儿童慢性咳嗽

null儿童慢性咳嗽的评价和治疗儿童慢性咳嗽的评价和治疗 苏州大学附属儿童医院 严永东 概况 概况美国（1991年）有2400万咳嗽患者去内科门诊就医，是患者就医的第一原因，而不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的10%-38%； 不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％； 平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师； 平均每个病人做过8.5次检查。 定义 定义咳嗽症状持续 3周以上，经常规治疗效果不佳且病因不明者。 咳嗽是现有的唯一症状。 否认慢性呼吸道疾病史。 不吸烟（或停止吸烟4周）。 未应用ACEI（4周内）。 胸片正常。? 咳嗽反射的时相 咳嗽反射的时相吸气相：先快速深吸气容量200-300ml 关声门：紧即关闭声门0.2秒 压气道：膈肌松弛、腹肌肋间肌收缩形成胸腔正压100-300mmHg 呼气相：最大用力呼气峰值30-50m/秒咳嗽反射：是一神经反射过程咳嗽反射：是一神经反射过程咳嗽感受器：主要位于上、下呼吸道，包括气道黏膜下的刺激感受器、平滑肌束中的牵张感受器、软骨周围的感受器等。鼻窦、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等处也有咳嗽感受器，其中以喉部和气管（特别是气管隆凸）的咳嗽感受器最敏感。 传入纤维：传递刺激信息（冲动），包括迷走、三叉、舌咽、喉上神经等。 咳嗽中枢：位于延髓背侧孤束核。 传出纤维：下传咳嗽指令，包括：经迷走神经支配气道平滑肌 ，经喉上神经支配喉和声门，经膈神经支配膈肌。 null咳嗽的作用咳嗽的作用反射性保护机制，能清除痰液或异物 保持气道洁而畅，阻止气道感染扩散 咳嗽的程度 咳嗽的程度轻度：不太频繁，不必镇咳，不治自愈 重度：持久顽固，影响睡眠，体力虚弱, 心灰痛楚，有并发症，宜祛痰药儿童慢性咳嗽的病因儿童慢性咳嗽的病因 常见病因 后鼻滴流综合征 哮喘 胃食管反流 嗜酸粒细胞性支气管炎 较少见病因 异物吸入 支气管扩张 囊性纤维变性 心脏病 药物的副作用 心理源性/习惯nullPostnasal drip syndrom PNDs Asthma Gastroesophageal reflux disease GERD Eosinophilic bronchitis GB Transient airway hyperresponsiveness Medication-related Chronic bronchitis Smoking and other environmental irritants Common causesPAGE 慢性咳嗽病因 慢性咳嗽病因分析 In 1981, Irwin PNDs 29% Asthma 25% GERD 10% In 1990, Poe Asthma 33% PNDs 28% “postinfectious syndrome ” 11% GERD 6%. In 1990 , Irwin PNDs 41% Asthma 24% GERD 21% 其他 PNDs 33.3% GERD 26.7% asthma 23.3% null 后鼻滴流综合征 PNDs 后鼻滴流综合征 PNDs季节性变应性鼻炎 持久性变应性鼻炎 非变应性鼻炎 血管舒缩性鼻炎 感染后鼻炎急慢性鼻窦炎 药物性鼻炎 鼻息肉 PNDs临床特点 PNDs临床特点滴流感 咽部痒/或需经常清嗓子 咽后咳痰 检查咽后壁鹅卵石样外观、咽后壁有黏液样物附着或下流 胸片正常 肺功能正常 PNDs发病机制 PNDs发病机制可能是明显的或潜在的鼻、鼻窦分泌物滴入喉或下呼吸道，刺激该处的咳嗽感受器。 通过神经反射机制使咳嗽反射敏感化。 哮喘 Asthma 哮喘 Asthma咳嗽是哮喘患者的主要症状之一 咳嗽也可以是哮喘患者的唯一症状 晨咳和夜咳是哮喘的典型症状 突然、反复、持续、顽固性咳嗽时应考虑哮喘 哮喘特点 哮喘特点 间歇性喘息 呼吸困难 咳嗽 有喘鸣音或无(CVA) 可逆性气道阻塞(PEF或FEV1) 变应原试验阳性 咳嗽变异性哮喘 Cough variant asthma ，CVA 咳嗽变异性哮喘 Cough variant asthma ，CVA是一隐匿性哮喘，唯一的症状就是干咳，常发生于夜间或凌晨，运动后加剧，痰少，无感染征象，抗生素治疗无效。 无任何体征 肺功能可正常 支气管激发试验阳性 变应原试验阳性 应用支气管扩张剂使咳嗽缓解或消失 可发展为典型的支气管哮喘 易误诊、漏诊 null咳嗽变异性哮喘咳■咳嗽是唯一的主要症状，伴支气管高反应性，引起支气管痉挛。 诊■诊断有赖于PEFR或支气管激发实验。 抗■抗哮喘治疗有效。 约■约50%发展成哮喘。哮喘时咳嗽发生机制哮喘时咳嗽发生机制 1.支气管痉挛 刺激信号通过平滑肌中牵张性传入纤维引起平滑肌痉挛，当平滑肌痉挛使气管腔狭窄到PEF下降预计值超过20%即可发生咳嗽。 2激动剂可缓解咳嗽哮喘时咳嗽发生机制哮喘时咳嗽发生机制2. 炎症介质 LTs、PG、BK等可直接引起咳嗽 3.气道高反应 对刺激异常敏感 以上三者用ICS均有良好拮抗作用null咳嗽与哮喘 ■哮喘时炎症介质及机械性刺激均可损伤上皮，使之脱落，导致纤维末梢暴露，形成气道高反应性。 ■直接接触刺激物，咳嗽反射亢进。 ■反复、持续、顽固咳嗽，机械性摩擦又可损伤上皮，形成恶性循环。 胃食管反流 GERD 胃食管反流 GERD尽管许多研究已证实胃食管返流与慢性咳嗽有明确的关系，但尚未确定彼此之间的因果关系 食管PH值下降到4以下的同时或在5分钟内发生咳嗽，有助于确定GERD是慢性咳嗽的病因 GERD特点 GERD特点烧心 烧灼感 口腔有酸味 GI钡餐返流到食道下段或中上段 食道PH值监测异常(PH<4) 夜咳和喘 GERD相关性咳嗽的发病机制GERD相关性咳嗽的发病机制误吸学说：返流的胃内容物吸入到喉或气管支气管树，通过: 1.直接刺激喉或大气道的咳嗽感受器， 2.通过迷走神经反射使下呼吸道分泌物增多，再刺激咳嗽感受器， 3.二者兼有，产生咳嗽。GERD相关性咳嗽的发病机制GERD相关性咳嗽的发病机制酸反流学说：当酸反流到远端食道时，刺激食道的感觉神经末梢，通过: 1.沿迷走神经传入、传出咳嗽中枢。 2.神经冲动沿迷走神经从脑内传到下呼吸道，引起黏液分泌增加或释放神经递质，这些再刺激咳嗽感受器。 3.神经冲动直接传递到气管，刺激咳嗽感受器等几种途径引起咳嗽。 咳嗽和GERD之间存在相互促进的自我循环嗜酸粒细胞性支气管炎 EB嗜酸粒细胞性支气管炎 EB咳嗽伴有以嗜酸粒细胞为主的气道炎症 肺功能正常、支气管激发试验阴性 痰中嗜酸性粒细胞>2.5% 吸入糖皮质激素有效 EB与Asthma EB与Asthma EB作为一个独立的诊断，其病因和发病机制还不太清楚。尽管它常伴有上气道症状，但上气道炎症和上气道高反应性不是其主要特征和发病机制，而其嗜酸细胞性气道炎症部位和细胞因子机制与哮喘相似，但为何会导致如此不同的病理生理改变，是当前研究的难点。可能是嗜酸粒细胞活化状态不同，释放某些炎症介质，仅刺激咳嗽感受器引起咳嗽。 EB、CVA、Asthma的区别EB、CVA、Asthma的区别EB:咳嗽 CVA:咳嗽＋AHR Asthma:咳嗽＋AHR+发作性喘息 EBCVAAsthma??血管紧张素转换酶抑制剂Angiotension-converting enzyme inhibitor ，ACEI血管紧张素转换酶抑制剂Angiotension-converting enzyme inhibitor ，ACEI引起咳嗽的确切机制不清，可能是: 1. ACEI阻止内源性激肽降解（特别是缓激肽）。 2.ACEI刺激前列腺类物合成。 3.ACEI阻止速激肽降解。这些都可以使炎症介质在气道内积聚，刺激咳嗽感受器，产生咳嗽。 4. ACEI诱发咳嗽可能还有一定的遗传易感性。 心理源性/习惯性咳嗽 心理源性/习惯性咳嗽通常见于年龄较大的学龄儿童，女性发生率更高 各种心理应激原可触发或加剧咳嗽，包括：学校恐惧症、对成绩的认知性压力以及身体上或性方面遭受的虐待等 典型的咳嗽较低沉、无痰、呈刺激性雁鸣样气管咳嗽，睡眠时不咳，注意力转移到咳嗽上时可加重咳嗽，可能还伴发刻板的或 特征性的动作 体检一般无异常 肺功能正常排他性诊断 Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序 1981年首先提出并于1990年修改 Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序 1981年首先提出并于1990年修改1.病史+体检 2.胸片—筛选 3.戒烟或停用ACEI，观察4周 4.选择进一步检查 4.1.肺功能测定+支气管激发实验 4.2.鼻窦X片或CT检查+过敏评价 4.3.食道钡餐透视和/或24小时食道PH值测定 4.4.诱导痰细胞学检查、纤维支气管镜、肺CT、非侵入性心脏检查 5.根据针对病因的治疗反应，确定病因 可确定88%-100%的病因，针对 病因治疗有效率达84%-98% ，是 目前诊断慢性咳嗽的最有效。 咳嗽的诊断——病史收集 咳嗽的诊断——病史收集 急性或慢性 有痰还是无痰 痰的量和类型 咳嗽的性质 与时间的关系 伴随的症状 药物使用：2阻滞剂、ACEI null 滴流感 咽部痒/经常清嗓子 咽后咳痰 咽部鹅软石样观 咽后壁有黏液样物 附着或下流 PNDs 夜咳或晨咳 运动后加剧 无感染征象 无任何体征 抗生素无效 肺 部 哮 鸣 音烧 心 和/ 或 酸 反 流CVAAsthmaGERD病 史null检 查胸 片 肺 支 功 气 能 管 激 发 试 验 鼻 鼻 窦 窦 平 C 片 T 24 食 小 道 时 钡 食 餐 道 检 Ph 查 值 测 定诱 导 痰 细 胞 学 检 查 纤纤肺非 维维CT侵 胃支 检入 镜气 查性 　管 　心 　镜 　脏 检 查 筛选CVAPNDsGERDBE其它各种检查的主要作用是 排除可疑的病因，但不能依 赖各种检查的阳性结果来完全 确定病因，只有针对特异病因 足够强的治疗有效时，才能 确定咳嗽是该病因引起的 null标准一 黏膜增厚>6mm标准二 窦腔存在 气液平null标准三 模糊不透 明影null慢性咳嗽病因诊断程序的建立慢性咳嗽病因诊断程序的建立重视病史 检查由易到难 根据治疗反应确定病因 治疗无效再重复null病史胸片（+）（—）感 染 后气 管 异 物支 气 管 扩 张囊 性 纤 维 变 性鼻窦平片或CT±过敏评价（＋）（—）PNDs特异性治疗肺功能±激发试验Asthma(+)(—)食道２４小时Ph测定±钡餐检查（＋）（—）GERD痰细胞学检查（＋）（—）EB其它检查有效明确诊断体检　　　咳嗽的并发症　　　咳嗽的并发症肌肉骨骼：胸肋痛、肋骨折、切口疝 恶心呕吐 睡眠不足，疲倦 头痛，牙痛 尿失禁，直肠脱垂 局部出血，眼球结膜出血 精神失常，家庭不和 晕厥 治疗原则 治疗原则病因治疗 对症治疗 治疗的目标是：有效控制而不是完全消除咳嗽，完全消除咳嗽反射是相当危险的 时间要长，强度要大 单一病因需3个月，两个病因需4个月，三 个病因需5个月nullPNDs抗组胺药和减充血剂（T<7~10天） 鼻用吸入糖皮质激素 持续性：最小剂量长期维持 季节性：发作前一个月开始用 抗白三烯 避免接触过敏原 特异性脱敏治疗 一、过敏性鼻炎nullPNDs二、鼻窦炎■抗感染（细菌培养） 急性：7-10天 慢性：3-6周 ■抗组胺 ■抗炎：鼻用糖皮质激素 急性：2-3个月 慢性：症状消失后3-6个月 ■粘液促排剂或粘液裂解剂 ■抗白三烯 上颌窦穿刺冲洗、手术治疗 免疫调节剂 　　 哮喘 　　 哮喘吸入糖皮质激素 支气管扩张剂 抗白三烯 缓释茶碱 抗组胺或抗黏附分子 ■短期口服糖皮质激素　　　　　GERD 　　　　　GERD 一般： 调整饮食 睡眠姿势 药物治疗 促动药物 H2受体阻断剂 或质子泵抑制剂 　嗜酸粒细胞性支气管炎　嗜酸粒细胞性支气管炎口服强的松 吸入糖皮质激素 　　慢性咳嗽是最常见的就诊症状之一,诊断和治疗较为困难； 引起慢性咳嗽的病因有多种,其中以哮喘、后鼻滴流综合症、胃食道返流最多见，有时可以几种病因同时存在； Irwin提出的慢性咳嗽的解剖学诊断程序是目前诊断慢性咳嗽的最有效方法； 病因治疗最为重要，也要结合对症治疗，但时间要长，强度要大，当某种特异治疗部分有效时，不要停用，应进一步探讨有无其它病因同时存在，并序贯加上相应治疗。 课后作业 课后作业鼻后滴流综合症的病因和治疗 咳嗽变异性哮喘的诊断