脊髓型颈椎病

护理查房脊髓型颈椎病主讲人：肖芸2014-08-22概念脊髓型颈椎病是由于颈椎椎体退化及相邻软组织（如椎间盘突出、椎体后缘骨刺、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或钙化、椎管狭窄等）的退变造成了对脊髓的直接压迫，加上剧烈的运动或长期的不良姿势等动态因素的影响，导致脊髓受压或脊髓缺血，继而出现脊髓的功能障碍，临床表现如四肢麻木无力、活动不灵、走路时有踩棉花感等。脊髓型颈椎病病因引起脊髓型颈椎病的原因很多，归纳起来有以下几点:1.外伤2.颈部的慢性劳损3.颈椎退行性变4.椎管狭窄5.髓内血循环受阻6.生物运动力学的影响分型1.脊髓单侧受压2.脊髓双侧受压3.脊髓与神经根混合型4.交感神经脊髓混合型5.椎动脉脊髓混合型临床表现一般来说，临床表现为早期双侧或单侧下肢麻木、疼痛、僵硬发抖、无力、颤抖，行走困难，继而双侧上肢发麻，握力减弱，容易失落物品。上述症状加重时，可有便秘、排尿困难与尿潴留或尿失禁症状，或卧床不起，也可并发头昏、眼花、吞咽困难，面部出汗异常等交感神经症状。治疗非手术治疗颌枕带牵引颈托和颈围良好的睡眠体位良好的工作体位理疗和推拿等药物治疗手术治疗两大手术方式：颈椎前入路1.恢复重建稳定2.彻底减压颈椎后入路1.扩大椎管间接减压2.解除压迫直接减压基本资料：患者，李大富，男，70岁，因“颈项不适伴四肢乏力一年余，再发加重半月余”由门诊拟“项痹病、颈椎病（脊髓型）”收治入院，轮椅推入病房。刻下：患者颈部肌肉紧张，四肢乏力肿胀，不能久行久立，自觉四肢怕冷，双上肢肌张力增高，口干，食納可，夜寐安，大便干结，小便频。腰部可见三处破溃，脐下三横指可见一处破溃，分别为1.0x0.8cm、0.3x0.2cm、0.3x0.1cm、1.0x0.7cm，现已结痂。舌淡红，苔厚腻，脉弦滑，证属肝肾不足。入院时，测患者T：36.4℃,P:64次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg。中医辩证患者以“颈项不适伴四肢乏力一年余，再发加重半月余”为主症，结合舌脉“舌淡红，苔厚腻，脉弦滑。”四诊和参，当属祖国医学“项痹病”范畴，证属“肝肾不足证”。患者七旬有余，已进入衰老状态，肝肾亏虚为本，肝主筋，肾藏精，精生髓，髓养骨，故肝肾亏虚，精血不能充养经筋脉络，筋脉失养，经络纵弛，故乏力易倦。舌淡红，苔厚腻，脉弦滑。亦见肝肾不足之象。既往史患者既往有高血压病史30余年，口服“苯磺酸氨氯地平、卡维地络”，自诉血压控制一般，肾病综合征病史半月余。辅助检查胸椎MRI：T4-5椎间盘突出。心电图：窦性心动过缓。颈椎MRI：C4-7椎间盘突出（均为中央型）。C4-7椎管狭窄。腰椎MRI：腰2、4、5椎间盘突出。腰椎退行性变。实验室检查尿常规：尿白细胞LEUCa70（1+）0（-）尿比重SG＜＝1.0051.01~1.03尿钙5.00~2.5血生化：β2微球蛋白3.2mg/L0-3甘油三酯2.49mmol/L0.56-1.7高密度胆固醇0.90mmol/L1.1-2治疗方法中医治遵“急则治其标，缓则治其本”原则，以“补益肝肾，疏经通络”为治法，予以针灸、中药熏药对症治疗。药物治疗予以中药汤剂益肾壮骨；苯黄酸氨氯地平降血压；黄葵胶囊清热利湿、解毒消肿；肾复康胶囊清热利尿、益肾化浊；金水宝胶囊补益肺肾、秘精益气。护理诊断及措施1.水肿与肺失通调、脾失转输、肾失开合，水液潴留有关。（08-14）（1）严重水肿时需卧床休息，并抬高水肿肢体以利于血液回流，减轻水肿。（2）保护水肿部位皮肤防止皮肤受损。（3）保持良好的心情及生活习惯，积极控制饮食，因食水盐过多可使病情加重，从而使水肿加重。（4）限制水盐摄入，不用过分限水，钠盐限制在3g/d以内，包括含钠食物及饮料，如香肠、咸肉、罐头食品等，严重水肿伴少尿，每日摄水量限制在1000ml以内，进无盐饮食，用糖、醋、葱等调味品以增加食欲。评价：水肿较前减轻。（08-18）2.活动无耐力与高度水肿，体质亏虚有关。（08-14）（1）交代家属留陪人，做好安全陪护工作。（2）加强生活护理。(3)护理人员加强巡视病房，了解患者的需要，必要时协助患者活动，保证患者安全。（4）指导患者适度活动和自理，根据患者病情决定活动量。评价：患者在他人协助下可下床轻微活动。（08-20）3.饮食调养的需要与脾失健运，水液潴留及知识缺乏有关。（08-14）(1)钠盐摄入：水肿时应进低盐饮食，以免加重水肿，一般以每日食盐量不超过2g为宜，禁用腌制食品，少用味精及食碱，浮肿消退、血浆蛋白接近正常时，可恢复普通饮食。(2)蛋白质摄入：在无肾功能衰竭时，其早期、极期应给予较高的高质量蛋白质饮食(1～1.5g/kg*d)，如鱼和肉类等。但对于慢性、非极期的肾病综合症患者应摄入较少量高质量的蛋白质(0.7～1g/kg*d)，至于出现慢性肾功能损害时，则应低蛋白饮食(0.65g/kg*d)。(3)脂肪摄入：肾病综合征患者常有高脂血症，此可引起动脉硬化及肾小球损伤、硬化等，因此应限制动物内脏、肥肉、某些海产品等富含胆固醇及脂肪的食物摄入。(4)微量元素的补充：由于肾病综合征患者肾小球基底膜的通透性增加，尿中除丢失大量蛋白质外，还同时丢失与蛋白结合的某些微量元素及激素，致使人体钙、镁、锌、铁等元素缺乏，应给予适当补充。一般可进食含维生素及微量元素丰富的蔬菜、水果、杂粮、海产品等予以补充。评价：患者饮食控制良好。（08-21）4.焦虑与疾病反复发作，预后不良有关。（08-14）（1）加强心理护理，帮助患者了解疾病，认识疾病的性质，消除疑虑。（2）认真倾听患者诉说，对患者要有耐心，允许患者情绪的发泄。（3）转移患者注意力、排除杂念，指导患者要树立战胜疾病的信心。（4）为患者提供舒适安全的环境，保持良好心境，促进患者对治疗护理的信赖。评价：患者焦虑情绪较前减轻。（08-19）5.潜在皮肤完整性受损与水液潴留，泛滥肌肤有关。（08-14）（1）指导患者穿宽大柔软棉织品衣裤，保持床铺平整干燥。（2）避免皮肤长时间受压，协助卧位或坐位患者定时变换体位，并有适当支托，预防水肿的皮肤受摩擦或损伤。（3）避免医源性皮肤损伤，在做肌内及静脉注射时，要严格无菌操作，将皮下水肿液推向一侧再进针，穿刺后用无菌干棉球按压至不渗液为止；注射时用5～6号针头，拔针后压迫一段时间。（4）向患者及家属解释水肿部位由于血液供给差，皮肤营养不良，易受损伤，且损伤后皮肤修复力差，伤口不易愈合，故保护水肿部位的皮肤极其重要。评价：患者皮肤完好，无破损。（08-21）知识拓展——肾病综合征一、概念肾病综合征（NS）可由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群。二、病因和发病机制肾病综合征按病因分为原发性和继发性。原发性肾病综合征是指原发于肾脏本身疾病，如急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎等疾病过程中发生肾病综合征。继发性肾病综合征是指继发于全身系统疾病或先天遗传性疾病，如糖尿病肾病、肾淀粉样变、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、感染等。三、NS最基本的特征即所谓的“三高一低”大量蛋白尿:24h尿蛋白定量大于3.5g低蛋白血症:血浆清蛋白低于30g/L（高度）水肿:最常见症状，水肿部位常随体位而移动高脂血症:其中胆固醇增高最明显四、并发症肾病综合征的并发症包括：1、感染(主要是呼吸道)2、血栓和栓塞（多见于肾静脉和下肢静脉）3、急性肾衰竭4、蛋白质及脂肪代谢紊乱其中最常见的是呼吸道感染。五、护理措施1.休息　严重水肿和高血压时需卧床休息，一般无需严格限制活动，根据病情适当安排文娱活动，使患者精神愉快。2.饮食　保证热量，蛋白摄入控制在每日2g/kg左右为宜，明显水肿或高血压时短期限制盐。　　3.皮肤护理　保持皮肤清洁、干燥，避免擦伤和受压，定时翻身。被褥应松软。臀部及四肢可垫上橡皮气垫或棉圈，有条件可使用气垫床。水肿的阴囊可用棉垫或吊带托起，皮肤破裂处应盖上消毒敷料，以防感染。护理措施4.严重水肿者应尽量避免肌内注射药物，因严重水肿常致药物滞留、吸收不良或注射后针孔药液外渗，导致局部潮湿、糜烂或感染。必须肌内注射时，注意严格消毒，注射后按压时间稍长些，以防药液外渗。5.观察浮肿变化　记24小时出入量，每天记录腹围、体重，每周送检尿常规2～3次。6.预防感染　肾病患者与感染性疾病患者应分室收治。避免受凉，不去人群拥挤场所。护理措施7.观察药物疗效及副作用　（1）泼尼松应用过程中严格遵照医嘱发药，保证服药，防止隐瞒不报，导致对疗效的错误判断，注意激素副作用，如库欣综合征、高血压、消化性溃疡、骨质疏松等。（2）应用利尿剂期间应观察尿量，尿量过多时与医生联系，减量或停用，防止发生电解质紊乱。（3）使用免疫抑制剂（如环磷酸胺）治疗时，注意白细胞数下降、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎等。用药期间要多饮水和定期查血象，疗程不超过12周，以免引起性腺损害。六、健康教育嘱患者出院后一定要按时按量服药，定期来医院随访、复查。注意增加抵抗力、预防感染，一旦发生感染应及早治疗。此病缓解后也要避免劳累和感染，对预防复发极为重要。补充杨芳：患者便秘，指导其腹部按摩，刺激肠蠕动，促进排便，多食粗纤维食物，如新鲜的水果蔬菜。孙姗姗：指导患者增强自我保健意识，预防感染，避免各种应激因素的发生。洪从亚：加强患者心理护理，指导其保持乐观心态，以利于提高机体的抵抗力，增强适应能力，对疾病治疗充满信心。罗琪敏：指导患者适度活动，避免下肢血栓形成，注意休息，勿过劳。于玲玲：加强患者健康宣教，指导其限制植物蛋白的摄入，应以动物蛋白为主。赵秀雯：指导患者加强营养，注意休息，保持个人卫生。蒋玲：患者知识缺乏，护理人员应主动向其讲解疾病的相关知识，减少其不必要的担忧。滕娟护士长：加强入院宣教，告知患者及其家属保管好个人财物，注意安全。