子宫内膜异位症

子宫内膜异位症Endometriosis中医妇科学朱鸿秋 定义：具有生长功能的子宫内膜组织，包括腺体及间质，出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时，称子宫内膜异位症(endometriosis)，简称内异症。中医妇科学朱鸿秋在妇科剖腹手术中，约5%~15%患者发现有此病存在。以30~40岁生育年龄妇女居多。 该病临床表现多种多样，组织学上虽然是良性的，但却有增生，浸润，转移及复发等恶性行为，是生育年龄妇女最常见的疾病之一。中医妇科学朱鸿秋异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位。绝大多数位于盆腔内，其中宫骶韧带，子宫直肠陷凹及卵巢为最常见的被侵犯部位；其次为子宫浆膜，输卵管，乙状结肠，腹膜脏层，阴道直肠间隔也常见；异位内膜也可一出现在身体的其他部位如脐，膀胱，肾，输尿管，肺，胸膜，乳腺．淋巴结等 中医妇科学朱鸿秋内异症的病因病机中医妇科学朱鸿秋子宫内膜异位症的主要病机为瘀血阻滞胞宫、冲任常见病因病机有气滞血瘀、寒凝血瘀、肾虚血瘀、气虚血瘀与热灼血瘀。气滞血瘀经期产后感受寒邪过食生冷冒雨涉水久居阴湿素性抑郁愤怒伤肝寒凝血瘀瘀血内阻胞宫、冲任子宫内膜异位症素体阳盛肝郁化热外感热邪过食辛辣热灼血瘀中医妇科学朱鸿秋禀赋素弱多产房劳人流所伤素体脾虚饮食劳倦忧愁思虑大病久病温煦失职肾气亏损无力气虚运血瘀血内阻胞宫、冲任子宫内膜异位症中医妇科学朱鸿秋内异症的病因病理(一)种植学说：子宫过度后屈，子宫颈管狭窄，阴道闭锁，残角子宫等经血潴留患者常见此症。中医妇科学朱鸿秋 (二)淋巴及静脉播散学说内异症的病因病理中医妇科学朱鸿秋 (三)体腔上皮化生学说内异症的病因病理中医妇科学朱鸿秋内异症的病因病理 （四）免疫学说 （五）LUFS学说　即黄素化未破裂卵泡综合征（LuteinizedUnrupturedFollicleSyndrome） （六）影响因素 中医妇科学朱鸿秋内异症的病理 巨检： 可形成紫褐色斑点或小泡、紫蓝色实质结节或包块。宫颈卵巢宫骶韧带 镜下检查：腹膜中医妇科学朱鸿秋内异症的临床表现 (一)继发性渐进性痛经 (二)月经提前、经量增多或经期延长 (三)性交痛 (四)不孕：占40% （五）其他特殊症状肠道：腹痛、腹泻或便秘，周期性少量便血等中医妇科学朱鸿秋内异症的妇科检查 子宫后倾固定，宫骶韧带增粗，扪及米粒或蚕豆大小的痛性结节，或一侧或双侧卵巢触到内膜异位囊肿。中医妇科学朱鸿秋内异症的辅助检查 腹腔镜（目前最具诊断价值的检查方法） B超（可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状）中医妇科学朱鸿秋诊断与鉴别诊断 根据以上临床表现作出初步判断。 腹腔镜检查及术中活组织检查是诊断内异症的“金”。 此外，尚可借助B超检查、血清卵巢癌相关抗原-CA125值测定、抗子宫内膜抗体-EMAb检测等。 本病应注意与子宫腺肌病、慢性盆腔炎、卵巢囊肿、卵巢囊肿蒂扭转相鉴别。中医妇科学朱鸿秋内异症的中医治疗治则：活血化瘀疼痛发生时间、部位、性质、程度辨证要点：月经的期、量、色、质全身兼症、舌脉治疗注意：经期：调经止痛月经的周期不同治有侧重平时：化瘀攻破中医妇科学朱鸿秋理冲花粉参芪术，棱莪鸡金药知母。（张锡纯）宣郁通经归芍丹，栀芩郁柴附芥甘。（傅青主）补肾活血枸地菟，归红萸肉没骨杜。(伤科大成）清热调血桃四物，丹莪香附连延胡。(古今医鉴)一、气滞血瘀主症：经前或经期小腹胀痛拒按；经血量或多或少，血色紫黯有块；盆腔有结节、包块+气滞血瘀证舌脉：舌质紫黯或有瘀点，脉弦或涩。治法：理气行滞，化瘀止痛方药：膈下逐瘀汤（《医林改错》）红花桃仁赤芍川芎当归丹皮乌药枳壳香附甘草五灵脂延胡索中医妇科学朱鸿秋 前阴坠胀者，加柴胡、橘叶、炒川楝理气行滞； 肛门坠胀而便结者，加大黄化瘀通腑； 盆腔有结节者，酌加血竭、三棱、蜇虫、穿山甲化瘀消癥 经血量多者，加茜草根、炒蒲黄、三七粉、益母草化瘀止血中医妇科学朱鸿秋二、寒凝血瘀主症：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减；月经或见推后，量少，经色黯，不孕+实寒证舌脉：舌淡胖而黯，苔白，脉沉弦或紧。治法：温经散寒，化瘀止痛方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）肉桂小茴香干姜当归川芎赤芍蒲黄五灵脂延胡索没药中医妇科学朱鸿秋 经血淋漓难净者，加艾叶、炮姜、益母草温经止血； 素体阳虚者，加补骨脂、制附子、巴戟天温肾助阳； 盆腔有包块者，酌加桃仁、三棱、莪术、土鳖虫活血消癥中医妇科学朱鸿秋三、热灼血瘀主症：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感，或痛连腰骶；经血量多或经期长，色黯红，质稠或夹较多黏液；盆腔有包块触痛明显+热结证舌脉：舌质红有瘀点，苔黄，脉弦数。治法：清热凉血，化瘀止痛方药：小柴胡汤（《伤寒论》）合桃核承气汤（《伤寒论》）加丹皮、红藤、败酱草柴胡黄芩人参甘草大枣半夏生姜桃仁桂枝大黄芒硝中医妇科学朱鸿秋 经量多或淋漓不净者，加茜草、益母草、大小蓟凉血化瘀止血； 疼痛重者，加炒蒲黄、五灵脂、延胡索化瘀止痛； 盆腔有结节者，酌加血竭、三棱、鳖甲、半枝莲消癥散结中医妇科学朱鸿秋四、气虚血瘀主症：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适；月经量少，色淡夹块+气血虚证舌脉：舌质淡边有瘀点，苔白或白腻，脉细或细涩。治法：益气温阳，活血化瘀方药：举元煎（《景岳全书》）合桃仁四物汤（《医宗金鉴》）中医妇科学朱鸿秋五、肾气亏损主症：经期或经后1～2天小腹绵绵作痛，伴腰骶酸痛；经色黯淡，量少质稀薄；不孕+肾气亏损证舌脉：舌质黯淡，苔白，脉沉细。治法：补肾益气，活血化瘀方药：仙蓉合剂（经验方）仙灵脾肉苁蓉制首乌菟丝子党参黄芪莪术丹参赤芍延胡索川楝子牛膝中医妇科学朱鸿秋内异症的其他中医疗法 中药保留灌肠 三棱莪术蜂房赤芍皂角刺 红藤败酱草三棱莪术延胡索丹皮白花蛇舌草紫草根黄柏局部上药 钟乳石乳香没药中医妇科学朱鸿秋内异症的西医治疗 原则：参考年龄、症状轻重，病变部位和范围以及对生育要求全面考虑。 症状轻微者采用非手术疗法。 有生育要求的轻度患者先行激素治疗，病变较重者可行腹腔镜下手术或保守性剖腹术。 年轻无继续生育的重度患者采用保留卵巢功能手术 无生育要求症状和病变较严重的患者行根治性手术。中医妇科学朱鸿秋内异症的西医治疗 (一)性激素及药物治疗 1.高效孕激素疗法。 2.假孕疗法。 3.小剂量雄激素疗法。 4.假绝经疗法：丹那唑疗法、内美通疗法。 5.其他：醋酸棉酚、Gn-RH-α。 (二)手术治疗 可分为保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手术三种。中医妇科学朱鸿秋内异症的孕激素治疗 1.合成孕激素 ①孕激素周期疗法可选用炔异诺酮、炔诺酮或甲孕酮（安宫黄体酮）等作周期性的治疗，使异位内膜退化。从月经周期第6天开始用药，每日服上述药物5~10mg，此法可抑制排卵，疗程当视其疗效而定。 ②高效孕激素疗法予口服安宫黄体酮每日20~30mg，连续服用6个月，或每两周肌注己酸孕酮250mg，共3个月，随后每月肌注250mg，共3~6月。若出现突破性出血，可加用己烯雌酚0.25~5mg，停药后月经多可迅速恢复。 用药期间可引起转氨酶升高，停药后可恢复正常。中医妇科学朱鸿秋内异症的激素治疗 2、丹那唑：每日400mg，分两次服用，从月经第1天开始，持续服药6个月。一般用药1月后症状开始减轻，若症状无改善，可加量至600~800mg，待症状缓解后减量至200~400mg维持。 药物常见的副反应为体重增加、水肿、乳房缩小、痤疮、多毛、头痛、潮热、性欲减退等，患者一般能够耐受，很少因此而停药。 由于该药在大部分在肝脏代谢，若肝功能不良者不宜服用。用药期间转氨酶可明显升高，停药后大多可迅速恢复正常。一般停药4~6周月经恢复，有生育要求者，正常行经2次后可考虑妊娠，受孕率为50%~70%。中医妇科学朱鸿秋（2）丹那唑为合成的17а—乙炔睾酮衍生物，具有轻度雄激素作用，适用于轻、中度内异症痛经明显且有生育要求的患者。由于此药能阻断下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成，以及有可能与靶器官性激素受体结合，导致子宫内膜萎缩，出现短暂闭经，故又称丹那唑治疗为假绝经疗法。内异症的激素治疗 3、内美通：为三烯高诺酮，具有较强的抗孕激素和抗雌激素作用，疗效与丹那唑相似。用法为每次2.5mg，每周2次。于月经来潮第1天开始口服，连服6个月为1疗程。 副反应有不规则阴道流血，体重增加，痤疮、潮热，肝功能损害等，停药后可消失。中医妇科学朱鸿秋（2）丹那唑为合成的17а—乙炔睾酮衍生物，具有轻度雄激素作用，适用于轻、中度内异症痛经明显且有生育要求的患者。由于此药能阻断下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成，以及有可能与靶器官性激素受体结合，导致子宫内膜萎缩，出现短暂闭经，故又称丹那唑治疗为假绝经疗法。内异症的预防 1.防止经血逆流：对经血潴留者及时手术治疗，经期一般不作盆腔检查，急需时避免挤压。 2.避免手术操作引起的子宫内膜异位症：A.剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野；B.缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层；C.关腹腔前：彻底洗净腹壁切口；D.月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验；E.人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，防止腔内外压 差过大，血液及内膜被吸入腹腔内。 3.药物避孕：有人认为长期服用避孕药抑制排卵，可促使子宫内膜萎缩和经量减少，而减少逆流之机会。中医妇科学朱鸿秋中医妇科学朱鸿秋中医妇科学朱鸿秋中医妇科学朱鸿秋中医妇科学朱鸿秋中医妇科学朱鸿秋中医妇科学朱鸿秋中医妇科学朱鸿秋中医妇科学朱鸿秋中医妇科学朱鸿秋中医妇科学朱鸿秋中医妇科学朱鸿秋中医妇科学朱鸿秋中医妇科学朱鸿秋中医妇科学朱鸿秋理冲花粉参芪术，棱莪鸡金药知母。（张锡纯）宣郁通经归芍丹，栀芩郁柴附芥甘。（傅青主）补肾活血枸地菟，归红萸肉没骨杜。(伤科大成）清热调血桃四物，丹莪香附连延胡。(古今医鉴)（2）丹那唑为合成的17а—乙炔睾酮衍生物，具有轻度雄激素作用，适用于轻、中度内异症痛经明显且有生育要求的患者。由于此药能阻断下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成，以及有可能与靶器官性激素受体结合，导致子宫内膜萎缩，出现短暂闭经，故又称丹那唑治疗为假绝经疗法。（2）丹那唑为合成的17а—乙炔睾酮衍生物，具有轻度雄激素作用，适用于轻、中度内异症痛经明显且有生育要求的患者。由于此药能阻断下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成，以及有可能与靶器官性激素受体结合，导致子宫内膜萎缩，出现短暂闭经，故又称丹那唑治疗为假绝经疗法。