恶性淋巴瘤放射治疗规范.

恶性淋巴瘤放射治疗规范霍奇金淋巴瘤一．WHO分类：结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）经典型霍奇金淋巴瘤：结节硬化型（NSHL）混合细胞型（MCHL）淋巴细胞削减型（LDHL）富于淋巴细胞型（LRCHL）二、诊断基本检查：体检：淋巴结检查、韦氏环、肝脾行为状态（PS）B症状血常规，ESR，LDH，白蛋白，肝肾功能胸片，B超颈、胸、腹、盆CTIB、IIB、III、IV期行骨穿可选:PET/CT三．分期I期：病变累及单个淋巴结区IE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区IIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结，伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累*注明受累的淋巴结区数目（如II3）III期：病变累及横膈两侧淋巴结区IIIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累IIIS期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累IIIE+S期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结区受累IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累另外根据有无全身症状分为A、B。A无全身症状B有以下一个以上症状：不能解释的发热＞38℃；盗汗；体重减轻＞10%四.治疗原则：1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 IA、IIA累及野或区域淋巴结放疗 IB、IIB化疗+累及野放疗 IIIA、IVA化疗±放疗或姑息性局部放疗 IIIB、IVB化疗±放疗2.经典型霍奇金淋巴瘤I和II期：化疗+累及野照射IIIA、IIIB和IV期、非大肿块：化疗IIIA、IIIB和IV期、大肿块：化疗±大肿块部位照射五．放疗原则1. 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤IA-IIA期累及野放疗30-36Gy2. 经典型霍奇金淋巴瘤a) I-II期无大肿块化疗后CR者，累及野放疗30Gy化疗后PR者，累及野放疗30Gy,残留病灶加量至36-40Gyb) I-II期大肿块化疗后CR者，累及野放疗30Gy，原大肿块处加量至36Gy化疗后PR者，累及野放疗36Gy,残留病灶加量至36-40Gyc) III-IV期大肿块化疗后大肿块病灶处放疗36-40Gy附：NCCN预后不良因素大肿块：纵胸比>1/3或肿块>10cm血沉50>3个淋巴区域B症状2个结外病变非霍奇金淋巴瘤一．WHO分类（NCCN2008）：前躯淋巴肿瘤B淋巴母性白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）T淋巴母性白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）成熟B细胞肿瘤慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）B-幼淋巴细胞性白血病（B-PLL）脾B细胞边缘区淋巴瘤　毛细胞白血病脾B细胞淋巴瘤/白血病，不能分类脾弥漫性红髓小B细胞淋巴瘤毛细胞白血病-变型 淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL） Waldenström巨球蛋白血症 重链病 α重链病 γ重链病 μ重链病 浆细胞骨髓瘤 骨孤立性浆细胞瘤 结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤（MALT淋巴瘤） 淋巴结边缘区淋巴瘤儿童淋巴结边缘区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤（FL） 儿童滤泡性淋巴瘤原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤套细胞淋巴瘤（MCL） 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），非特指性 富于T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤 原发性中枢神经系统（CNS）DLBCL　 原发性皮肤DLBCL，腿型 老年人EBV阳性DLBCL慢性炎症相关性DLBCL 淋巴瘤样肉芽肿病原发性纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤（IVLBCL）ALK阳性大B细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤起自HHV8相关多中心性Castleman病的大B细胞淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤B细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和Burkitt淋巴瘤中间特点B细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和经典型霍奇金淋巴瘤中间特点成熟T细胞和NK细胞肿瘤T细胞幼淋巴瘤性白血病　T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病　慢性NK细胞淋巴组织增生性疾病侵袭性NK细胞白血病儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴组织增生性疾病水泡痘疮样样淋巴瘤成人T细胞白血病/淋巴瘤　结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）肠病相关性T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤（HSTCL）皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤（SPTCL）蕈样肉芽肿Sézary综合征原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴组织增生性疾病淋巴瘤样丘疹病原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤（C-ALCL）原发性皮肤γδT细胞淋巴瘤原发性皮肤CD8阳性侵袭性嗜表皮性细胞毒性T细胞淋巴瘤原发性皮肤CD4阳性小/中T细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤，非特指性（PTCL,NOS）血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），ALK阴性组织细胞和树突细胞肿瘤组织细胞肉瘤朗格汉斯组织细胞增生症朗格汉斯细胞肉瘤交指树突细胞肉瘤滤泡树突细胞肉瘤纤维母细胞性网状细胞肿瘤未确定性树突细胞肿瘤播散性幼年性黄色肉芽肿移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD）早期病变浆细胞增生传染性单核细胞增多症样PTLD多形性PTLD单核性PTLD单形性PTLD（B和T/NK细胞型）经典型霍奇金淋巴瘤型PTLD二．分期（COTSWALDS）I期：病变累及单个淋巴结区IE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区IIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结，伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累*注明受累的淋巴结区数目（如II3）III期：病变累及横膈两侧淋巴结区IIIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累IIIS期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累IIIE+S期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结区受累IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累另外根据有无全身症状分为A、B。A无全身症状B有以下一个以上症状：不能解释的发热＞38℃；盗汗；体重减轻＞10%三．各种常见亚型恶性淋巴瘤的诊断治疗规范1.弥漫大B细胞淋巴瘤1.1诊断（治疗前检查）基本检查：体检:全身浅表淋巴结，肝脾，有无骨压痛，皮肤、乳腺、睾丸行为状态（PS）B症状。国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH，β2-M。乙肝两对半，HBV-DNA（必要时）育龄妇女行妊娠试验。颈、胸、腹、盆增强CT超声心动图或核素扫描LVEF骨髓穿刺涂片＋/－活检.腰椎穿刺:肿瘤累及鼻窦、睾丸、乳腺、脑膜旁、眶周、腰、中枢神经系统、椎旁、骨髓（有大细胞），2个以上结外器官时,以及HIV相关淋巴瘤可选：HIV头颅CT或MRIPET/CT1.2治疗原则Ⅰ,Ⅱ期，非大肿块，无不良预后因素*：，CHOP±美罗华4疗程+局部放疗。有放疗禁忌者选择CHOP±美罗华6-8疗程Ⅰ,Ⅱ期，非大肿块，有不良预后因素：CHOP±美罗华4疗程+局部放疗；或CHOP±美罗华化疗6-8疗程后加或不加局部放疗Ⅰ,Ⅱ期大肿块：CHOP±美罗华6-8疗程后+局部野放疗Ⅲ,Ⅳ期：CHOP±美罗华6-8疗程或参加临床研究。推荐一线化疗每2个疗程后进行疗效评价，若在4疗程后达到CR可按上述原则完成治疗；若疗效为PR可选择参加临床研究，对于I,II期患者也可采用局部加量放疗；若无效或疾病进展可按复发、难治病例进行二线方案治疗。二线方案治疗后达CR或PR考虑进行大剂量化疗+造血干细胞移植。原发结外淋巴瘤（如睾丸、鼻旁窦、眶周、椎旁、脑脊膜旁）加用鞘内预防性化疗：MTX10-12mg4-6疗程。*预后不良因素：LDH高于正常，II期，年龄大于60岁，ECOG评分大于等于2分1.3放疗原则1. I-II期无大肿块化疗后CR者，累及野放疗36Gy化疗后PR者，累及野放疗36Gy,残留病灶加量至40Gy2. I-II期大肿块化疗后，累及野放疗36Gy，原大肿块处加量至40Gy3. III/VI期：以化疗为主。放疗指征:1． 化疗后孤立残留病灶或化疗前的大病灶2． 化疗后残留病灶影响生活质量3． 对化疗不敏感的病灶可试行放疗累及野40Gy，分次剂量1.8-2.0Gy/次以上累及野照射范围如包括纵隔，则纵隔放疗至30Gy后，缩野加量至36-40Gy累及野定义：肿瘤床＋病灶所在部位的淋巴引流区域2.NK/T淋巴瘤2.1诊断（治疗前检查）基本检查：间接鼻腔、鼻咽、喉镜体检行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、β2-M鼻腔MRI颈部、胸部、腹部CT骨髓穿刺或活检EKG可选：鼻腔、鼻咽、口咽内窥镜检查PET/CT头颅CT或MRI腹部MRI（怀疑肝脾肾浸润）腰椎穿刺（诊断或治疗性）2.2治疗原则IE局限期：放疗（±化疗）IE超腔期：II期：化疗（2-4疗程）+放疗III、IV期：化疗（酌情加用放疗）2.3放疗原则1. I期仅累及一个解剖结构（局限期）a) 单纯局部放疗50Gy/25次b) 如有B症状，治疗方法同I期超腔2. I期累及两个及以上的解剖结构（超腔期）及II期化疗×2后疗效评价：如为CR/PR，则原方案继续化疗×2后，累及野放疗50Gy如为SD/PD，则累及野放疗50Gy+化疗？3. III/IV期化疗为主，局部症状明显者予姑息性放疗40-50Gy以上放疗分次剂量均为2Gy/次累及野定义：肿瘤床+相邻的解剖结构（如累及颈淋巴结，则包括患侧颈淋巴引流区）3.淋巴母细胞性淋巴瘤3.1诊断（治疗前检查）基本检查：体检（包括韦氏环和肝脾大小）行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、β2-M尿酸、磷酸盐胸片胸部/腹部/盆腔增强CT骨髓穿刺或活检和流式细胞术与细胞遗传学检测乙肝两对半，HBV-DNA（必要时）MUGA扫描/超声心动图可选：脑部MRIPET/CT讨论生育和精子储存问题3.2治疗原则本病为高度恶性淋巴瘤，为全身性疾病，治疗以化疗为主。放疗仅限于姑息性减症治疗。采用类似治疗急性淋巴细胞性白血病的方案。达完全缓解者，观察或进入临床试验，或行异基因或自体干细胞移植。达部分缓解者，进入临床试验，或行异基因或自体干细胞移植或最佳支持治疗。复发病例再次联合化疗诱导或异基因造血干细胞移植或临床试验。3.3放疗原则不做全颅预防性照射；纵隔放疗的作用还不确定；放疗仅限于姑息性减症治疗。4.滤泡性淋巴瘤（FL）4.1诊断（治疗前检查）基本检查：体检（包括韦氏环和肝脾大小）行为状态（PS）B症状滤泡性淋巴瘤国际预后指数（FLIPI）血常规肝肾功能LDH乙型肝炎检测HBV-DNA（必要时）胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测（ECT或心超）可选：颈部CTPET/CTβ2-M丙型肝炎检测4.2治疗原则4.2.1病理1－2级I、II期:局部淋巴结区域放疗±免疫治疗±化疗II期腹部大包块者，III、IV期:等待观察。或有下列治疗指征时治疗：① 疾病所致的局部症状如肿块压迫或全身B症状② 终末器官功能受到损害③ 大肿块④ 疾病持续进展⑤ 骨髓浸润、自身免疫性溶血性贫血和脾功能亢进所导致的造血功能下⑥ 患者的选择治疗选择：化疗或免疫治疗或局部有症状者用累及野放疗化疗方案：单药：美罗华、CLB、CTX联合：CHOP±美罗华、CVP±美罗华、氟达拉滨±美罗华、FCM±美罗华、FND±美罗华、放射免疫药物±CHOP4.2.2病理3级参照弥漫大B细胞淋巴瘤治疗4.2.3复发后治疗：可再次活检。转化为弥漫大B细胞者预后较差，若一线未用化疗或仅使用少量药物治疗者，可考虑蒽环类药物为基础的化疗±美罗华±放疗;已接受多次治疗者，可选用放射免疫药物或累及野放疗，疗效佳者可考虑干细胞移植。如无病理转化，有治疗指征者可选用的治疗方案同一线治疗，主要为烷化剂、氟达拉滨、美罗华或放射免疫药物（替伊莫单抗或托西莫单抗）以及苯达莫司汀等药物单药或联合方案。或选弥漫大B细胞淋巴瘤的二线方案。再次缓解后可考虑美罗华维持治疗。年轻、缓解时间短，含有较多不良预后因素者，推荐大剂量化疗后干细胞移植，对于这些准备行干细胞移植的患者应避免使用有骨髓干细胞毒性的药物和方案,如氟达拉滨、放射免疫药物等。4.3放疗原则1. I/II期1) 病理1-2级：a) 累及野放疗30-36Gy加或不加用化疗b) 单纯化疗或免疫治疗2) 病理3级：参照弥漫大B细胞淋巴瘤治疗2. III/IV期等待观察,有指征者化疗,加用放疗的指征如下.1）化疗后孤立残留病灶或化疗前的大病灶2）化疗后残留病灶影响生活质量3）对化疗不敏感的病灶可试行放疗累及野30-36Gy分次剂量均为1.8-2.0Gy/次累及野定义：病灶所在部位的淋巴引流区域＋肿瘤床5.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）5.1诊断（治疗前检查）基本检查：体检（包括韦氏环和肝脾大小）行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、β2-M乙型肝炎检测HBV-DNA（必要时）胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测（ECT或心超）可选：颈部CTPET/CT头颅CT或MRI贫血者测定网织红细胞计数和直接Coombs试验5.2治疗原则SLL(I期):局部放疗→进展→有治疗指征时治疗(化疗或化学免疫治疗)SLL(II-IV期)，CLL(Rai分期低中危):等待观察,有治疗指征时化疗或化学免疫治疗CLL(Rai分期高危):化疗或化学免疫治疗治疗指征① 有症状② 终末器官功能受到损害③ 大肿块④ 疾病持续进展⑤ 血细胞减少⑥ 病理转化⑦ 反复感染⑧ 患者的选择化疗方案:CLB±强的松、CTX±VCR±强的松、氟达拉滨±CTX、CHOP以上方案均可加美罗华诱导治疗达CR或PR后，予以观察。疾病进展后的治疗指征同一线治疗，二线治疗方案可参考一线化疗方案未耐药者，并可加用美罗华或阿伦单抗，二线治疗也可选择阿伦单抗单药治疗。部分复发的患者可在缓解后行干细胞移植。CLL(17染色体缺失)通常对常规化疗反应差，70岁以上患者选用阿伦单抗。70岁以下者联合化疗，无效者用阿伦单抗，有效者考虑大剂量化疗后干细胞移植。阿伦单抗对肿大淋巴结疗效较差，治疗期间应注意监测CMV感染。并发自身免疫性血细胞减少症的患者加用直接对抗自身免疫性病变过程的治疗。6.套细胞淋巴瘤（mantlecelllymphoma,MCL）6.1诊断（治疗前检查）基本检查：体检：淋巴结,包括韦氏环，肝脾大小行为状态（PS）B症状血常规肝肾功能LDH胸部/腹部/盆腔增强CT内镜检查/结肠镜检查（如治疗前未做则治疗后须做以证实完全缓解）粪常规加隐血骨髓活检+/-穿刺乙肝两对半，HBV-DNA（必要时）超声心动图或核素扫描检测LVEF可选：颈部CT尿酸腰穿（对于有原始细胞变异或中枢神经系统症状者）β2-MHIV检测PET/CT讨论生育和精子储存问题6.2治疗原则Ⅰ、Ⅱ期：综合治疗（包括诱导后干细胞巩固）或放疗Ⅲ、Ⅳ期：临床试验或联合化疗±美罗华或选择病例观察（无症状、负荷低、仅淋巴结受累者）患者治疗后完全缓解者观察随访。部分缓解或疾病进展或完全缓解后复发者参加临床试验或二线姑息治疗（嘌呤类似物联合治疗或放疗）。6.3放疗原则I-IV期均以化疗为主。放疗指征:1.化疗后孤立残留病灶或化疗前的大病灶；2.化疗后残留病灶影响生活质量；3.对化疗不敏感的病灶可试行放疗。累及野40Gy，分次剂量1.8-2.0Gy/次累及野定义：病灶所在部位的淋巴引流区域＋肿瘤床7.原发中枢神经系统淋巴瘤7.1诊断（治疗前检查）：基本检查：体检行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）眼科裂隙灯检查腰穿MRI胸片血常规肝肾功能胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检老年患者睾丸超声检查HIV检测可选：PET/CT7.2治疗原则KPS≥40,肾功能正常（肌酐清除率≥50ml/min）：大剂量MTX方案化疗±全脑放疗（WBRT）。1） 如果腰穿结果阳性或者脊髓MRI检查阳性，考虑鞘内化疗。2） 如果眼科裂隙灯检查阳性，给予眼眶放疗。KPS≤40,肾功能中度或重度损害（肌酐清除率≤50ml/min）：给予全脑放疗（WBRT）。1） 如果眼科裂隙灯检查阳性，给予眼眶放疗。2） 如果腰穿结果阳性或者脊髓MRI阳性，考虑鞘内化疗+局部脊髓放疗，或者化疗。疾病进展病例，根据不同情况处理：1） 既往曾行WBRT者，考虑给予化疗±鞘内化疗±脊髓放疗，或者最佳支持治疗。2） 既往曾行大剂量MTX为基础方案治疗，未行WBRT者，有效且缓解时间长者，重新给予大剂量MTX为基础的方案化疗。3） 既往曾行大剂量MTX为基础方案治疗，未行WBRT者，无效或缓解时间短者，给予WBRT，或者受累野放疗±化疗。8.边缘区淋巴瘤(MarginalZoneLymphoma)可分为结外边缘区淋巴瘤(MALT)，结内边缘区淋巴瘤和脾边缘区淋巴瘤。结外边缘区淋巴瘤可分为胃和非胃边缘区淋巴瘤。8.1胃MALT淋巴瘤8.1.1诊断（治疗前检查）基本检查：体检行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、β2-M乙肝两对半，HBV-DNA（必要时）超声心动图或核素扫描检测LVEF胸部、腹部、盆腔CT内窥镜：多部位活检骨髓穿刺或活检上消化道GIH.P.非创伤性检测(粪抗原检测、呼气试验、血液抗体检测等)可选：超声内镜颈部CTPET/CT8.1.2治疗原则ⅠE期、H.P.(+)且无11、18和14、18染色体易位者→抗H.P.抗生素治疗ⅠE、H.P.(－)/Ⅱ期或有染色体易位者→放疗（30－36Gy）上述治疗3个月再分期和随访内窥镜活检：H.P.(－)、淋巴瘤(－)→观察H.P.(－)、淋巴瘤(＋)→无症状→再观察3个月或局部放疗→有症状→放疗（30－36Gy）H.P.(＋)、淋巴瘤(－)→二线抗生素治疗H.P.(＋)、淋巴瘤(＋)→病情稳定→二线抗生素治疗→疾病进展→放疗（30－36Gy）6个月再次分期并随访内窥镜H.P.(－)、淋巴瘤(－)→观察H.P.(－)、淋巴瘤(＋)→局部RT（若既往未治疗者）或继续观察H.P.(＋)、淋巴瘤(－)→抗生素治疗H.P.(＋)、淋巴瘤(＋)→局部RT（若既往未治疗者）或其它抗生素治疗重复内窥镜完全缓解→1年内每3个月随访一次而后3－6个月随访一次→放疗后复发→参考滤泡性淋巴瘤1-2级处理→抗生素治疗后复发→局部复发者局部放疗，全身复发者参考滤泡型淋巴瘤1-2级播散期处理无反应→先前放疗→参考滤泡型淋巴瘤1-2级处理（有治疗指征时治疗）→先前抗生素治疗→局部放疗（30－36Gy）Ⅲ/Ⅳ期：治疗指征和治疗同滤泡型淋巴瘤1-2级III/IV期。8.3非胃MALT淋巴瘤常见累及部位：肺、甲状腺、腮腺、乳腺和眼周围组织。8.3.1诊断（治疗前检查）基本检查：体检行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、β2-M乙肝两对半，HBV-DNA（必要时）超声心动图或核素扫描检测LVEF胸、腹部、盆腔CT骨髓穿刺内窥镜：多部位活检可选：MRI内窥镜：多部位活检PET/CT8.3.2治疗原则ⅠE/Ⅱ期或多个结外部位累及→局部放疗（30－36Gy）,某些部位病灶可考虑手术治疗（如肺、皮肤、甲状腺、结肠、小肠和乳腺），若切缘阳性则可加用放疗。III/IV期：按同期滤泡型淋巴瘤1-2级治疗准则处理。复发者处理同滤泡型淋巴瘤1-2级治疗原则，局部复发者可选放疗。MALT淋巴瘤和大细胞淋巴瘤病理共存按弥漫大B细胞淋巴瘤处理。9.外周T细胞淋巴瘤（PeripheralTcelllymphoma）9.1诊断（治疗前检查）：基本检查：体检（包括韦氏环和肝脾大小）行为状态（PS）B症状预后指数(IPI或PIT）血常规肝肾功能LDH、HIV、β2-M胸片胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测（ECT或心超）可选：颈部CT头颅CT或MRI腰椎穿刺（诊断或治疗性）9.2治疗原则首选临床试验，如没有临床试验用于治疗，可按分期进行如下治疗：I，II期（IPI≤2或aaIPI≤1），化疗6-8疗程，化疗方案FAD或CHOP或EPOCH方案，加累及野放疗（30-40Gy），如CR，完成既定治疗计划后观察至疾病进展再治疗或二线方案治疗；未达CR者考虑二线治疗，可加局部放疗III、IV期，I，II期（IPI>2或aaIPI>1），以化疗为主，局部病变巨大考虑局部放疗，化疗方案FAD或CHOP或EPOCH方案，CR可观察。一线方案治疗失败，可换用二线方案（健择单药、GDP）；再失败换用其他解救方案或外周血造血干细胞移植，或参加临床试验。注：血管免疫母细胞淋巴瘤先口服强的松1mg/kg/d×7-10d；如无效，则按分期治疗的原则治疗。间变性大细胞淋巴瘤ALK＋，首选CHOP方案治疗。某些原发结外淋巴瘤（如睾丸、鼻旁窦、眶周、椎旁）要考虑加用鞘内预防性化疗：MTX10-12mg4-6疗程。原发CNS淋巴瘤要考虑加用大剂量MTX。10.伯基特淋巴瘤10.1诊断（治疗前检查）基本检查：体检（注意全身浅表淋巴结，包括韦氏环和肝脾大小）体力状态（PS）B症状血常规血生化（包括肝肾功能及电解质，注意尿酸水平）LDH乙肝病毒检测，HBV-DNA（必要时）HIVβ2-微球蛋白胸部、腹部、盆腔增强CT腰椎穿刺骨髓活检或穿刺LVEF检测可选：PET/CT颈部CT10.2治疗原则1．主要采用密集短程的化疗方案，包括高剂量的环磷酰胺（或异环磷酰胺）、中枢神经系统预防，包括鞘内注射治疗（甲氨喋呤和/或阿糖胞苷），高剂量甲氨喋呤和/或阿糖胞苷。2．注意预防肿瘤溶解综合征（tumorlysissyndrome，TLS），进行水化、碱化和降尿酸治疗，定期监测肾功能和血电解质情况。3．可以用利妥昔单抗治疗10.3治疗：初治低度危险患者（LDH正常，腹腔病变完全切除，或者只有单一腹腔外病灶）化疗或者参加临床试验。化疗可采用CODOX方案应用3次，或Hyper-CVAD方案需交替4次。达到完全缓解的患者进入临床随访。未达完全缓解的患者进入临床试验或个体化治疗。初治高度危险患者，化疗或者参加临床试验。化疗方案采用CODOX-M/IVAC方案交替4次，或Hyper-CVAD方案需交替4次。达到完全缓解的患者进入临床随访，或进入临床试验进行强化巩固治疗，未达完全缓解的患者，参加临床试验或个体化治疗。复发患者可以参加临床试验、个体化治疗或予以最佳支持治疗。临床试验治疗应当包含自体造血干细胞移植支持的大剂量化疗。随访：治疗完全缓解的患者，在第1年每2月复查，第2年每3月复查，以后每6月复查。11.蕈样霉菌病及赛塞利综合症11.1TNM定义原发肿瘤(T)T1:局限斑片或丘疹(皮损累积面积<10%)T1a局限斑片；T1b局限丘疹伴或不伴斑片T2:广泛斑片或丘疹(皮损累积面积≥10%)T2a局限斑片；T2b局限丘疹伴或不伴斑片T3:皮肤肿块(一个或多个)T4:泛发的红皮病(伴或不伴斑片、丘疹和皮肤肿块)皮损包括非隆起型（斑片样改变）或隆起型质硬之丘疹，皮损可伴有鳞屑、色泽改变皮肤肿块指直径>1cm的倾向垂直于皮面生长的结节样病损泛发的红皮病指≥80％体表面积的融合性红斑T1-T4同时存在均需，如T4(3)，按最严重原发肿瘤的情况进行T分期区域淋巴结(N)Nx:体检异常淋巴结肿大,病理阴性N0:体检无异常淋巴结肿大N1:体检异常淋巴结肿大，病理Dutch1级或NCI0-2级，分为单克隆或多克隆（TCR）N2:体检异常淋巴结肿大，病理Dutch2级或NCI3级，分为单克隆或多克隆(TCR)N3:体检异常淋巴结肿大，病理Dutch3-4级或NCI4级,分为单克隆或多克隆(TCR)国际皮肤淋巴瘤协会/欧洲癌症研究治疗机构更新的分类Dutch系统NCI分类N11级：皮损相关的淋巴结肿大,但无肿瘤累及LN0:无不典型淋巴细胞LN1:孤立偶发的不典型淋巴细胞不成簇分布LN2:多量不典型淋巴细胞或形成3-6个细胞簇N22级：淋巴结结构完整，蕈样霉菌病早期累及LN3:大量聚集的不典型淋巴细胞，淋巴结结构尚存N33级：淋巴结结构部分消失，存在大量曲折核淋巴细胞4级：淋巴结结构完全消失为大量曲折核淋巴细胞替代LN4:部分或全部淋巴结结构消失被不典型淋巴细胞或肿瘤细胞替代远处转移(M)M0:无脏器累及M1:有脏器累及外周血赛塞利细胞(B)B0:≤5%不典型淋巴细胞(赛塞利细胞[CD4+CD7-])B1：>5%不典型淋巴细胞,未达到B2B2:循环克隆性肿瘤细胞(单克隆性赛塞利细胞[CD4+CD7-]≥1000/mL)赛塞利细胞指循环血中的曲折核淋巴细胞，根据TCR基因重排测定结果，可能是单克隆型的，也可能是非单克隆性的不典型淋巴细胞。11.2分期：国际皮肤淋巴瘤协会/欧洲癌症研究治疗机构更新的分期(2007)分期TNMBIAIB1200000,10,1IIAIIB1-231,20-2000,10,1IIIAIIIB440-20-20001IVA1IVA2IVB1-41-41-40-230-300120-20-211.3诊断（治疗前检查）：基本检查：全面体检（体表面积、皮损类型如皮肤斑片或丘疹、皮肤肿块及红皮症，淋巴结）行为状态血常规肝肾功能LDHHIVβ2-M胸片，胸部CT、腹部、盆腔CT外周血涂片镜检可选：外周血流式细胞仪送检CD4/CD7外周血赛塞利细胞TCR基因重排骨髓穿刺或活检LVEF检测（ECT或心超））11.4治疗原则：IA期，针对皮损主要进行局部治疗，如治疗中皮损加重，可加用全身药物治疗（SYST-CATA）或全皮肤电子束照射（TSEBT,Totalskinelectronbeamtherapy）。IB，IIA期，针对皮损进行局部治疗，对顽固性皮损，延长局部治疗时间或换用另一种局部治疗方法。如皮损继续加重，可加用全身药物治疗（SYST-CATA、联合化疗）或TSEBT。如果再次复发进展，换用更强烈的化疗药物（SYST-CATB）。IIB期，对比较局限的皮损采用放疗＋其他局部治疗如局部用药治疗。对广泛的皮损或不能控制的局限皮肤损害，采用全身药物治疗（SYST-CATA）或TSEBT，可考虑同时用局部外用药物治疗。再次复发、进展采用更有效的化疗方案（SYST-CATB、联合化疗），考虑骨髓移植。III期，局部治疗±全身药物治疗（SYST-CATA）；如不能控制，联合化疗，如仍不能控制，换用更强烈的化疗药物（SYST-CATB）或考虑非清髓性骨髓移植。IV期，全身化疗为主，对大肿快、实质内脏累及者，首先考虑联合化疗或更强烈的化疗方案（SYST-CATB）。注：1.B1、B2通常需要全身药物治疗2.大细胞转化的蕈样霉菌病需要全身药物治疗或全皮肤电子束照射3.治疗有效但复发的病例可考虑用原方案治疗11.5治疗局部治疗1.氯倍米松软膏涂于患处，每日两次；或肤轻松软膏涂于患处，每日两次。2.10％盐酸氮芥用95%乙醇稀释200倍外用，每日一次。3.0.05％维A酸软膏涂于患处每日1-3次，可使用16周以上。4.UVA（ultravioletA）波长311-312紫外光照射患处，每周3次，2周评估，达疗效至平台再照4-8周，照射剂量应逐渐减量，频率由每周3次至2次再到1次。5.其他局部治疗无效，局部放疗。6.病变广泛，TESBT。全身治疗SYST-CATA1.贝沙罗汀300mg/m2/d.，每日一次，至少2月2.干扰素a2b300MU/d，一般需要2月一个疗程3.PUVA（psoralenandultravioletA）:紫外照射(黑光机）2小时前口服8－MOP(8-methoxypsoralen，甲氧沙林)0.6mg/kg，1.5－4.3J/m2UV照射，隔日一次，一般需要2月一个疗程。4.ECP（extracorporealphotochemotherapy或extracorporealphotopheresis），需要专门设备，分离外周血白细胞，加入340ng/mL的甲氧沙林溶液,1.5J/m3UV照射，回输，每日一次，共两天，每4周重复，一般需要6-8月一个疗程。5.MTX口服25mg/wSYST-CATB一线：1.脂质体阿霉素25-30mg/m2，每3周一次，共4-6周期。2.健择1.2/m2d1，8，iv30分钟，28天一周期共6周期。二线：1.留可然8mg/d14d，28天一周期，共6周期2.替莫唑胺150mg/m2，qdpo×5天，每28天一周期，一般需要用药3周期。3.MTX>100mg/w局部治疗＋全身治疗：1.UVA＋干扰素（300MU/d，至少需要治疗2月）2.UVA＋维甲酸（贝沙罗汀300mg/m2/d.，每日一次)3.UVA＋ECP4.TSEBT＋ECP联合化疗1.贝沙罗汀300mg/m2/d.，每日一次，2月＋干扰素300MU，Tiw，一般需要2月一个疗程2.ECP+维甲酸（贝沙罗汀）300mg/m2/d×半年3.ECP+干扰素300MU,Tiw，一般需要2月一个疗程4.ECP+维甲酸（贝沙罗汀）300mg/m2/d＋干扰素300MU,Tiw，一般需要2月一个疗程12.多发性骨髓瘤12.1诊断：一项主要标准加一项次要标准可以确诊；如只有三项次要标准，必需同时包括第1、2条。主要标准：骨髓中浆细胞≥30％；组织活检证实的浆细胞瘤；M-蛋白：血清电泳中出现单克隆免疫球蛋白峰，IgG>35g/L或IgA>20g/L或IgD>2.0g/L或IgE>2.0g/L或IgM>15g/L；尿中Bence-Jones蛋白（单克隆免疫球蛋白轻链，κ或λ链）≥1g/24h。次要标准：10％≤骨髓中浆细胞＜30％；出现M-蛋白但低于上述标准；影像学证实存在骨髓瘤相关的溶骨性病变；正常免疫球蛋白成分定量低于正常（<50%），IgG<6g/L或IgA<1g/L或IgM<0.5g/L。12.2治疗前常规检查：常规检查：病史及体检，血常规，肝肾功能电解质（钙、白蛋白），免疫球蛋白定量，C反应蛋白，Beta-2微球蛋白，24小时尿蛋白，骨髓穿刺+活检，骨骼影像检查。选择性检查：可疑脊髓压迫者进行MRI，可疑孤立性浆细胞瘤者进行MRI，可疑髓外浆细胞瘤者CT，PET/CT，骨髓免疫组化，肿瘤细胞学遗传学检查，FISH检测，骨密度检测，血浆轻链，血液流变学。12.3治疗原则国际工作组推荐，根据CRAB标准（骨髓瘤相关器官或组织损害标准）患者分为无症状性和症状性。无症状者不需治疗，直至出现症状才开始治疗。症状性骨髓瘤的化疗可分为常规化疗和干细胞移植支持下高剂量Melphalan化疗。选择高剂量化疗通常考虑年龄、体力状况以及合并疾病等因素。国际工作组：骨髓瘤相关器官或组织损害标准项目诊断参数高钙血症血钙比正常上限高＞0.25mmol/L或血钙＞2.75mmol/L肾功不全肌酐＞173umol/L贫血血红蛋白低于正常下限20g/L以上或血红蛋白＜100g/L骨骼病变溶骨性病变或骨质疏松伴压缩型骨折其它相关表现症状性高粘滞血症、淀粉性病变、复发性细菌性感染（＞2次/12个月）12.4化疗方案(对非接受移植者)Melphalan/Pred(MP)Melphalan8mg/m2pod1-4Pred60mg/m2pod1-4四周重复，共12周期Melphalan/Pred/Thalidomide(MPT)Melphalan4mg/m2pod1-7Pred40mg/m2pod1-7Thalidomide100mg/dpoqd每月重复×6个月，随后Thalidomide维持治疗至疾病进展Melphalan/Pred/Bortezomib(MPB)Melphalan9mg/m2d1-4Pred60mg/m2d1-4Bortezomib1.3mg/m2d1,4,8,11,22,25,29,32（1-4周期）d1,8,11,22,29（5-9周期）每6周重复，9周期Thalidomide/DXMThalidomide200mg/dpoqdDXM40mg/dpo奇数周期d1-4，d15-18偶数周期d1-4四周重复Liposomaldoxorubicin/VCR/DXM(DVD)Liposomaldoxorubicin40mg/m2d1VCR1.4mg/m2（Max2mg）d1DXM40mg/dd1-4，四周重复VCR/ADM/DXM(VAD)VCR0.4mg/m2d1-4CIVADM9mg/m2d1-4CIVDXM40mgd1-4,d9-12,d17-20，四周重复12.6维持治疗维持治疗能否获益仍有争议，可选择的药物包括Thalidomide+/-Pred、皮质激素、干扰素等。12.7解救治疗方案1．治疗结束6个月后出现复发，可选择一线治疗方案2.Thalidomide/DXM3.Bortezomib单药或联合DXM4.Bortezomib/liposomaldoxorubicin5.Lenalidomide/DXM6.DXM/CTX/VP-16/DDP(DCEP)DXM40mg/dd1-4IVCTX400mg/m2/dd1-4CIVVP-1640mg/m2/dd1-4CIVDDP10mg/m2/dd1-4CIV四周重复12.8辅助支持对症治疗骨骼病变1双膦酸盐推荐使用帕米膦酸钠和唑莱膦酸，但应监测肾功能变化和下颌骨坏死的发生；氯屈膦酸作为替代选择，可口服或静脉使用。依班膦酸显示较好的肾脏安全性。推荐双膦酸盐持续使用2年，重新出现骨骼病变时可再次选择。不推荐在孤立性浆细胞瘤、冒烟型骨髓瘤、惰性骨髓瘤以及MGUS中应用双膦酸盐。2放射治疗对不能控制的疼痛、可疑病理性骨折以及脊髓压迫者，选择局限性受累野放疗以尽可能减少对干细胞移植或将来其它治疗的影响。贫血促红细胞生成素用于化疗、放疗相关的骨髓抑制所致贫血，但研究显示肿瘤相关贫血，Hb＜120g/L的患者接受EPO不能除外对肿瘤进展和生存时间的负性影响，因此使用时必须权衡风险和获益。