快速康复外科理论临床研究新进展

中国中西医结合外科杂志2015年10月第21卷第5期[20]NiChoileainN,MacConmaraM,ZangY,etal.EnhancedregulatoryTcellactivityisanelementofthehostresponsetoinjury[J].JIm-munol,2006,176(1):225-236.[21]MacConmaraMP,MaungAA,FujimiS,etal.IncreasedCD4+CD25+TregulatorycellactivityintraumapatientsdepressesprotectiveThlimmunity[J].AnnSurg,2006,244(4):514-523.[22]CapronA,DombrowiczD,CapronM.Helminthinfectionsandaller-gicdiseases:fromtheTh2paradigmtoregulatorynetworks[J].ClinRevAllergyImmunol,2004,26(1):25-34.[23]ChenX,MurakamiT,OppenheimJJ,etal.DifferentialresponseofmurineCD4+CD25+andCD4+CD25-Tcellstodexamethasone-in-ducedcelldeath[J].EurJImmunol,2004,34(3):859-869.[24]CaramalhoI,Lopes-CarvalhoT,OstlerD,etal.RegulatoryTcellsse-lectivelyexpressToll-likereceptorsandareactivatedbylipopoly-saccharide[J].JExpMed,2003,197(4):403-411.[25]SakaguchiS.NaturallyarisingCD4+regulatoryTcellsforimmuno-logicself-toleranceandnegativecontrolofimmuneresponses[J].AnnuRevImmunol,2004,22:531-562.[26]HeuerJG,zhangT,zhaoJ,etal.Adoptivetransferofinvitro-stimu-latedCD4+CD25+RegulatoryTcellsincreasesbacterialclearanceandimprovessurvivalinpolymicrobialsepsis[J].JImmunol,2005,174(11):7141-7146.[27]MurphyTJ,NiChoileainN,ZangY,etal.CD4+CD25+regulatoryTcellscontrolinnateimmunereactivelyafterinjury[J].JImmunol,2005,174(5):2957-2963.[28]ChenX,BäumelM,MännelDN,etal.InteractionofTNFwithTNFreceptertype2promotesexpansionandfactionofmouseCD4+CD25+regulatoryTcells[J].JImmunol,2007,179(1):154-161.[29]VenetF,ChungCS,MonneretG,etal.RegulatoryTcellspopulationsinsepsisandtrauma[J].JleukocBiol,2008,83(3):523-535.（收稿：2015-05-06修回：2015-09-02）（责任编辑刘洪斌）快速康复外科理论临床研究新进展元海成，秦鸣放摘要：快速康复外科理论推荐项目不断改进，成为临床研究热点。快速康复外科与传统管理相比，缩短术后住院时间，但尚未在临床实践中广泛开展和落实。通过添加项目已难以改善快速康复外科的临床效果，转化型研究是提升快速康复外科临床实践可行性和有效性的关键。关于术后机体复杂免疫、炎症反应的细胞水平研究，将是今后研究的主要方向。关键词：快速康复；外科；临床研究；进展中图分类号：R605文献标识码：A文章编号：1007-6948(2015)05-0534-03doi：10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.031天津市南开医院微创外科（天津300100）通信作者：秦鸣放，E-mail：qins88@sina.com快速康复外科（fasttracksurgery,FTS）主要目标是通过多学科协作促进术后恢复，缩短手术后住院时间（lengthofhospitalstay,LOS）。FTS与传统手术治疗相比显著降低LOS，且不增加再住院率[1-2]。临床指南提出快速康复外科管理使LOS平均减少2~3d，有巨大的研究前景[3]。但因多学科相互协作困难，影响快速康复外科理论临床实践。研究者逐渐关注快速康复外科推荐项目相关转化型研究。目前围绕体液，代谢，手术后的免疫、炎症反应，镇痛方式和药物治疗，是FTS转化研究课的主要方向。以下就快速康复外科理论推荐项目临床研究现状、存在困难及今后研究方向进行综述。1重要项目研究现状1.1FTS与手术方式多个随机对照试验证实腹腔镜手术更有优势，术后胃肠蠕动恢复更快，加速临床康复[3]。虽然运营成本和再次手术率比开腹手术高，但腹腔镜手术减少术后肠梗阻发生率，缩短术后住院时间，并减少术后转入重症监护病房比例[4]，腹腔镜手术成为FTS的一个重要推荐项目。1.2FTS与疼痛管理术后疼痛管理是快速康复外科理论中重要组成部分，目前镇痛缺乏统一。如何使麻醉师更多参与快速康复外科，采用合理的动态镇痛方案，是疼痛管理临床研究的重点。文献报道硬膜外麻醉作为FTS止痛项目，与静脉阿片类镇痛相比，术后肠梗阻发生率更低[5]。但与腰麻及病人自控镇痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）相比，硬膜外麻醉术后止痛效果较差[6]。一些研究证明硬膜外麻醉在开腹手术中发挥积极作用[7]，而在腹腔镜手术中的作用尚不明确，需要进一步研究。目前麻醉方式存在争论，但避免广泛应用静脉阿片类药物止痛得到共识。因其与术后肠梗阻发生密切相关，阿片类药物应该限制使用。但Levy等[8]赞成PCA使用阿片类药物，而PCA能否作为在FTS镇痛项目，需要重新评估。环氧534中国中西医结合外科杂志2015年10月第21卷第5期合酶抑制剂可减少阿片类药物的剂量，可作为FTS多模式疼痛管理用药。1.3FTS与营养管理快速康复外科理论推荐术后早期经口进食。腹部大手术使用鼻胃管和术后延迟经口进食来预防并发症的理论已经被否定了。术前肠道准备不能减少术后肠梗阻的发生[9]。术前2h口服碳水化合物，可减少术后胰岛素抵抗，提高疗效，缩短住院时间[10]。腹部择期手术后早期经口进食已被证实安全有效，耐受性好，可以减少手术感染并发症，促进切口愈合，有效缩短住院时间[11]。一项包括7个随机对照研究的Mata分析结论为结直肠手术后早期经口进食安全有效[12]。一项199例随机对照临床研究明，在择期的结直肠手术后12h早期进流质逐渐过渡到固体食物，可以快速恢复胃肠功能，安全有效[13]。胃肠肿瘤患者大多存在营养风险，术后24h经口或营养管进行肠内营养，不仅安全而且利于术后恢复，当作为常规术后管理方案[14]。有研究表明因胃癌行全胃切除术后第1d经肠内营养管肠内营养较术后肠外营养5d后再经口进食组，住院时间短，生化指标尤其是蛋白水平提升快，有效降低术后吻合口瘘并发症发生率[15]。胰十二指肠切除手术后24h经鼻肠管给予肠内营养是安全有效且耐受性好，与全肠外营养相比，能够更快提高术后营养指标水平，建议将早期肠内营养成为术后常规管理手段[16]。另外有研究评价在急诊胃肠手术，术后48h给予肠内营养是也是可行的，没有增加感染及吻合口瘘等并发症[17-18]。2存在困难2.1新思维与陈旧管理不相称围手术期管理新思维如临床医生推荐术前2h口服糖水，而麻醉医师担心误吸并发症出现，不同意采取等。新旧思维的不协调发展将在很长一段时间里制约快速康复外科在外科临床中落实和推广。是否增加止痛药剂量促使早期下床活动，还是控制止痛药用量，FTS项目之间存在矛盾。此外，门诊资源及社会服务设施有限，限制了快速康复外科目标的实现。另外，对于实践快速康复外科理论所出现的并发症，应用陈旧管理评价，可能定为临床过错，滞后的临床管理也是制约临床医生普及快速康复外科的重要原因。将FTS的具体实施落实到临床实践缺乏标准化模式。Ahmed等[2]确定了19个FTS项目，研究的11个临床试验均没有包括所有项目，快速康复外科需推行FTS协议标准化。1390名德国和奥地利外科医生调查显示，围手术期并没有广泛实施快速康复外科[19]。因此，快速康复外科有待多学科融合，拥有相适应的管理模式及临床实施的化流程。2.2并发症术后肠梗阻（postoperativeileus,POI）为术后出现胃肠运动异常，出现恶心，呕吐，腹胀和或排气或排便的延迟，已经被定性为一个独立的延长住院时间的和增加住院发病率风险因素，引发原因尚不明确。传统管理认为术后等待肠功能恢复后再进食，是减少其发生的重要手段。目前临床研究已经否定了传统管理减少并发症的可行性，但快速康复外科理论临床研究也未找到预防和治疗术后肠梗阻更好的方法。部分研究认为开展快速康复外科可以减少术后并发症，而有研究认为并发症发生率没有区别[20]，快速康复外科没有明显的优势。提倡的术后早期进食是否增加术后肠梗阻发生率？快速康复外科是否增加术后并发症，目前研究尚未定论，也是目前临床普及面临的困难。3今后的研究方向术后肠梗阻与体液免疫、炎症反应密切相关，基于白介素（ILs），肿瘤坏死因子（TNF）介质级联研究，炎症反应诱发术后肠梗阻，对肥大细胞的抑制成为术后肠梗阻药物治疗的新靶点[21]。胆碱能抗炎通路的活化研究，是预防术后肠梗阻的研究新方向[22]。动物实验揭示术后肠梗阻是一个T辅助1型细胞介导的疾病，预防T细胞迁移是一个潜在的治疗选择，有待进一步临床研究证实[23]。多巴胺受体和生长素释放肽受体的激动剂，有助于治疗POI，也是目前新的研究方向[24]。以维持机体供氧平衡为基础的目标导向液体治疗（goal-directedfluidtheropy，GDT）改善微循环，有利于胃肠道的功能恢复。但是GDT需要与胶体液组合才能充分发挥作用[25]，今后需要整合GDT和胶体液的临床研究。爱维莫潘(Alvimopan)作为一种新研药物，可以减少术后肠梗阻发生，提高快速康复外科效果，但其临床应用效果低于预期[26]。新的临床药物研究更是今后研究的重点方向。4展望快速康复外科项目不断改进，成为临床研究主题。与传统管理相比FTS缩短术后住院时间，但其相应的规约尚未在临床实践中广泛开展和落实。外科医师、麻醉师、临床营养师、护师、物理治疗师和全科医生需进一步加强协作。通过添加项目已难以改善FTS的临床效果，转化型研究是提升快速康复外科临床实践可行性和有效性的关键。关于术后机体复杂免疫、炎症反应的细胞水平研究，将是今后研究的主要方向。参考文献:[1]RenL,ZhuD,WeiY,etal.EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)Programattenuatesstressandacceleratesrecoveryinpa-tientsafterradicalresectionforcolorectalcancer:aprospectiverandomizedcontrolledtrial[J].WorldJSurg,2012,36(2):407-414.[2]AhmedJ,KhanS,LimM,etal.Enhancedrecoveryaftersurgeryprotocols-C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