引产方法评价

引产方法北京大学第一医院章小维预期的目标 更好的理解引产过程 自然临产与引产区别 了解ACOG引产指南 不同引产方法的优缺点 引产与剖宫产引产定义 引产是指因母亲或胎儿原因，需要通过人工的方法诱发子宫收缩而终止妊娠。根据引产时的孕周分中期引产（28周前）和晚期引产（≥28周）。引产的目的 主要目的是保护母亲和胎儿免受进一步的损害。 引产与自然临产的区别引产适应症母亲原因胎儿原因 妊娠高血压疾病严重胎儿畸形 内科合并症考虑宫内缺氧 羊水过多死胎 胎膜早破 过期妊娠引产最常见的原因 孕周超过41周 胎膜早破 孕妇合并症(GDM,妊娠高血压,先兆子痫) FGR,巨大胎儿 母儿血型不合 羊水过少引产禁忌症引产禁忌症(一) 明显头盆不称 产道阻塞如:宫颈肌瘤、阴道肿瘤和宫颈异常者。 胎位异常如:横位、初产妇臀位 胎儿窘迫。 引产禁忌症(二) 前置胎盘、胎盘血管前置 瘢痕子宫 羊水过少AFI<5cm 宫颈恶性肿瘤 急性生殖道病毒感染 对引产药物过敏者ACOG指南:引产的主要指征 妊娠期高血压 胎膜早破 绒毛膜羊膜炎 羊水少,FGR,血型不合 胎盘功能不全 母亲医学指征如:糖尿病,肾脏或肺部疾病 死胎 后勤问题如:既往未控制的急产,距医院远,社会心理问题 过期妊娠ACOG指南:引产的绝对禁忌症 前置胎盘 胎位异常(臀位或横位) 脐带脱垂 古典式剖宫产史 活动期生殖道庖疹ACOG指南:引产的相对禁忌症 多胎妊娠 羊水过多 孕妇患心脏疾病 胎心律临界异常 严重高血压 枕后位 先露部高浮 多产ACOG指南:引产的要求 向患者解释引产的指征和方式,获得知情同意 在引产前行阴道检查 熟悉引产药物对于母儿的影响ACOG指南:成功引产的条件 主要条件: 产次 宫颈成熟Bishop大于等于5 次要条件 子宫的基础状况 催产素敏感程度引产前注意事项 应详细询问病史和检查 确定孕妇无阴道分娩的禁忌证 B超检查胎位、估计胎儿大小、羊水量和胎盘位置。 NST 对引产药物不过敏 阴道检查宫颈成熟度 估计胎儿能够成活。引产前促宫颈成熟 引产能否成功与各种因素有关，宫颈成熟度是主要的决定因素，宫颈不成熟，引产失败率高。 目前公认的估计宫颈成熟度的方法是Bishop’s评分（0~13分），评分达到6~7分，提示宫颈成熟，低于6分应促宫颈成熟。Bishop宫颈评分----------------------------------------------------------------------0123----------------------------------------------------------------------宫颈口开大cm01~23~45~6颈管消退0~30%40~50%60~70%80~100%先露位置-3-2-1~0+1~+2宫颈硬度硬中软宫颈口位置后中前----------------------------------------------------------------------促宫颈成熟方法评价促宫颈成熟的方法 理想的促宫颈成熟方法应与自然成熟过程相似，应具备下列特点： 不会引起子宫过度收缩 不影响子宫血流量 不危及胎儿和母亲的安全 如果为药物还应该使用方便、价格便宜，药典认可。非药物性(机械性方法) 人工剥膜（国内基本不用） 人工破膜（国内不用于促宫颈成熟） 小水囊或Foley尿管（不常规用） 吸湿扩张物或Lamicel棒（较少用） 乳头刺激（不用） 针刺（不用）机械性方法的优缺点 优点:缓慢扩张宫颈;不适感少;经济 缺点:感染;出血;宫颈损伤;胎膜早破药物性方法 缩宫素（国内常用，一般无效果） 前列腺素制剂（普贝生和米索） 硫酸脱氢表雄酮（现已不用） 米非司酮（晚期引产不用） 蓖麻油（极少用） 雌激素（较少用） 松弛素（不用）缩宫素促宫颈成熟的局限性 促宫颈成熟作用弱,增加剖宫产率 因长时间点滴,反复宫缩易造成胎儿宫内缺氧 需要专人护理 产妇活动受限前列腺素制剂的种类 前列腺素E2（PGE2）普贝生 前列腺素E1衍生物（米索）普贝生的优缺点 优点 易于放置和取出 持续控释 减少分娩发动所需的时间,缩短产程 降低催产素的使用,降低剖宫产率 耐受性较好 缺点:价格较贵;需要冷藏米索的优缺点 优点 价格便宜 不需冷藏 缺点 不能控释 不能准确掌握剂量普贝生的作用机理 促进胶原纤维溶解,软化宫颈 促进子宫平滑肌细胞间隙连接的形成 直接作用于子宫平滑肌的收缩蛋白药代动力学 PGE2在循环中很不稳定,血浆中半衰期极短。一次静脉给药，97%在90秒钟内清除。PGE2静脉给药可显著增加血浆中代谢物的水平，局部给药，则很少增加血浆中代谢物的浓度。 局部组织对PGE2的吸收，较之全身用药，更利于宫颈成熟。普贝生的使用方法及剂量 普贝生10mg，放在阴道后穹隆，以每小时0.3mg的速度释放PGE2，持续12小时。 使用前放在-10~-20度的冰箱中保存，取出后可立即使用，无需解冻或升温使用普贝生注意事项 药物放置后，产妇应卧床2小时，避免药物脱落。 2小时后检查，如位置正常，产妇可起床活动，不正常可重新放置 常规监测宫缩和胎心 放置12小时后应清除 如临产；破水；宫缩过强；出现母儿不良反应及时取出药物。使用普贝生禁忌症 疤痕子宫 分娩三次以上的经产妇 胎儿窘迫 心脏病 青光眼 哮喘 近期阴道流血史 多胎妊娠 胎膜早破 前列腺素过敏 正在使用催产素普贝生的副作用 宫缩过频过强 胎儿窘迫 恶心呕吐 低血压 心率过速米索 米索前列醇（PGE1衍生物），每片含PGE1200µg。近年来开始用于晚期妊娠引产前促宫颈成熟。此药国内尚未被正式批准用于晚期妊娠引产，应注意。历史回顾 米索由美国Searle公司开发生产，1985年上市，1989年在中国注册。用于消化道溃疡的治疗。每片剂量200微克，别名喜克溃。在治疗胃和十二指肠溃疡过程中发现该药对子宫平滑肌有收缩作用，并禁忌用于孕妇。 历史回顾 1992年，Margulies等首次报道用米索促宫颈成熟及引产。50ug阴道放置，成功率高于缩宫素（79%/64%） 国内1996年，李隆敏等报道：米非司酮配伍米索用于晚期引产的效果观察 2002年4月美国FDA将米索禁用于晚期妊娠的条文从说明中删除 2003年5月ACOG重申米索使用原则ACOG的原则 米索用于晚期妊娠促宫颈成熟或引产，初始剂量25ug。 用药间隔时间不应低于3~6小时 加用缩宫素应在最后一次米索放置后4小时以上 孕妇应当住院，监测胎心和宫缩 前次剖宫产或子宫有疤痕者不用米索药代动力学 口服后迅速吸收，30分钟左右达血浆峰值，半衰期20~40分钟，75%从尿中排出，15%从粪便中排出，8小时内由尿中排出约56%。 阴道给药可通过局部粘膜吸收入血，46分钟到高峰。米索使用方法及剂量 25µg放于阴道后穹隆，如无反应，4~6小时可重复一次。 50µg口服或舌下含服，如无反应，4~6小时可重复一次。米索注意事项和副作用 有引产指征；无禁忌症 必须住院 使用前行胎心监护 必须征得孕妇同意，说明药物说明书以外的指征，签署知情同意书。 注意剂量和使用方法 副作用同普贝生引产前促宫颈成熟的优点 Bishop评分增加 引产成功率升高 产程中需要处理者减少 并发症降低宫颈不成熟引产的结果 增加孕妇和胎儿发病率 增加催产素的使用率和滥用 产程延长 增加引产失败率 增加剖宫产率 延长住院日 增加费用促宫颈成熟------小结 引产前促宫颈成熟可增加成功率 普贝生效果良好 要充分考虑药物的有效性和安全性 促宫颈成熟和引产无截然的界限引产方法评价常用的引产方法 人工破膜术 人工破膜加缩宫素药物人工破膜术 人工破膜术是指采用人工的方法将胎膜撕破，单纯人工破膜引产效果不佳，往往需要配合催产素静脉点滴。 破膜后1小时无宫缩可静脉点滴缩宫素，超过12小时仍未临产者，应给予抗生素预防感染。人工破膜术适应症及方法 宫颈评分6分以上，需终止妊娠而无禁忌症者。 人工破膜方法 取膀胱截石术位，常规消毒外阴及阴道 手指伸入宫颈，触到胎膜。 用弯血管钳在手指引导下撕破胎膜使羊水流出，观察羊水的性状、颜色。人工破膜注意事项 宫颈评分需6分以上，否则失败率高。 严格无菌操作，防止感染。 破膜前后应听胎心音 破膜后观察羊水的性状。如有胎粪污染，提示有胎儿窘迫，应尽快终止妊娠。 羊水过多者，最好行高位破膜，使羊水缓慢流出，以免引起脐带脱垂及胎盘早期剥离。历史回顾 虽然缩宫素引产已有30余年历史，证明是一种安全有效的引产药物。引产成功率为69%~87%。如使用不当也会造成严重后果。作用机理通过催产素受体发挥作用。它作用于肌细胞膜上的受体，使肌细胞动作电位下降，细胞外钙离子进入细胞内，使子宫平滑肌兴奋收缩。如何化使用缩宫素？ 小剂量（5%GS500ml+缩宫素2.5U） 低浓度（0.5%） 静脉点滴（每分钟8滴（北京市常规10滴）开始） 根据宫缩调整滴数（30分钟调整一次——北京市常规）缩宫素点滴调节方法 等差法：2.5mu/分5.0mu/分7.5mu/分,即:8滴/分16滴/分24滴/分 等比法：2.5mu/分5.0mu/分10mu/分,即8滴/分16滴/分32滴/分使用缩宫素注意事项 滴注前应详细询问病史及体格检查，排除阴道分娩禁忌症及过敏史。 先调好输液滴数（8滴/分），再加缩宫素。 每隔10~20分钟（或30分钟*）调整滴数，至有效子宫收缩，即10分钟有3次宫缩，每次持续30秒~60秒。使用缩宫素注意事项 不能盲目增加缩宫素剂量（一般500ml液体中不超过5个单位缩宫素）。 不能无限制增加滴数（一般不超过40滴） 滴注缩宫素必须有专人负责观察。使用缩宫素注意事项 每日输液量不得超1000ml 连续使用3天仍无效，应改用其它方法。 缩宫素引产只能小剂量静脉点滴，禁止肌肉注射、不能滴鼻、不能穴位注射。缩宫素的副作用 宫缩过频、过强 恶心、呕吐 过敏反应（胸闷、气急、寒战以致休克）处理措施 减慢滴速或停止点滴，必要时使用抑制子宫收缩的药物如：硫酸镁 小剂量给药可避免子宫收缩过强和恶心、呕吐等副作用 过敏反应时可用抗过敏药物及对症处理引产并发症及处理 子宫破裂——立即开腹探查，行子宫修补术或子宫切除术 强直性子宫收缩——立即停药或应用宫缩抑制剂如硫酸镁、安宝、舒喘灵等 急产——宫颈裂伤及时修补 羊水栓塞——积极抢救 胎儿窘迫——立即停药、吸氧、应用宫缩抑制剂，甚至剖宫产。引产——小结 严格掌握引产适应征和禁忌征 引产前详细了解病史和全面检查 仔细核对孕周 对于宫颈成熟者人工破膜和催产素点滴是有效的方法 可根据宫颈评分情况预测引产成功率 充分考虑药物的安全性和有效性引产与剖宫产 盲目引产会增加剖宫产率 宫颈条件不成熟引产会增加剖宫产率 产程延长会增加剖宫产 害怕纠纷会增加剖宫产 来自产妇和家属的压力 医生的观念 医患关系和社会压力