不带蒂肿瘤性息肉大肠息肉非肿瘤性息肉肿瘤性息肉占70%-80%与大肠癌关系密切它们的发生、发展与大肠癌关系不大炎症性息肉增生性息肉错构瘤性息肉●腺瘤增大和绒毛成分增多均可加重细胞的不典型增生程度●直径在1cm以下的腺瘤很少发生癌变。●管状腺瘤癌变率较低，●绒毛状腺瘤的癌变率约为管状腺瘤的5倍以上。不典型增生程度腺瘤增大程度绒毛成分增生程度影响腺瘤癌变的因素主要为大肠息肉图片家族性腺瘤性息肉病多发性息肉单发性息肉炎性息肉肠癌腺瘤性息肉肠癌腺瘤性息肉腺瘤性息肉腺瘤性息肉早期诊断的重要性早期发现、早期诊断、早期治疗经内镜切除是胃肠息肉治疗的首选●方法简便，损伤小，费用低●多数为一次性治疗，少数需分次切除●定期随访●可发现息肉复发●给予及时治疗以防止癌变●色素内镜●放大内镜●NBI●超声内镜确定息肉是否适合内镜下摘除+病理活检普通內镜                                 NBI內镜 HirataM等用NBI放大内镜和染色放大内镜做了对比研究,结果显示,两者对PitPattern的诊断一致率为Ⅱ型88%、Ⅲs型100%、ⅢL型98%、Ⅳ型88%、ⅤA型78%和ⅤN型100%。SuMY等 分别用NBI内镜和染色内镜对78位患者进行检查,并对息肉进行PitPattern分型。结果显示,NBI内镜和染色内镜区分肿瘤性和非肿瘤性大肠息肉的敏感性、特异性和准确性相同。和染色内镜相比，NBI内镜能很好地显示黏膜血管网,病变与周围组织间的对比度更佳,有利于平坦型病变的发现及诊断,而且NBI内镜检查仅需在两种光源间进行转换,无需喷洒色素,便捷省时,并避免了色素内镜对人体潜在的危害。●内镜观察可以大致判断范围包括长度，宽度及深度.●活检可以帮助确定性质.●钡透有助于区分外压或内压及其与肌层的关系.●超声内镜是术前准确判断早期消化道肿瘤最有效的方法.借助高分辨率的腔内超声探头可以精确地显示肿瘤浸润的深度和累及的层次.对于病变仅累及黏膜层以及局限于黏膜下层上1/3层内可以采用微创切除治疗.消化道病变内镜下治疗的发展：●活检咬除biopsy●息肉切除polypectomy●内镜粘膜切除术endoscopicmucosalresectionEMR，EPMR（endoscopicpiecemealmucosalresection,分片粘膜剥离术）●内镜粘膜下剥离术endoscopicsubmucosaldissectionESD●SMT的内镜切除ESE（黏膜下挖除）EFR（消化道全层切除）STER（黏膜下隧道肿瘤切除术)●TEM（TransanalEndoscopicMicrosurgery）是一种经肛门切除肿瘤的微创保肛手术方法治疗内镜高频电凝切除法激光及微波灼除法尼龙丝结扎法氩离子凝固法等高频电圈套息肉摘除肠镜与电圈套息肉电凝术示意图肠镜下大肠息肉高频电凝切除术EMREMR手术过程EMR手术过程EMR的适应症：不伴有淋巴结转移的早期胃癌，早期大肠癌，黏膜平坦性病变或无蒂及宽基息肉ESD内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）主要治疗以下消化道病变：（1）早期癌：根据医生经验，结合染色、放大和超声等其它内镜检查方法,确定肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层，ESD切除肿瘤可以达到外科手术同样的治疗效果。（2）巨大平坦息肉：超过2厘米的息肉尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，一次、完整的切除病变。（3）黏膜下肿瘤：超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌等，如位置较浅（来源于黏膜肌层和黏膜下层），通过ESD可以完整剥离病变；如肿瘤较深（来源于固有肌层），ESD剥离病变的同时往往伴有消化道穿孔的发生，不主张勉强剥离，有丰富内镜治疗经验的医生可尝试运用。内镜下微创切除治疗.并不限制病灶的平面范围.但须指出浸润深度应在黏膜肌层以上黏膜内癌，原位癌和癌前病变均可行内镜下微创治疗.对于个体病灶能否做微创治疗取决于经验技术和设备.判断病灶的范围依赖于内镜观察活检和钡透.某些情况下需要超声内镜检查.●高频电流（频率大于300kHZ)通过人体可产生热效应，●使组织凝固、坏死，从而能达到对息肉的切割及止血，●高频电流无神经效应，故对心肌人体无害。●高频电发生器可产生电凝、电切和凝切混合三种电流●使用高频电切除胃肠道息肉时，应根据息肉不同情况具体选用适当的电流波及不同的输出功率（一般15--20W电凝、电切）高频电发生器患者收住入院全身状况准备:●对患有高血压、冠心病等全身慢性病的患者,术前几天应用有效的降压药和治疗冠心病的药治疗。●对焦虑失眠者,术前晚睡觉前给予安定口服,术前测血压、心电图等,病情平稳再行手术。●对不能耐受内窥镜者,可请麻醉科会诊后施行麻醉胃肠镜检查，且一定要进行心电监护和血氧饱合度的监测。●60岁以上老人常规查心电图术前准备●检查血常规，出凝血时间，乙肝表抗●签署知情同意书，应告知所进行的手术及后果●查看前次胃肠镜报告和病理结果●术前胃肠道准备:☆胃镜,手术当天禁食，做胃镜前服利多卡因胶浆,可达到咽部局麻和清除胃内泡沫的作用☆做结肠息肉摘除术，术前2-3天应进半流食则晨6点进流食,7点喝清肠液(聚乙二醇),清洁肠道。☆下午做检查前,如出现低血糖、脱水等症状可饮糖水或输液。胃息肉、结肠息肉治疗适应症应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。1.无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者；2.消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应<２cm；3.病理组织学证实为非浸润型者；多发性息肉数目在３０个以内；4.局限于黏膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。内镜息肉切除术引起并发症的发生率与内镜医师检查操作手法的熟练程度有明显关系，因此行内镜下息肉切除的内镜医师需要有丰富的内镜诊断操作经验。各种并发症的发生以出血最为多见，其次为消化道穿孔。术后处理1.术后注意饮食，食管息肉术后应禁食24小时，流质饮食3天以上，胃息肉术后进流质1天,然后进无渣半流质3天,1周内忌粗糙饮食。摘除结肠息肉者，术后2天内进软而少渣饮食；2.术后避免过度体力活动1--2周，较大息肉术后6小时应卧床休息及留院1-2天。3.术后用药：上消化道息肉摘除按消化性溃疡用药2周（抑酸+粘膜保护剂），下消化道摘除结肠息肉者，术后2周内保持大便通畅，避免大便干结和增加腹压因素，可服用缓泻剂、粘膜保护剂及抗生素。●单个腺瘤性息肉切除，术后第一年随访复查一次，如检查阴性者则每3年随访复查一次。●多个腺瘤切除或腺瘤大于20mm伴有不典型增生，则3～6个月随访复查一次，阴性则为1年随访复查一次，连续两次阴性者则改为3年随访复查一次，随访复查时间不少于15年。胃息肉切除术后的随访复查确定了患者发生晚期腺瘤和癌症的预测因素,并根据患者初次结肠镜表现将其分为低危组和高危组。高危组推荐每3年进行一次结肠镜随访,低危组患者每5~10年进行一次随访,而增生性息肉患者则只需每10年进行一次随访即可。美国癌症学会和美国多学会结直肠癌工作组制定的《结直肠癌切除术后结肠镜随访指南》和《结肠息肉切除术后结肠镜随访指南》目前对于晚期腺瘤尚无明确定义。大多数研究认为直径≥1cm、组织学上有绒毛结构或高度不典型增生的腺瘤属于晚期腺瘤。息肉切除后再次发生晚期腺瘤和癌症的预测因素其他危险因素首次结肠镜质量初发腺瘤的个数息肉大小组织学类型家族史腺瘤的位置肿瘤家族史和腺瘤位于近端结肠可能也是晚期腺瘤的危险因素,但还有待进一步研究。在这些危险因素中,有些研究认为腺瘤大小和组织学类型最重要,但也有些研究认为腺瘤个数是最主要的危险因素。随后发生晚期腺瘤和癌症的高危因素腺瘤个数≥3个、直径≥1cm、具有绒毛特征和高度不典型增生低危组的特征是腺瘤个数≤2个、直径<1cm、组织学为低度不典型增生且没有绒毛成分。对于低危组患者进行平均时间为14年的随访后发现,他们的结肠癌发病率与普通人群相同。因此,《指南》建议典型低危组患者可在息肉切除后5~10年再进行首次随访。增加食物中的纤维素含量、戒烟、减肥、增加体育活动长期服用能清除自由基抗氧化剂如维生素C、β一胡萝卜素能降低大肠腺瘤的发生提肛运动:吸气时肛门用力内吸上提，紧缩肛门，呼气时放松。每次肛门缩紧、放松30次，早晚各一次。中药灌肠