河北省红十字会农村特困儿童医疗救助申请表4份 河北省红十字会农村特困医疗救助申请表
申请时间: 年 月 日
姓 名
性别
民族
出生年月
照
片
家庭住址
邮 编
患者病情
简要情况
发病时间、确诊为何病、现在何处住院与治疗、已花费治疗费用等情况。
医院联系人
电 话
患者家庭成员或亲属
姓 名
与儿童关系
年龄
职业
月收入
健康状况
联系电话
患者家...
河北省红十字会农村特困医疗救助#申请
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申请时间: 年 月 日
姓 名
性别
民族
出生年月
照
片
家庭住址
邮 编
患者病情
简要情况
发病时间、确诊为何病、现在何处住院与治疗、已花费治疗费用等情况。
医院联系人
电 话
患者家庭成员或亲属
姓 名
与儿童关系
年龄
职业
月收入
健康状况
联系电话
患者家庭
特困现状
4份
县(区)红十字会意见
盖 章
年 月 日
市红十字会意见
盖 章
年 月 日
省红十字会农村特困医疗救助金管理委员会审批意见
盖 章
年 月 日
注:请另附求助申请信、求助户籍证明、三级甲等医院诊断证明和病历资料、求助所在村委会及乡、镇政府出具的家庭经济状况证明及其他材料。
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