低氧血症之氧疗PPT课件

低氧血症之氧疗林露茜2017年1月* 几乎每个被送进ICU的患者都会被戴上吸氧设施，那么问题来了，所有患者都要吸氧吗，什么样的患者需要吸氧，在众多的给氧装备中哪一个是最适合他/她呢，这么多的设备有什么区别呢 首先，我们来了解一下低氧血症，所谓低氧血症是指血液中含氧不足，动脉血氧分压（PaO2）低于同龄人的正常下限，主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。成人正常动脉血氧分压（PaO2）：83～108mmHg。各种原因如中枢神经系统疾患，支气管、肺病变等引起通气和（或）换气功能障碍都可导致缺氧的发生。因低氧血症程度、发生的速度和持续时间不同，对机体影响亦不同。 ▍什么样的病人要吸氧 氧疗的适应症包括心跳呼吸骤停、低氧血症(PaO2<60mmHg,SaO2<90%)、低血压(SBP<100mmHg)、低心输出量及代谢性酸中毒，呼吸窘迫(RR>24bpm)等。 ▍氧疗的目的 纠正低氧血症或可疑的组织缺氧、降低呼吸功、缓解慢性缺氧的临床症状、预防或减轻心肺负荷。* 缺氧是指组织供氧不足或利用障碍，引起机体机能代谢甚至形态结构发生改变的一系列病理变化过程。根据缺氧的原因和血氧的变化，一般分为4种类型   低张性缺氧  基本概念：由于动脉血氧分压降低，动脉血氧含量减少，导致组织 供氧不足引起的缺氧。     血液性缺氧  基本概念：由于血红蛋白数量和红细胞数减少，使动脉血氧含量降 低或氧合血红蛋白释放氧不足，引起的供氧障碍性缺氧。    循环性缺氧  基本概念：由组织器官血液量减少或流速减慢而引起的细胞供氧不 足，称为循环性缺氧。包括缺血性缺氧和淤血性缺氧。     组织性缺氧  基本概念：组织性缺氧指组织细胞生物氧化过程障碍，利用氧能力 降低引起的缺氧。  *鼻导管 鼻导管作为我们最常应用的吸氧装置，看似简单的一根管子，却有很大的说头。大家都知道鼻导管的吸氧浓度与与吸入氧流量的关系大致如下：吸氧浓度=21+4×吸入氧流量（L/分）。 也就是说在其他条件不变的条件下，若将氧流量从1L/分逐渐增加，则氧流量每变化1L/分，吸入氧浓度大约变化4%。* 下面我们拿正常人的正常呼吸模式进行理解： 假设：      潮气量              500ml         口鼻咽死腔        50ml         呼吸频率           20bpm         吸呼比             1:2      存在呼气末暂停    0.5s 鼻导管吸氧流量为6L/分（100ml/秒）。假设呼气在呼气时间的前1.5秒完成，来自鼻导管的纯氧将在剩下的没有气体呼出的0.5秒将口鼻死腔充满。那么在1秒的吸气时间内，吸气潮气量有3各部分组成： ① 来自口鼻死腔的50ml纯氧； ② 来自鼻导管的100纯氧； ③ 500ml的潮气量中，需吸入350ml的空气（氧气浓度为20%左右），则氧气为350×20%=70ml。 所以说这500ml的潮气量中含有220ml纯氧，则吸入氧浓度为44%（220ml/500ml)，也就是理想状态下的，通过鼻导管吸入氧流量为6L/分的氧气，氧浓度为44%。 这就是上面公式的来源。可以认为只要通气模式不变化，鼻导管可以提供相对稳定的吸入氧浓度。* 鼻咽部解剖死腔有50ml（理想状态），而当我们用6L/min鼻导管吸氧时，该死腔已被氧气完全预充了，此时再提高氧流量至7L/min或10L/min等均不可能进一步增加吸入氧浓度。也就是说，当我们抢救病人时，把氧流量调到最顶端（10L/min）也是没什么实际用处的，这么高流量的冲击只会增加病人的不适，因为氧流量超过5L/min便可导致鼻粘膜干燥、痰液干燥等，而氧流量超过7L/min时患者往往不能耐受。*普通面罩 简单面罩并无单向活瓣或贮气袋等额外零件，既简单又普通。面罩上有些小孔，呼出气可从小孔排出，空气也能从小孔进来。这种面罩的缺点很明显，影响患者说话、咳痰、进食。使用这种简单面罩吸氧，氧流量需调节在5-6L/min以上，才可能把面罩内的呼出气（包括CO2）冲洗排出，如氧流量过低，不仅吸入氧浓度下降，而且呼出气的CO2可在面罩积聚，导致CO2重复吸入。尤其是对于AECOPD的患者而言，我们想要低流量吸氧（比如2L/min），就是为了避免吸入氧浓度过高引起CO2潴留，多是通过鼻导管或文丘里面罩给氧，而非普通面罩。 简单面罩最大吸入氧浓度为50%-60%，主要用于缺氧较重但无CO2潴留的患者。简单面罩给氧时，氧流量>8L/min时FiO2不会进一步增加，道理跟鼻导管吸氧类似。  *文丘里面罩 Venturi面罩，也就是我们常说的文丘里面罩，也叫作可调式通气面罩，它隶属于高流量氧疗系统，而且可以较好的控制吸入氧浓度。 Venturi面罩可提供的吸氧浓度为24%、26%、28%、30%、35%、40%。 那么接下来我们来慢慢的了解一下Venturi面罩的机制，其实Venturi面罩看似简单的一个单管，但是却暗藏玄机，氧气经狭窄的孔道进入面罩时在喷射气流的周围产生负压，携带一定量的空气从开放的边缘流入面罩，面罩边缝的大小改变空气与氧的比率。由于喷射入面罩的气流大于病人吸气时的最高流速和潮气量，所以吸氧浓度恒定，因高流速的气体不断冲洗面罩内部，呼出气中的难以在面罩支流，故基本无重复呼吸，在治疗低氧血症伴高碳酸血症的病人需要选择文丘里面罩。 *经鼻高流量氧疗（High-flowoxygenthroughnasalcannula(HFNC)） 高流量氧疗是不是就是高浓度氧疗，当然不是，高流量系统氧疗是指提供的气体流速超过患者吸气时的峰值流速，提供的气体量是患者通气量的4倍以上。而其吸入氧浓度是可以调控的。 经鼻高流量氧疗装置包括鼻导管吸氧系统（加温湿化器，封闭式呼吸管路，双短鼻塞导管）和空氧混合器。 空氧混合器能输送总流量最高达60L/min的空氧混合气体，气体通过一个主动加温加湿器和一个单根的加温管路进行加温加湿，并通过一个大口径的鼻塞连接患者。需要关注的是特殊设计的鼻导管，主体为一段防气透水的螺旋管，能有效减少冷凝水的产生和管路打折。 鼻导管尖部采用柔软且高弹的热塑性弹性体材质，孔径较普通鼻导管粗，并带有一定的弧度，防止高速气流直接冲击患者的额窦而给患者带来不适，配有舒适可调的头带，与高流量面罩相比，显著提高了患者的舒适度及依从性。 此外，有效的湿化也是经鼻高流量氧疗的必备要素之一，相比普通氧疗吸入相对干冷的气体，主动温湿化后的气体能改善气道黏膜表面的纤毛运动，利于分泌物的清除，减少肺不张的形成，从而改善了通气/血流比例和氧合。*经湿化高流量鼻导管通气（HHFNC）原理如下： 1、冲洗鼻咽部无效解剖死腔：HHFNC提供的气体流速超过患者自身呼吸所产生的气体流速，将鼻咽死腔中的二氧化碳冲刷出来，减少二氧化碳的重复呼吸，提高了肺换气效率。 2、产生持续气道正压：高流量氧疗可产生持续气道正压的效果。从而达到改善氧合的效果。 3、降低上呼吸道阻力以及呼吸功：鼻咽腔与气体、气体内部之间的摩擦会对气流产生明显的阻力，约占总气道阻力的50%。HHFNC通过给予气体流速较高，鼻咽部在吸气时不需要扩张，从而降低吸气阻力，避免了克服该阻力所需的呼吸功。 4、加温湿化的气体可以增强肺顺应性，提高气道传导性和防御功能，减少气流阻力，减缓机体热量的耗散。 5、降低代谢消耗：鼻气道暖化吸人气体至体温(37℃)，湿化吸人气体至100％相对湿度是呼吸道正常的生理功能之一，需要消耗相应的能量。HHFNC系统可替代鼻黏膜温化湿化功能所做的代谢功，降低了所需的热量消耗，更提高了舒适度及耐受性。 6、提供氧气，改善氧合：产生气道正压，防止肺不张，促进肺复张。 * 经鼻高流量氧疗设备在临床主要应用与以下几个方面：急性呼吸衰竭、拔管后的序贯吸氧治疗、支气管镜等其他有创操作时等等。 当然HFNC也有自身局限性，就应用于二氧化碳潴留的患者效果尚不明确，尚需进一步文献支持。而且如果患者鼻唇部结构存在异常或不能保持口唇闭合，将影响氧疗效果。* 讲了那么多的氧疗设备，似乎一直致力于如何能够提供更高的吸入氧浓度，那么吸氧浓度是不是越高越好呀，当然不可以。氧疗时，我们一般要求吸入氧浓度一般不要超过50%，主要是由于以下两个原因，1吸入氧浓度高于50%时，可引起去氮性肺不张，从而导致解剖学分流的增加。2吸入氧浓度高于50%易导致氧中毒性肺损伤，但目前氧中毒的尚不明确。 那么我们如何氧疗效果呢？由于氧疗的目的是纠正组织缺氧，减少心肌和呼吸肌做功，所以，我们对于氧疗效果的评价也就应包括对心肺系统的评估。心血管系统的评估主要应观察血压、脉搏和灌注状态。对于接受患者的，将其血压、脉搏与基础状态相比较。若缺乏基础治疗，那就注意动态患者生命体征变化。同时也要注意观察患者其他的表现。呼吸系统的评估主要包括潮气量、呼吸频率和呼吸功的观察和监测。但目前对于非机械通气的患者，潮气量监测尚不能准确。所以我们更应注意患者的呼吸功的监测，呼吸困难往往是呼吸功增加的表现。 此外，动脉血气监测也是评价氧疗效果的实验室指标。氧疗期间，应该监测患者的血气。且根据血气的值及时调整氧疗策略。总之，氧疗的目的不应单纯的以纠正低氧血症为目的，还应包括心肺功能的整体评估。 *