高血压脑出血预后改

高血压脑出血患者预后的循证护理阜阳市人民医院神经内科李晓静学习要点高血压脑出血概况循证护理高血压脑出血常见并发症各并发症护理要点总结高血压脑出血的概述高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一，常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发。高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见，其他依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。基底节区出血脑干出血内囊出血循证护理循证护理又称实证护理,可简单理解为“遵循证据的护理”，即护理人员在护理实践中运用现有最新最好的科学证据对患者实施护理。可进一步定义为“慎重、准确而明智地应用当前所获得的最好的研究依据，同时结合个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的愿望，将三者完美地结合，制定出完整的护理”。高血压脑出血预后与循证护理高血压性脑出血是目前威胁人类生命的主要疾病之一，其发病急，进展快，病情凶险，术后并发症多，治疗难度大，预后往往不尽如人意。早期病死率可高达49.4%，仅不足半数患者可生活自理。因此积极预防治疗术后并发症，采取有效的护理措施是非常必要的。运用循证护理的观念和探讨高血压性脑出血术后患者的有效护理措施，最大限度减少并发症的发生机率。高血压脑出血预后常见并发症再出血发热肺部感染应激性溃疡高血糖电解质紊乱并发症-1再出血术后再出血是高血压脑出血患者术后致死的主要并发症之一。收缩压控制在130～180mmHg，舒张压控制在70～110mmHg时患者预后好。在脑出血的最初3h内控制收缩压在160mmHg以下；平均血压在100～120mmHg可以防止再出血的发生，而血压下降20%并不会相应的减少脑血流量。所以在给予降压治疗时应注意患者发病前的血压水平，降压不应低于此水平，并密切注意神经缺损程度有无加重，一旦加重应调高调控水平；如并发再出血应调低血压调控水平。由此可见对血压的监测与治疗同样重要。并发症-1再出血护理要点（1）严密观察生命体征，术后24~48h内严密监测病情变化，尤其是意识、瞳孔及神经系统体征的变化，以防再出血或脑疝的发生。（2）术后严密监测血压变化，尤其是术后48h内严密注意血压的动态变化。（3）引流管的护理，高血压脑出血术后头部引流管一般放置3~5天拔管，在引流期间应防止引流管打结、扭转、拔脱，严密观察其是否通畅，密切观察引流液的颜色及性状，颜色鲜红提示有继续出血的可能。并发症-1再出血护理要点（4）血压稳定的患者可抬高头部15°以利于头部静脉回流，减轻颅内静脉淤血及脑水肿的发生。（5）稳定患者情绪,告诉患者情绪与高血压的关系,要保持心情舒畅,避免情绪激动引起血压升高诱发再出血。安静的病房环境也利于血压的稳定治疗。烦躁者遵医嘱给予镇静处理。（6）勿用力排便，保持大便通畅。（7）限制食盐摄入量，3~4g/d。并发症-2发热 发热是脑出血（和/或术后）最常见的并发症。高热可导致机体代谢增高，增加脑的耗氧量造成乳酸堆积，加重脑水肿。有文献报道高热时机体呈典型的应激反应过程，脑组织生物氧化功能发生异常，大量生成自由基，血清中血清皮质醇（CORT）、脂质过氧化物（LOP）含量升高，超氧化物歧化酶（SOD）的含量和活性均降低。SOD是体内清除自由基的一种重要的酶。当体温≥40℃时SOD灭活的速度大于产生的速度，所以SOD清除自由基的能力降低，使血清中CORT、LOP的含量升高；同时CORT、LOP的升高也使SOD含量降低，进而CORT、LOP在体内逐渐堆积形成恶性循环。CORT、LOP具有很强的生物毒性，参与神经细胞的凋亡，如果CORT、LOP含量持续增加，长时间作用于神经细胞，可导致神经细胞不可逆的损害。所以发热会使预后恶化，体温越高预后生活质量越差，可见控制体温尤为重要。。并发症-2发热护理要点（1）中枢性高热主要是由丘脑下部及中脑病变引起，发热时不伴有寒战，没有感染体征，躯干温度高，四肢温度不高，一般药物降温效果差，物理降温效果好。（2）吸收热发生在术后两周内，体温不会太高，波动在37.5℃上下，可不予以处理。（3）感染性高热有感染体征，发热时有寒战。护理人员应全面分析，在控制感染的同时予以物理降温：在大血管位置放置冰袋、头戴冰帽；温水擦浴；电冰毯。早期开始亚低温治疗（冬眠I号《氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+杜冷丁100mg》+物理降温）能明显减轻脑缺血后脑组织形态等方面的损害，促进神经功能恢复，对脑血管痉挛和脑水肿都有较好疗效，且有一定预防作用。一般使肛门温度保持在33℃~35℃为宜，持续5~10天。在降温过程中要警惕体温骤降、寒战反应、冻伤。冰毯机—亚低温治疗并发症-3肺部感染高血压性脑出血患者由于年龄偏大，部分患者意识障碍，卧床时间过长等原因，加上血肿清除时常需气管插管、全身麻醉，故易并发肺部感染。正常的生理反射如吞咽、咳嗽反射不同程度的减弱或消失，排痰能力下降易导致误吸或不能有效排痰易引起肺部感染。同时与气管插管的时间有关，长时间的气管插管损害了呼吸系统正常的防御功能，使空气中的细菌直接进入肺部造成感染，也易将口咽部的细菌带入肺部引起感染。气管插管和机械通气使肺炎的发生率增加4-12倍，且发生率随时间的延长而增加。并发症-3肺部感染护理要点（1）保持呼吸道通畅，及时彻底清除呼吸道分泌物，以免影响肺内气体交换，导致恶性肺-脑循环，加重脑缺氧、脑水肿。每2h翻身、拍背1次，对清醒患者指导并鼓励其咳痰，对咳痰无力及昏迷患者要及时吸痰,并行口腔护理2次/d，选择合适的漱口液，防止病原体下移引起呼吸道感染。（2）如已合并肺部感染者尽早气管切开可减少插管中多种病原菌繁殖，有利于减少肺部感染的发生。气管切开患者应严格执行无菌操作原则，防止交叉感染，并注意观察痰液的量、色味和黏度。并发症-4应激性溃疡应激性溃疡是高血压脑出血最常见的并发症，是由于副交感神经抑制性兴奋，导致大量胃液分泌，造成胃肠黏膜糜烂出血，临床表现为呕吐或胃内抽出咖啡色胃液、解柏油样大便，大量出血者出现脉搏细快，血压下降。并发症-4应激性溃疡护理要点（1）由于胃内容量大，早期不易发现。要密切观察血压、脉搏，对于颅内情况稳定出现脉搏增快，血压下降者应做相应检查，对于重症患者早期留置胃管，方便了解胃内容物情况。（2)及早给予抑制胃酸分泌药物预防；早期肠内营养，有利于预防上消化道出血，可选用高蛋白、高热量、易消化软的流质饮食。(3)出血者予暂禁食，给予止血抑酸剂如雷尼替丁、洛赛克等；出血量大者予全身止血剂应用，输血等，出血停止8h后可进食温凉米汤50ml，再逐渐加量。并发症-5高血糖脑损伤期间高血糖反应可加重脑继发性损伤，影响中枢神经的恢复，故血糖可作为重型脑出血预后判断的独立指标。患者在重度脑出血后血糖越高预后越差，血糖增高持续时间越长继发性脑损伤加重越明显。所以控制血糖至关重要。对于高血糖可采取胰岛素治疗，使血糖控制在正常范围是必要的，可以减少各器官的进一步损伤，降低危重患者的并发症和病死。胰岛素治疗不仅可以控制血糖还可以相应地改善机体的免疫功能，降低感染的发生率，从而改善预后。胰岛素通过促进组织对葡萄糖的摄取和利用，清除自由基起到调控兴奋性神经递质的作用，改善脑组织的微循环，抑制蛋白质、脂肪的分解，促进钾转运，保证脑细胞能源供应，从而促进创伤愈合改善预后。并发症-5高血糖护理要点在应用胰岛素治疗的过程中应密切监测血糖避免发生低血糖和高渗性昏迷的发生。（1）低血糖：脑出血术后发生低血糖超过6h会加重脑组织缺血、缺氧、脑水肿的恶性循环进程，可导致不可逆的脑组织损害。因此，在应用胰岛素时应密切观察病情变化，发现患者面色苍白、心慌出汗、呼吸浅快、血压下降、脉搏细数，提示有低血糖征象，应立即报告医生应用胰岛素，纠正低血糖。（2）高渗性昏迷：由于高血糖引起的高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征。特点是高血糖、没有明显的酮症酸中毒。临床表现为脱水及神经系统症状，如舌干唇裂、皮肤弹性减低、眼球凹陷、震颤、局限性或全身性癫痫样抽搐，有别于颅脑损伤所致的昏迷。护理人员应密切观察，如出现原发病不能解释的意识障碍加重同时伴有上述症状应高度警惕高渗性昏迷的发生。并发症-6水电解质紊乱由于液体摄入不足、脱水、尿崩、高热等，使体内水盐代谢呈负平衡，常表现为高钠、高糖及低钾血症。并发症-6水电解质紊乱护理要点（1）正确记录出入量，动态监测血生化指标，对昏迷病人每日进行评估，评估意识、皮肤弹性、口唇黏膜等。（2）出现尿崩时要准确记录尿量，监测尿比重。（3）高钠者限制钠盐摄入，低钾者予口服补钾，宜在饭后口服，可选择含钾高的食物，如香蕉、橘子等。总结 循证护理作为一种理想的实践活动，其实质是在客观、明确、运用最新证据的基础上开展护理工作，力求摆脱以经验为基础的传统护理观念，向以最佳证据为基础的现代护理的方向发展，这也是循证护理的核心。应用循证护理，能促进护士自觉、主动学习，在实践中寻求问题，及时汲取现代化的医学护理信息，在最短时间内获得最佳的实证依据，针对性、有效性、科学性地提出护理措施，改变了护士以往以经验和感觉为主的习惯和行为，提高了护士的观察力、判断力、理解力、解决问题的能力，促进了护士综合能力的提高，使护理实践更科学，为患者提供的服务更人性化，从而提高整体护理服务水平。