便秘的药物治疗

便秘的药物治疗 郝! 建! 宇 （首都医科大学附属北京朝阳医院 消化内科，北京 "###$#） ! ! 慢性便秘是由多种原因引起的临床常见症状之 一，主要分为慢传输型和出口梗阻型两个基本类型。 目前对于慢性便秘治疗的药物很多，主要包括容积 性通便剂、渗透性泻剂、刺激性泻剂、润滑性泻剂等。 如何合理选择药物达到理想的疗效是大家关注的问 题，现将目前用于慢性便秘治疗的药物进行总结和 分析。 !" 容积性通便剂 主要为欧车前亲水胶、及含纤维素的各种制剂 如小麦麸皮、玉米麸皮魔芋、甲基纤维素等。这些药 物多来源于植物，作用类似膳食纤维，通过在肠道内 吸收水分，增加肠道容积，轻度刺激肠蠕动，引起缓 和的通便作用。同时该类物质还可以在结肠被肠道 内的细菌酵解，增加肠内的渗透压，阻止肠道内的水 分吸收，增强导泻作用。容积性通便剂服用后一至 数天内即可起效，口服不吸收，无全身作用，可长期 使用，服用时应多喝水，对严重的慢传输型便秘患 者，应逐渐加量，有肠道狭窄时慎用。欧车前制剂为 天然纤维素，可被细菌降解，引起产气增加导致腹 胀，部分患者还可发生变态反应，有文献报道 "%& 的患者服用后发生了变态反应，包括呼吸困难和荨 麻疹。 #" 渗透性泻剂 $’ " ! 盐类泻剂 ! 有硫酸镁、硫酸钠（芒硝）、磷酸 镁、枸橼酸镁等。该类物质因含不吸收的阳离子和 阴离子，可提高渗透压，增加肠内水分含量，促进排 便。镁离子还可刺激胆囊收缩素的释放，促进小肠 和大肠运动，缩短粪便通过时间。过量或反复应用 盐类泻剂可引起高镁血症、高钠血症及高磷血症，故 常用于结肠检查前的肠道准备或中毒后导泻。镁盐 慎用于消化道出血及消化性溃疡患者，以免增加吸 收，引起中毒。肾功能不全的便秘患者也应慎用。 $’ $! 聚乙二醇（()*）! 是一种长链高分子聚合物， 目前临床上主要有聚乙二醇 ()* ++,#（默维可）、 ()* -###（福松）等。由氧化乙烯聚合而成，相对分 子量超过 +### 不能被肠道吸收，肠道内缺乏降解 ()*的酶类，它也不能被肠道内的细菌分解。其分 子结构间的氢键能吸附水分，增加粪便内液体含量， 使粪便软化，易于排出，但粪便量无明显增加。其特 点为：!纯渗透作用，无结肠胀气；"不影响电解质 平衡；#不影响肠黏膜的完整性；$不改变肠道内正 常的 ./；%不含糖分，糖尿病患者可用；&疗效作用 持久，耐受性良好，是容积性轻泻剂疗效差的便秘患 者的较好选择。方秀才等用 ()* -### $#0 1 2 治疗 34患者 5$ 例，$ 周和 - 周的有效率分别为 5+’ ,& 和 5-’ ,&，仅有 %’ 6&的患者有腹胀、肠鸣、稀便等 不良反应，且多能耐受。段建华等的研究提示福松 能明显增加慢传输型功能性便秘患者的排便次数， 治疗 $ 周后总有效率分别为 %"’ %&，- 周总有效率 5"’ #&，- 周后结肠通过时间与治疗前比较，全结肠 及各节段性结肠通过时间均明显缩短（! 7 #’ #"）， 其可能是水化大便，增加了粪便体积及重量，加 强对肠壁的机械刺激，促进肠蠕动，以加快粪便的推 进速度。 $’ +! 乳果糖和山梨醇糖浆! 是常用的渗透性缓泻 剂，为人工合成的双糖，在小肠不吸收，被结肠内细 菌分解为小分子有机酸，其酸性代谢产物具有渗透 作用，保留水分使粪便容量增大，刺激肠道蠕动，从 而发挥缓泻作用，并有利于氨和其他含氮物质排出， 同时还能促进生理性细菌的生长。乳果糖特别适用 于便秘伴肝功能失代偿患者，可以预防和治疗肝性 脑病。但因其分解过程因产生二氧化碳和水可引起 腹胀，还可因肠道内有效的高渗性物质逐渐减少，疗 效随时间延长而降低，不适合长期服用。 $" 刺激性泻剂 主要有番泻叶、酚酞（果导片）、希波鼠李皮、蓖 麻油、比沙可啶等。这类药物作用强且迅速，通过刺 激肠黏膜和肠肌间神经丛，提高黏膜通透性，使肠道 蠕动加快和分泌增加，同时增加水、电解质的交换。 引起稀便。因其影响水、电解质和维生素的吸收，还 可导致大肠肌无力，形成药物依赖和大便失禁，故不 宜长期应用，主要用于结肠检查前的肠道准备。 !蒽醌类的植物性泻药：主要作用于大肠，包括大 黄、番泻叶、芦荟等。大黄制剂含有大黄素、大黄酸、 大黄酚等，泻下作用缓和，用药后 - 8 % 小时可排出 软便。因大黄还含有鞣酸，小剂量使用时有收敛作 用，可引起泻后继发性便秘。番泻叶成分中所含苷 类被结肠中细菌水解，使其易于吸收，作用于结肠壁 神经丛，促进肠蠕动。刺激过强时，可引起腹痛、盆 腔脏器充血，故月经期和妊娠期禁用此药。芦荟的 主要成分是芦荟素，可被分解生成阿拉伯胶糖和芦 ·#$· ·专题笔谈·! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !（总 "%#）中国临床医生杂志 $##6 年 第 +, 卷 第 + 期 ! 荟泻素。糖和芦荟泻素牢固结合，在肠道分解时必 须有胆汁存在，因此有肝脏及胆囊病患者不宜应用。 蒽醌类泻剂长期应用可引起平滑肌萎缩和损伤肠肌 间神经丛，反而加重便秘，停药后可逆。还可刺激肠 道黑色素的产生引起结肠黑变病，目前结肠黑变病 和肠道肿瘤的关系尚不完全清楚，但应该引起重视。 !双苯甲烷类如酚酞、比沙可啶等。酚酞口服在肠 道分解后，可刺激肠黏膜而促进蠕动，产生排便。酚 酞部分经小肠吸收，再经肠肝循环，其作用可持续数 日约有 !"的患者长期应用发生变态反应。果导为 酚酞的复方制剂，长期应用对肾脏有刺激作用。蓖 麻油本身为温和的润滑剂，在小肠被脂肪酶水解，释 放出有刺激性的蓖麻油酸，引起肠蠕动增加，作用迅 速且对全肠道均有作用，常伴有腹痛，泻后便秘，故 一般仅用于清洁肠道。 !" 润滑性泻剂 包括液状石蜡、甘油和多库酯多醛等。液状石 蜡系一种矿物质油，其乳剂在临床广泛应用。能软 化粪便，同时润滑肠壁，使粪便易于排除，主要应用 于避免排便用力的患者，例如年老体弱或伴有高血 压、心功能不全等患者。但服用时可因误吸引起类 脂性肺炎，肛门渗溢以及肛门直肠黏膜破损时引起 异物反应。长期应用可影响脂溶性维生素以及钙、 磷的吸收，故应餐间服用，还应注意补充维生素 #、 $、%和钙、磷。甘油制剂如开塞露可刺激直肠和软 化粪便，对于出口梗阻性便秘有效。多库酯多醛为 阴离子表面活性剂，口服不吸收，在肠道内破坏粪便 表面屏障，使水分进入粪块而软化，并增加其容积， 刺激肠蠕动，使粪便易于排出。 #" 促动力剂 主要为 &’羟色胺 !（&’()!）受体激动药、拟副交 感神经药、胃动素激动药、**% 受体阻滞药等。其 中 &’()! 受体激动剂是目前治疗慢性便秘较常用的 药物，包括苯甲酰胺类、苯并咪唑类和吲哚烷基胺 类。苯甲酰胺类 &’()! 受体激动剂有西沙必利、莫 沙必利等。西沙必利和莫沙必利为非选择性 &’()! 受体激动剂，主要刺激肠肌间神经元，促进胃肠平滑 肌蠕动，同时作用于胃肠器官壁内肌神经丛神经节 后末梢，促进乙酰胆碱的释放和增强胆碱能作用。 但西沙必利可延长 +’) 间期，引起严重心律失常， 特别是与影响细胞色素 ,!&- 的药物如红霉素、氟康 唑等同时应用时，目前临床已经停用。普卡必利为 苯并咪唑类 &’()! 受体激动剂，可选择性地结合肠 肌间神经丛的 &’()! 受体，增加胆碱能神经递质的 释放，刺激结肠产生巨大收缩，促进近端结肠的排 空，是选择性的结肠动力药。替加色罗为吲哚烷基 胺类选择性 &’()! 受体部分激动剂，通过触发肠道 黏膜生理反射，刺激肠道嗜铬细胞释放钙基因相关 蛋白、血管活性肠肽和 , 物质，调节环肌的松弛和 收缩，使结肠近端收缩及远端舒张，促进结肠蠕动， 加速结肠内容物的通过。可缩短小肠和结肠运转时 间，治疗便秘、增加排便次数、软化粪便，并同时改善 患者胃肠道症状。国内研究表明替加色罗 ./0 每 天 1 次，可显著改善 *’234 患者的排便次数和大便 性状。替加色罗治疗 51 周可明显改善患者粪便性 状，增加排便频率，同时可缓解患者的腹痛、腹部不 适及腹胀症状。367879: 对于替加色罗的安全性的 荟萃分析表明其安全性良好，未发现明显的心电图 改变，且易于被患者接受。 $" 微生态制剂 常用药品主要有双歧三联活菌（粪链球菌、乳 酸杆菌、双歧杆菌）、整肠生（地衣芽孢杆菌）、乳酸 菌素片等。口服微生态制剂可以补充大量的生理性 细菌，这些生理性细菌定植后可产生有机酸使肠腔 内 ;(下降，调节肠道正常蠕动；同时抑制腐败菌定 植和生长，纠正便秘时的菌群改变，改变肠道微生态 环境。还可促进食物的消化、吸收和利用，减少体内 腐败菌产生的胺酚、吲哚类代谢产物堆积和吸收，改 变粪便性状有利粪便排出，对防治肠麻痹，缓解便秘 和腹胀起到一定的作用。而且活菌制剂不需通过全 身吸收，不易引起不良反应，因而用于长期通便是较 安全的，但对衰弱、危重病患者大剂量应用有过引起 菌血症的报告。邓会芬等用金双歧（双歧三联活菌 片）! 片，每天 1 次，治疗习惯性便秘 <. 例，1 周内有 效率为 =<>