紧张型头痛

中国现代神经疾病杂志2005年8月第5卷第4期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, August 2005, Vol. 5, No. 4 ·头 痛 与 眩 晕 · 紧张型头痛 蒲传强 紧张型头痛是一个独立的疾病，以往曾称之为 神经性头痛、功能性头痛、官能性头痛或肌紧张性 头痛。它是原发性头痛中最常见的类型，也是神经 科门诊中最常见的头痛类型。但是，由于该病在临 床现方面与其他原发性头痛和继发性头痛不易 鉴别，而易被延误诊治，或将许多继发性头痛误诊 为紧张型头痛而导致严重后果。因此，应该重视该 病的诊断与鉴别诊断。 一、发病机制 紧张型头痛的发病机制仍不十分清楚，可能与 众多因素的参与有关。 1.头颈部肌肉紧张 由于职业或某种原因，经 常使头颈部固定于某一位置，时间久后可造成这些 区域的肌肉持续收缩而形成紧张感并伴有头痛表 现。许多紧张型头痛患者常称其在发生头痛的同时 伴有头颈部周围肌肉紧张，甚至有压痛;且经按摩 后头痛症状明显减轻。 2.心理因素 患者因长期生活和工作紧张、过 度疲劳或工作和生活的单调，而出现抑郁和焦虑， 继而诱发头痛。之后又因经常性头痛加重抑郁和焦 虑，如此反复相互影响，形成恶性循环。所以，此类 原因造成的紧张型头痛可长达数年甚至数十年之 久。临床研究发现，约95%的紧张型头痛患者伴有 抑郁及焦虑。但是，有相当多的紧张型头痛患者常 否认其有心理因素。这些患者随着头痛频率的增 加，以及程度强弱的改变，自认定脑可能有明显的 器质性疾病，而到处求医，加之某些医生对该病不 重视，甚至不理解，而误导患者乱治，从而导致紧张 型头痛的持续存在，并逐渐加重。某些研究发现，一 些紧张型头痛患者与某些特定条件有关，如原先不 满意自己的工作，更换工作以后紧张型头痛自然完 全缓解;如有的妇女结婚后出现紧张型头痛，离婚 后头痛症状消失。以上种种依据提示，心理因素对 紧张型头痛的产生和持续存在具有明显的关系。 作者单位:100853 北京，中国人民解放军总医院神经科 3.中枢神经介质代谢紊乱 有研究发现，紧张 型头痛患者的血小板及血浆54}色胺(5-HT)水平 降低，内啡肤水平升高，且通过纠正这些介质紊乱 可达到减轻头痛的效果。 4.痛觉中枢受损 有研究发现当脑对疼痛出现 超敏性，即痛阑下降时，易于引起头痛。 5.感染因素 研究发现，慢性每天头痛患者常 伴有EB病毒、腺病毒、带状疤疹病毒、沙门菌、弓形 体虫等病原体的感染。因此，推测紧张型头痛可能 与这些病原体感染有关。 二、临床表现 可始于任何年龄，但40%始于儿童期及青少年 期。男女患病率十分接近。头痛部位多变，可为双 侧、单侧、全头部、头顶、颈项部、双颖部、游走性等 不同部位出现疼痛。头痛性质主要为头周围束带样 或向下压迫样钝痛等。头痛时间可表现为间断性、 持续性或间断伴阵发性加重的头痛。头痛多以隐匿 形式发病，而后为持续性或间断性;也可为突然发 病，而后转为持续性或间断性。头痛程度通常为轻 至中度，可以忍受;一般不影响工作和生活。头痛病 程可长达数月、数年甚至数十年。除头痛外，相当多 的患者还伴有头晕、恶心、失眠、焦虑、抑郁、情绪不 稳、颈痛等症状。 有少数患者还因长期头痛而存在滥用止痛药 物的病史。有10%-15%的患者可以在早晨被跳痛或 敲击样疼痛所惊醒，且有阳性家族史。对这些患者 的体格检查中，少数发现颖部、枕部肌肉较紧，甚至 有压痛感。至今为止的辅助检查均未能发现有任何 器质性改变。 三、诊断 目前，仍无任何一种仪器或检测可用于紧 张型头痛的明确诊断。因此，当前的主要诊断依据 仍是临床表现。但是，在明确诊断为紧张型头痛之 前，须排除相关继发性器质性头痛和其他类型的头 痛。国际头痛学会对紧张型头痛已制订出诊断 和依据。 中国现代神经疾病杂志2005年8月第5卷第4期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, August 2005, Vol. 5, No. 4 1.发作性紧张型头痛 具备下述条件者诊断为 发作性紧张型头痛:(1)来诊时，患者至少要有10 次发作，且发作的天数每年<180 d或每月<巧do (2)每次头痛应持续30 min-7 h. (3)另外应至少具 有下述3项中的2项:①头顶压迫或紧束感，且为 非搏动性。②轻至中等程度的头痛。③呈双侧性，且 行走楼梯或类似日常活动不加重头痛。(4)可有畏 声或畏光，但不伴恶心和呕吐。发作性紧张型头痛 又分为以下两个亚型:(1)伴颅周肌肉收缩的发作 性紧张型头痛，以往称肌收缩性头痛。诊断条件:① 符合上述发作性紧张型头痛的诊断标准。②具有颅 周肌肉压痛或颅周肌肉的异常肌电图。(2)不伴颅 周肌肉收缩的发作性紧张型头痛。诊断条件:①符 合上述发作性紧张型头痛的诊断标准。②无颅周肌 肉压痛或正常肌电图。 2.慢性紧张型头痛 诊断条件。(1)发作时间< 6个月，头痛发作的天数每年>180 d或每月>15 do (2)至少具有下述5项中的2项:①头顶压迫或紧 束感，且为非搏动性。②轻至中等程度的头痛。③呈 双侧性。④行走楼梯或类似日常活动不加重头痛。 ⑤可有恶心、畏声或畏光，但无呕吐。 慢性紧张型头痛还可以分为以下两个亚型: (1)伴颅周肌收缩的慢性紧张型头痛，以往称为慢 性肌收缩性头痛。诊断条件:①符合上述慢性紧张 型头痛的标准。②具有颅周肌肉压痛或颅周肌肉的 异常肌电图。(2)不伴颅周肌收缩的慢性紧张型头 痛。诊断条件:①符合上述慢性紧张型头痛的标准。 ②无颅周肌肉压痛或正常肌电图。 四、治疗 尽管紧张型头痛的原因不清，但在治疗上有一 定的效果。其治疗原则是应用镇痛剂以暂时减轻或 中止疼痛，抗焦虑抑郁剂以有效增强止痛效果或甚 至治愈本病，其他综合治疗可增强治疗的效果。 1.镇痛治疗 由于绝大多数患者的头痛多为轻 至中等程度，因此应用一般的镇痛剂即可暂时减轻 或中止头痛。极个别因头痛难忍而应用强效镇痛 剂。一般的镇痛剂主要有两类，即单一成分的镇痛 齐d和复方镇痛剂。常用的有以下几种。 (1)阿司匹林:即乙酞水杨酸，系单一成分的药 物。其主要通过抑制外周及下丘脑前列腺素和缓激 肤的合成而发挥镇痛作用。用法:每次0.30.6 g，可 在每4h以后重复应用。不良反应明显，如胃肠道不 适、出血、多汗，尤其加重胃及十二指肠溃疡。因此， 目前较少应用此种单一成分的药物。 (2)对乙酞氨基酚:即扑热息痛(APAP ):系单一 成分的药物。其作用与阿司匹林相似，但镇痛作用 较弱。其不良反应较少。用法:每次0.5-1.0g,4h后 可以再重复应用。 (3)咖啡因及其复方镇痛剂:咖啡因本身并不 起镇痛作用;但其参与复方镇痛剂的合成后，能明 显地增强镇痛效果。因为咖啡因通过抑制磷酸二醋 酶活性，以减少CAMP受磷酸二醋酶的分解，达到提 高细胞内CAMP的含量;而细胞内的CAMP水平升 高，则可阻止组织胺的释放;最终起到加强镇痛药 物疗效。由于50200 mg的咖啡因即可兴奋大脑皮 质，减少睡意和疲劳，振奋精神，增加思维的敏捷 性，以达到提高工作效率。但如果剂量过大则可直 接作用于延髓的呼吸及血管运动中枢，使呼吸加 深、加快、血压升高。因此，每日最大剂量以200 mg 为佳，最多不超过300 mg。过量易引起激动不安、失 眠、心悸以及反跳性头痛。许多药品和食物中均含 有咖啡因，如1片复方镇痛片中含咖啡因100 mg; 1 杯咖啡含75125 mg; l杯龙井茶含82 mg; 1杯红茶 含39 mg; l杯可口可乐含23 mg。因此，除了服用复 方镇痛片外，还可以通过饮用上述饮料提高某些镇 痛药的作用或可以直接减轻头痛症状。目前常用的 复方镇痛剂有以下几种。①复方阿司匹林即APC: 主要由阿司匹林、非那西丁和咖啡因组成。②索米 痛:为对乙酞氨基酚、氨基比林、苯巴比妥和咖啡因 组成。③加合百服宁:也称酚咖片，为对乙酞氨基酚 与咖啡因组成。④散利痛:为扑热息痛、异丙安替比 林及无水咖啡因组成。⑤安痛定针:为氨基比林、安 替比林及巴比妥组成。 以上复方镇痛剂都可用于紧张型头痛的止痛 治疗，但均为临时性减缓头痛症状，并不能彻底根 治。另外，对于更为严重的紧张型头痛患者应用上 述药物无效时，可慎重地选用二线镇痛剂，即麻醉 性止痛药，如可卡因、度冷丁、曲马多、盐酸二氢埃 托啡、吗啡等。但需注意的是每周仅应用1次，否则 即可成瘾。绝大多数患者不应使用此类药物治疗。 2.抗焦虑及抑郁治疗 多数此类患者均伴有不 同程度的焦虑与抑郁症状。临床研究发现，以头痛 为第一主诉的焦虑与抑郁症患者，仅通过抑制焦虑 及抑郁治疗，治愈率可达80%以上。因此，对于紧张 型头痛患者来讲，增加抗焦虑及抑郁剂治疗可产生 非常好的效果，甚至能达到完全治愈。常用的抗焦 中国现代神经疾病杂志2005年8月第5卷第4期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, August 2005, Vol. 5, No. 4 虑及抑郁剂有如下种类。 (1)阿米替林:三环类抗抑郁剂。其通过阻断突 触前膜单胺类介质的再摄取，提高受体前的5-经色 胺浓度，达到效果。用法:25 mg, 1-3次/d。不良反应 为嗜睡、口干、便秘、体位低血压。 (2)多虑平(多塞平):为三环类抗抑郁剂，抗焦 虑效果优于阿米替林。用法:25 mg, 1-3次/d。不良 反应同阿米替林。 (3)马普替林:四环类抗抑郁剂。用法:25 mg, 1- 3次/d。不良反应同阿米替林，另可引起抽搐。 (4)氟西汀:为选择性5-经色胺再摄取抑制剂， 主要用于抗抑郁。停药反应少。20 mg，晨服，1次/do 不良反应为易焦虑、胃肠反应、头痛、失眠以及性功 能障碍等。 (5)舍曲林:为选择性5-经色胺再摄取抑制剂。 50 mg，晨服，1次/d。不良反应同氟西汀。 (6)氟伏沙明:为选择性5-经色胺再摄取抑制 剂。50100 mg，晨服，1次/d。不良反应同氟西汀。 (7)帕罗西汀:为选择性5-经色胺再摄取抑制 剂，镇静作用较强。20 mg，晨服，1次/d。不良反应同 氟西汀。 (8)西酞普兰:5-9色胺再摄取抑制剂，主要用 于老年患者。20 mg，晨服或晚服，1次/d。不良反应 为恶心、多汗、震颤、嗜睡、口干等。 (9)文拉法辛:为选择性5-轻色胺和去甲肾上 腺素再摄取抑制剂，能快速起效，对重度抑郁更好。 75 mg，晨服，1次//d。不良反应为血压升高，性功能 障碍。 (10)嚷奈普汀钠:三环类抗抑郁剂，抗焦虑为 主，也抗抑郁;但不嗜睡及不影响心脏功能。12.5 mg, 3次/do (11)路优泰:是一种多组分的纯植物抗抑郁剂 (贯叶金丝桃素9 mg，金丝桃素和黄桐等)，抑制单 胺氧化酶 (MAO)和儿茶酚一氧位一甲基转移酶 (COMT)活性，以抑制去甲肾上腺素、5-Y色胺、多巴 胺(DA)的重吸收，还具有调节下丘脑甲状腺及肾上 腺纵轴系统的作用。300 mg, 3次/d。安全性高，不影 响性功能。 (12)黛力新(黛安神):系小剂量二盐酸三氟p' 吨(属杂蕙类)及小剂量四甲葱丙胺(属新型三环类 抗抑郁剂)的合剂。其通过提高突触间隙多巴胺、去 甲肾上腺素及5-经色胺等神经介质的含量，达到兼 具抗抑郁及抗焦虑双重作用，故可用于同时伴有焦 虑及抑郁的患者。用法:2片，1次/d，晨服，或早晨 及中午各1片。维持剂量为1片，1次/d，晨服。不良 反应为轻微口干及兴奋。 (13)其他抗抑郁剂:包括吗氯贝胺，为单胺氧 化酶抑制剂(MAOI );瑞波西汀，为选择性去甲肾上 腺素再摄取抑制剂(NRI );盐酸安非他酮，为去甲肾 上腺素和多巴胺再摄取抑制剂(NDRI );米氮平，为 去甲肾上腺素能和特异性 5-轻色胺能抗抑郁剂 (NaSSA )。 3.其他综合治疗 可采用心理治疗和劳逸结 合，也可采用运动、理疗、按摩、针灸、中药等。但这 些综合性治疗只是辅助性，必须在上述治疗条件下 方可获得很好的效果，否则疗效不佳。 总之，目前国际上除对紧张型头痛的诊断标准 已取得共识外，更重要的是发现此类患者均存在焦 虑和(或)抑郁症状。因而，适当地应用镇痛剂和抗 焦虑抑郁剂，同时辅以综合治疗，可获得非常明显 的效果，甚至很多患者能达到完全治愈，这是人们 近年来对紧张型头痛临床研究的显著成果。 (收稿日期:2005-07-10) ·字肖息 · 全国神经疾病临床进展学习班通知 经全国继续医学教育委员会批准， 中国人民解放军海军总医院神经内科将 于2005年9月下旬承办(第四届)全国 神经疾病临床进展学习班。参与授课的 专家有北京各大医院神经科的著名教 授。学习班以临床实用为主，介绍国内外 近5年神经病学临床进展;更正和补充 某些概念;结合病理学、影像学、电生理 学技术进展等，提高感性认识;结合循证 医学实践，介绍神经科药物研究进展;临 床疑难问题即时解答。欢迎各级神经内、 外科医师或内科高年资医师参加。 索函及联系地址:北京市阜成路6 号中国人民解放军海军总医院神经内科 戚晓昆、刘建国。邮政编码:1000370 联 系 电 话 :(010)86810397, 86810816或 13910797081。 网上索函Email : bjgxq@21 cn.com o