内伤发热

内伤发热中医内科教研室教研室肖长虹[概述] 一、定义：以内伤为病因，由于脏腑功能失调，气血阴阳亏损所导致的以发热为主要临床表现的病证。 内伤发热的提出，主要是为了区分外感发热。[概述]二、发热的基本概念 临床发热诊断标准：口温：＞37.3℃；腋温：＞37.0℃；肛温：＞37.6℃；或昼夜体温波动＞1℃。 临床分类标准：临床上将发热分为低热（腋温37.0℃～38℃）、中等度热（38.1℃～39℃）、高热（39.1℃～41℃）和超高热（＞41℃）。 慢性低热：体温升高在37.5℃～38℃（口温）并排除生理性原因，持续2周以上者。 热型分类：稽留热，驰张热，消耗热，间歇热，不规则热[概述] 二、沿革： 1．《内经》详于“阴虚则内热”《素问·至真要大论》“诸寒之而热者，取之阴”，“壮水之主以制阳光”。对气虚发热也有所论及：《素问·调经论》“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中”——奠定了甘温除大热的理论基础。 2．《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》“虚劳里急……手足烦热、咽干口燥、小建中汤主之。”——开甘温除热之先声。沿革 3．《太平圣惠方》对烦热的病机、治疗有较全面的阐述。“阴气偏少，阳气暴胜，则热乘于心，故烦热也。”柴胡散、地骨皮散。 4．《脾胃论》祥于气虚发热，其治疗“惟当以辛甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火。”并创造了甘温除热的代表方——补中益气汤。沿革 5．清·秦景明《症因脉治·内伤发热》最先提出“内伤发热”这一病名，且将其分为：气分发热、血分发热。(明.龚廷贤《寿世保元》妇科专著) 6．《证治汇补·发热》将外感之外的发热分为十一类，较为详尽。沿革 7．《医林改错》、《血证论》对瘀血发热的论述渐趋完善。[概述]三、范围 凡非感受外邪所致的发热均属于内伤发热。 或初有感受外邪，久而导致脏腑失调、气血亏虚引起发热，亦可按内伤发热辨治。 西医：功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织病、慢性感染性疾病、内分泌疾病及某些原因不明的发热。不明原因发热(FUO)的病因分类感染性发热(>59%):细菌、病毒、真菌结核、艾滋病FUO肿瘤（占第2位）：血液系统，实体瘤血液病：溶贫，出血性疾病，骨髓坏死非感染性发热风湿病：SLE,RA,still,DM/PM,SS内分泌疾病：甲状腺疾病，下丘脑综合征，更年期综合征功能性低热：感染后低热，术后低热，神经功能性低热[病因病机] 病因：内伤：包括情志、饮食、劳倦、禀赋、久病、外伤出血等 病机：脏腑功能失调，气血阴阳亏虚病因病机1、肝气郁结：气郁化火实2、瘀血阻遏：气血壅遏而发热壅结阻遏3、内湿停滞：脾胃受损，运化失司，而发热水湿蕴积化热4、中气不足：脾胃受损，中气下陷，阴火内生虚5、血虚失荣：阴血不足、不能敛阳，阳气亢旺阴阳失衡6、阴精亏损：水不制火而发热7、阳气衰惫：火不归原，虚阳外浮注意虚实兼挟证型[诊断]1、特点：起病缓、病程长、反复发热。2、热型：多为低热（T<38.0℃），少数高热（T＞39.1℃），或仅自觉发热而体温不高。3、恶寒：不恶寒，或仅怯冷，加衣被可减。4、伴随症：可兼有情志改变、瘀血、湿郁征象，及气、血、阴、阳亏虚症状。5、病因：情志所伤、外伤、产后、久病、饮食、劳倦所伤等病史。6、辅助检查：病原学、造血系统、免疫学、内分泌、病理学、影像等。[鉴别诊断][辨证论治]一、辨证要点： 1、辨虚实：病因、症状、脉象实：气郁、血瘀、湿郁虚：气、血、阴、阳亏虚 2、辨轻重病程长，热势亢盛，持续发热，反复发作、久治不愈、胃气衰败、正气虚甚、兼夹其他病证→重辨证论治二、治疗原则：解郁 实火宜泻活血适当配伍清热除湿益气 虚火宜补养血适当配清退虚热滋阴温阳 慎用发散：→伤津耗气苦寒：→败脾胃、伤阴化燥[分证论治]一、气郁发热（一）辩证依据1、主症：低热或午后潮热，热势随情绪波动而起伏2、兼症：精神抑郁不欢、喜太息，或烦躁易怒，胸胁胀满而痛，咽干口苦；或纳食不香，大便干结；或月经不调、乳房发胀3、舌象：舌红或边红、苔黄或苔少4、脉象：脉弦数或弦细数气郁发热（二）辩证分析 情志所伤，肝气郁结，气郁化火——发热，随情绪波动而起伏，烦躁易怒，咽干口苦，大便干结； 肝失疏泄，气机郁滞——精神抑郁不欢，胸协胀痛，月经不调，痛经，乳房胀痛； 肝郁化火，日久伤津——舌红或边红、苔黄或苔少，脉弦数或弦细数。气郁发热（三）治法：疏肝理气、清肝泻热（四）方药：丹栀逍遥散 丹皮、栀子——清肝泻热 白术、茯苓、甘草——培补脾土 当归、白芍——养血、柔肝 柴胡、薄荷——疏肝解热气郁发热（五）临床应用 胸胁疼痛——加郁金、香附、青皮：行气解郁 热甚、舌红、便秘——去白术、如黄芩、龙胆草：清肝泻火 持续低热——加地骨皮、白薇：增强退热 月经不调——加泽兰、益母草：活血调经二、瘀血发热（一）辨证依据1、主症：午后或夜间发热，或自觉身体局部发热2、兼症：口干咽燥，但不多饮；躯干或肢体有固定痛处或肿块；肌肤甲错、面色萎黄或晦暗3、舌象：舌质暗，或青紫、瘀点、瘀斑4、脉象：脉弦或涩瘀血发热（二）辩证分析： 瘀血阻滞，气血壅遏——全身或局部发热，有固定痛处或肿块； 血分属阴——午后或夜间发热； 瘀血阻滞，津不上承——口干咽燥不欲饮； 瘀阻脉络，肌肤失养——肌肤甲错、面色萎黄或晦暗； 瘀血内结——舌质暗，或青紫、瘀点、瘀斑，脉弦或涩。瘀血发热（三）治则：活血化瘀（四）方药：血府逐瘀汤桃仁、红花、牛膝——活血祛瘀当归、川芎、赤芍、熟地——养血活血柴胡、枳壳、桔梗——理气行气甘草——调和诸药瘀血发热（四）临床应用发热甚——加丹皮、秦艽、白薇：清热凉血 肿体肿痛——加丹参、郁金、玄胡、三七：活血散瘀三、湿阻发热（一）辨证依据1、主症：低热、午后明显，热难速已，或身热不扬2、兼症：胸闷脘痞、全身困重，头痛如裹，纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶、大便不爽或便溏。或见寒热如疟，口苦厌油，身目发黄。3、舌象：舌红，舌苔白腻或黄腻4、脉象：脉濡或濡数湿阻发热（二）辩证分析： 湿邪内生，蕴而化热——发热； 湿为阴邪，旺于阴分——午后发热明显； 湿性粘滞——热难速已，身热不扬； 湿碍清阳，气机不畅——全身困重，头痛如裹； 湿阻中焦——胸闷脘痞，纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶; 湿热下注——大便不爽或便溏； 湿遏少阳，枢机不利——寒热如疟，口苦厌油，身目发黄； 湿郁化热——舌红，舌苔白腻或黄腻，脉濡或濡数。湿阻发热（二）治法：芳化宣畅，除湿清热（三）方药：三仁汤 杏仁——宣肺降气，开上焦 蔻仁（白豆蔻）——芳香化湿，和畅中焦 苡仁——健脾渗湿，疏导下焦 法夏、厚朴——理气燥湿 滑石、通草、淡竹叶——利湿清热，导下焦湿阻发热（四）临床应用 呕恶——加竹茹、霍香、陈皮：和胃降逆； 胸闷脘痞——加郁金、苍术、佩兰：芳香化湿； 热势较甚、舌红、苔黄腻、脉数——加菌陈、黄芩：清利湿热； 也可改用甘露消毒丹； 寒热如疟，口苦厌油，身目发黄­——合用茵陈蒿汤：清解少阳四、气虚发热（一）辨证依据1、主症：热势或低或高，常在劳累后发作或加剧2、兼症：精神倦怠，头晕乏力，气短懒言、胸脘痞闷，纳差，便溏，自汗、易感冒3、舌象：舌淡、苔薄白或白腻4、脉象：脉弱气虚发热（二）辩证分析： 中气不足，阴火内生——发热； 劳则气耗——劳累后发作或加剧； 气虚下陷——精神倦怠，头晕乏力，气短懒言； 中气不足，脾失健运——胸脘痞闷，纳差,便溏; 气虚，卫外不固——自汗、易感冒 气虚——舌淡、苔薄白，脉弱； 若脾虚湿盛——苔白腻。气虚发热（三）治法：健脾益气，甘温除热（四）方药：补中益气汤 黄芪、党参、白术、甘草——益气健脾，补中气之不足 当归——养血活血 陈皮——理气和胃 升麻、柴胡——升阳举陷、透泄邪热气虚发热（五）临床运用 自汗多——加牡蛎、浮小麦、糯稻根：固表敛汗 时冷、时热、汗出恶风——加桂枝、白芍：调和营卫 胸闷、脘痞、苔白腻——加苍术、厚朴、茯苓：健脾燥湿 气虚夹瘀血——加桃仁、红花、川芎、丹参：活血化瘀 气虚兼外感后余热未清——加防风、荆芥、连翘：疏风解热 气虚兼气郁，情绪抑郁——合逍遥散 气虚兼血虚——合归脾汤：气血双补五、血虚发热（一）辨证依据1、主症：发热，多为低热2、兼症：面白少华，唇甲色淡，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，多梦健忘，或月经量少色淡，甚至闭经3、舌象：舌淡，苔白4、脉象：脉细或细弱血虚发热（二）辩证分析 血虚，阴不制阳——发热，但热势多低； 血虚失荣——面白少华，唇甲色淡，头晕眼花，身倦乏力； 血虚，心脾失养——心悸不宁，多梦健忘； 血虚，冲任不充——月经量少色淡，甚至闭经；血虚发热（三）治法：益气补血（四）方药：归脾汤 黄芪、党参、白术、云苓、甘草——益气健脾 当归、龙眼肉——补血、养血 酸枣仁、远志——养心安神 木香——理气化滞血虚发热（四）临床应用 常加熟地、枸杞、阿胶——加强滋阴补血 发热甚者——加银柴胡、白薇：清退虚热 心悸多梦健忘——加柏子仁、夜交藤：安心神 冲任不足——合四物汤：补血调经 腹胀纳呆——去龙眼肉，加鸡内金、山楂、谷芽：消食导滞 活动性出血——加三七粉、仙鹤草、茜草：止血六、阴虚发热（一）辨证依据1、主症：午后及夜间发热、手足心热、骨蒸潮热，热而不欲近衣2、兼症：烦躁，盗汗，口干咽燥。 心阴虚：或心悸怔忡，失眠多梦。 肝阴虚：或眩晕，易惊，肌肉动，胁肋疼痛。 胃阴虚：或口干不欲饮，不思饮食，大便燥结，口舌生疮。 肺阴虚：或干咳痰少，声嘶，咳血，鼻燥咽干。 肾阴虚：或腰膝酸软，颧红，遗精，脱发。妇女月经量少而色暗红，甚至闭经。阴虚发热3、舌象：舌体瘦小，舌质红，干燥少津或有裂纹，少苔或无苔4、脉象：脉细数阴虚发热（二）辩证分析： 阴虚阳亢，虚火内生——发热，热而不欲近衣； 阴虚内热，病在阴分——午后及夜间发热、手足心热、骨蒸潮热； 虚火上炎，逼津外泄——烦躁，盗汗，口干咽燥。 或兼症——各脏腑阴虚内热的相应症候。 阴虚内热——舌质红，干燥少津或有裂纹，少苔或无苔，脉细数阴虚发热（三）治法：滋阴清热（四）方药：清骨散 银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽——清退虚热 鳖甲——滋阴清热 甘草——调和诸药阴虚发热（五）临床运用 盗汗——去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根：固表止汗 阴虚较甚——加玄参、生地、制首乌：滋养阴精 气阴两虚，头晕气短乏力——加太子参、麦冬、五味子：益气生津 心阴虚——合加减复脉汤（生地、麦冬、白芍、阿胶、火麻仁、甘草） 胃阴虚——合益胃汤（沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖） 肝阴虚——合一贯煎（生地、枸杞、当归、川楝、沙参、麦冬） 肾阴虚——改用知柏地黄丸：滋养肝肾见长，清退虚热稍逊 失眠——加酸枣仁、柏子仁、夜交藤 阴虚挟湿，身困重，大便不爽，台黄腻——合四妙散 阴虚挟瘀，舌黯或瘀斑，脉涩——合桃红四物汤七、阳虚发热（一）辨证依据1、主症：自觉发热而体温不高，发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温2、兼症：面色觥白，头晕嗜卧，腰膝痠痛。或面色浮红，气短，呼吸气促，倦怠懒言，头晕心悸，大便稀薄3、舌象：舌淡胖或有齿印，苔白润，或苔黑而润4、脉象：脉沉细无力，或浮大无力阳虚发热（二）辩证分析 命门火衰，阴寒内盛，浮阳格拒于外，真寒假热——自觉发热而体温不高，发热而欲近衣； 阳虚内寒——形寒怯冷，四肢不温； 肾阳虚衰，失于温煦——面色觥白，头晕嗜卧，腰膝痠痛； 心肾阳虚，真寒于下，戴阳于上——面色浮红，气短，呼吸气促，倦怠懒言，头晕心悸 舌象，脉象——肾阳虚，或虚阳外浮，或肾色外露之证。阳虚发热（三）治法：温阳补肾，引火归原（四）方药：金匮肾气丸 附子、肉桂——温补阳气，引火归原 熟地、山黄肉、山药、茯苓——健脾滋养肝肾 丹皮、泽泻——清泻肝肾、补中有泻阳虚发热（四）临床应用 短气懒言——加人参：补益元气 便溏、腹泻——加白术、炮干姜：温运中焦 五更泄泻——合四神丸（肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸） 心肾阳虚，戴阳证——合用参附汤、四逆汤：回阳救逆[预防调摄] 发热体温较高者宜卧床 低热注意适当休息，力所能力作户外活动。 保持乐观情绪、进食清淡、富于营养、易消化 保暖、避风、防止感受外邪 及时治疗它病，防止伤正小结 内伤发热长缓低 不恶寒且兼症异 三实四虚细端详 气血湿组午后起 丹栀血府三仁应 不怕气血阴阳虚 补中归脾清肾气病例分析1 患者女，34岁。2年前起因家庭不和，情绪抑郁，逐渐出现发热，常在下午发热。体温波动于37.2℃~37.8℃，半夜可自行消退，不伴恶寒、头痛、咳嗽、咽痛、尿频尿急、尿痛、腹痛、腹泻、关节肿痛、皮疹等症状。曾在外院多次查甲状腺功能、腹部B超、胸片及妇科检查均未见异常。近一年来常有乳房胀痛，月经衍期，入睡困难。舌偏红、苔薄黄、脉弦。病例分析2 患者曾×，女，38岁。近3年来反复发热，每次持续1周~1月不等。间歇2~3月发作。发热时体温最高38.3℃，多波动于37.2℃~37.8℃之间，晨起及午后均可出现。平时易感冒，常伴精神萎糜、倦怠乏力，头晕纳差，多汗，便溏。舌淡红，苔薄白，脉弱无力。多次查体外周血白细胞在2.8~3.6G/L之间。多次应用抗生素及疏风解表清热的中药无效。