糖尿病内一科

糖尿病概述诊断药物治疗概述一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用缺陷，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要共同标志，久病可引起心脏、肾脏、神经等多个系统的损害。1型糖尿病起病急多见于小儿及青少年胰岛素及C肽水平低必须依赖胰岛素治疗有遗传倾向胰岛自身抗体阳性2型糖尿病占糖尿病的95%遗传及环境因素起病慢、症状轻多肥胖中老年人多见口服降糖药常可控制血糖胰岛素抵抗伴有胰岛素相对或绝对分泌不足病因及发病机理2型糖尿病遗传易感性多基因遗传+环境因素胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷临床糖尿病各种代谢紊乱胰岛素抵抗–隐藏的危险2型糖尿病•高胰岛素血症• IGT• 血脂异常• 高血压• 凝血异常IGT=impairedglucosetolerance概述临床现代谢紊乱症状群—三多一少、皮肤瘙痒、视力下降并发症、伴发症—大、微血管、神经、眼部等餐后反应性低血糖—2型糖尿病早期其他—围手术期、体检发现血糖↑概述急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症大血管病变——动脉粥样硬化微血管病变——糖尿病肾病和视网膜病变神经病变眼的病变糖尿病足诊断WHO—1999典型症状+任一点达标无典型症状+任二点或二次达标血浆血糖空腹服糖后2小时DM≥7.0≥11.1IGT<（5.6)6.07.8-11.0IFG(5.6)6.1-6.9<7.8正常　<（5.6)6.0　　　　<7.8鉴别诊断尿糖假阳性肾病、甲亢、胃肠吻合术、严重肝病等药物影响噻嗪类利尿药、糖皮质激素、口服避孕药等继发性DM肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、柯兴综合征治疗饮食控制运动疗法血糖检测药物治疗糖尿病教育药物治疗口服降糖药促泌剂：磺脲类、非磺脲类双胍类α葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂胰岛素磺脲类适应证单用饮食、运动治疗无效的２型糖尿病对胰岛素不敏感者可试用禁忌证１型糖尿病、严重感染、肝肾功能不全、大手术、儿童糖尿病、全胰腺切除术后、妊娠、哺乳、过敏等磺脲类副作用低血糖反应消化系统反应(恶心、胆汁郁积性黄疸、肝损)造血系统反应(白细胞↓、粒缺、再障、血小板↓)皮肤过敏(瘙痒、药疹)磺脲类常用药物第一代：氯磺丙脲第二代：格列本脲(优降糖、消渴丸)、格列齐特(达美康)、格列吡嗪(美吡达、瑞易宁)、格列喹酮(糖适平)、格列波脲第三代：格列美脲(亚莫利、安尼平)磺脲类原发性失效----用1个月内效果不佳继发性失效----先有效，1-3年后效果不佳非磺脲类的胰岛素促泌剂作用机理－－促进胰岛素分泌种类瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）那格列奈（唐力）非磺脲类的胰岛素促泌剂适应证----同磺脲类禁忌证----同磺脲类副作用----低血糖、暂时性视觉异常、胃肠道反应、转氨酶升高、过敏双胍类作用机制？促进外周组织摄取葡萄糖，抑制糖异生，降低肝糖输出，延迟葡萄糖在肠道的吸收体外实验证实该药能促进胰岛素与受体的结合及酪氨酸酶活化，提高糖原合成酶活性及促进葡萄糖转运子４的转位降低体重、改善脂质双胍类适应证２型糖尿病(肥胖、单用饮食运动欠佳、单用磺脲类欠佳)１型糖尿病(与胰岛素合用)糖耐量受损双胍类禁忌证酮症酸中毒、严重感染、肝肾心肺功能不全、手术、妊娠分娩、哺乳、营养不良、消瘦、低血容量休克、酒精中毒等副作用消化系统反应、乳酸酸中毒常用药物二甲双胍糖苷酶抑制剂作用机制？主要作用于小肠刷状缘，竞争性抑制麦芽糖、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，阻止1，4糖苷键水解，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖单用不引起低血糖，也不影响体重糖苷酶抑制剂适应证----２型糖尿病、糖耐量减低禁忌证----胃肠道疾病、妊娠期糖尿病、肝肾功能不全、孕妇哺乳、儿童副作用----消化道反应，低血糖(单用无、合用磺脲类、胰岛素可有，需葡萄糖治疗)常用药物----阿卡波糖(拜糖平)、伏格列波糖(倍欣)药物治疗口服降糖药促泌剂：磺脲类、非磺脲类双胍类α葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂胰岛素胰岛素1、种类2、适应证3、副作用及抗药性4、给药技术5、使用方法1、种类按来源----动物(牛)、半合成、人、胰岛素类似物按纯度----普通、单峰、单组份按时间----超短效(诺和锐、优泌乐)短效(诺和灵R、常规优泌林)中效(诺和灵N)长效(临床很少用)超长效(来得时)预混(诺和灵30R、50R，优泌林70/30)各类的作用时间开始最强持续超短效10-20’40’3~5h短效0.5~12~46~8中效3~48~1218~24长效3~414~2024~36诺和灵30R0.52~824诺和灵50R<0.52~8<24诺和锐30　10-20’　　　1－4　　　24Lantus24超短效胰岛素的特点起效快，达峰快，更符合生理需求有效地控制餐后血糖长期稳定的获得良好的血糖控制低血糖发生显著减少餐时即刻注射，大大提高便利性和灵活性2、胰岛素适应证１型糖尿病２型糖尿病----饮食、运动、口服降糖药无效妊娠期糖尿病及糖尿病妊娠分娩继发性糖尿病----胰源性、内分泌性酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒围手术期重度感染、消耗性疾病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、急性心梗、脑卒中注射部位-皮下腹部-吸收最快上臂大腿臀部-吸收最慢经常更换注射部位3、副作用低血糖反应水肿屈光异常皮下脂肪萎缩或肥大过敏胰岛素耐药注射部位的反应动物胰岛素注射后的反应多次皮下注射胰岛素常用方法早餐前中餐前晚餐前睡前　　　短效　　短效　　短效中效　短效　　短效　　短效　超长效诺和灵30R诺和灵30R诺和灵50R诺和灵50R多次皮下注射胰岛素原则个体化、依血糖随时调整胰岛素剂量初始剂量估计１型糖尿病:0.5~1.0U/Kg/d２型糖尿病:0.3~0.8U/Kg/d优点符合生理的胰岛素治疗１型糖尿病的治疗胰岛素：0.5~1.0U/Kg/d必要时加用口服降糖药2型糖尿病的治疗(new)起始治疗：生活方式干预+二甲双胍一线药物：二甲双胍二线药物：基础胰岛素最终治疗：强化胰岛素+二甲双胍±格列酮类强化胰岛素治疗方案：是指在基础胰岛素治疗的基础上,根据餐前血糖的控制水平依次在每餐前加用常规或速效胰岛素类似物的治疗方案。　　　　　　　　　　　2007年ADA指南糖尿病治疗总结1型：胰岛素2型：强化胰岛素+二甲双胍(±格列酮类)