内伤头痛辨证治疗10法

收稿日期 :2003 - 05 - 14 作者简介 :曲艳津 (1961 - ) ,女 ,山东蓬莱人 ,副主任医师 ,学士 ,主要从事中医药防治脑病等工作。 内伤头痛辨证治疗 10 法 曲艳津 (天津市中医医院 ,天津 300140) 　　摘 　要 :探讨中医药治疗内伤头痛 ,从经络循行角度 ,气血阴阳虚实等方面 ,结合临床经验提出内伤头痛辨治 10 法 ,各示基本方。体现了中医辨治内伤头痛的特点。 关键词 :内伤头痛 ;治疗 10 法 ;中医药防治 中图分类号 :R25519 　　文献标识码 :B 　　文章编号 :1000 - 1719(2003) 08 - 0642 - 02 　　头痛 ,是最常见的临床症状之一。其病因较难鉴别 ,祖 国医学认为 ,“头为清阳之府”,“诸阳之会”,头居人体最高 位 ,脏腑清阳之气皆上注于头 ,故“阳顺于上而不逆 ,则无头 痛之患”。“脑为髓海”,凡五脏六腑之精华皆上奉于脑。若 气血亏虚 ,阴精暗耗 ,脑髓失养 ,可致头痛 ;肝风痰浊 ,血瘀阻 遏清阳 ,气血失其通畅而留滞 ,亦可致头痛发生。在头痛的 治疗上 ,治外感头痛甚易 ,可得发散而愈。唯内伤头痛 ,病因 复杂 ,痛非一般 ,辨证治疗 ,均非易事。尤其辨证 ,稍有差错 , 投药难中。关于辨证方面 ,笔者体会 ,首先 ,按经络的循行路 线辨清头痛之部位 ,继则结合脏腑寒热虚实进行辨证。因为 头为诸阳之会 ,手足三阳经均上循头面 ,厥阴经亦上会于巅 顶。因此 ,按这些经络的循行部位对头痛进行辨证 ,对头痛 的治疗和预后大有帮助。但是 ,由于某些经络如太阴、少阴 不止循头面 ,头痛的伴随症状繁多 ,加之头部与五脏六腑有 着千丝万缕的联系 ,故单凭经络辨证又难以囊括头痛的全部 证型 ,所以 ,又必须结合脏腑的寒热虚实辨证。例如 ,头痛在 后 ,一般属太阳头痛 ,若兼发热恶寒者 ,则是太阳头痛无疑。 头痛在侧 ,一般多属少阳头痛 ,若兼寒热往来者 ,则少阳头痛 可定。头痛在前 ,一般多属阳明头痛 ,若兼发热口渴者 ,则阳 明头痛自明 ;若兼腹胀便秘 ,脉滑数者 ,则又属阳明腑实头 痛。头痛巅顶 ,一般多属厥阴头痛 ,若兼见呕吐涎沫者 ,则厥 阴头痛在握。临床实践证明 ,只要将经络与脏腑寒热虚实有 机地结合起来 ,对头痛进行辨证 ,然后投以相应的方药 ,效果 十分满意 ,可谓事半功倍。 根据头痛的临床特点 ,结合数百例有效病例综合分析 , 分列十个基本证型 ,治疗上多采用古今成方 ,随症情演变灵 活加减。 1 　太阳头痛 太阳头痛以头痛在后 ,或兼发热恶寒 ,舌苔薄 ,脉浮或紧 为特征。治以宣散止痛 ,方用加味败毒散 ,该方取自唐容川 《医学见能》,药用 :沙参 12g ,羌活、独活、柴胡、前胡各 10g ,川 芎 6g ,桔梗 10g ,茯苓 12g ,枳壳 10g ,葛根 12g ,甘草 3g。一般 情况下加防风 ;气虚者沙参易党参加黄芪 25g ;喜出汗者加黄 芪 25g ,白术 10g。若头痛在侧或额 ,伴发热恶寒、鼻塞者 ,常 用《局方》川芎茶调散加味 ,药用 :荆芥、防风各 10g ,川芎 6g , 白芷 10g ,薄荷 6g ,羌活 10g ,甘草 3g。一般情况下随症选加 僵蚕 6g ,菊花 10g ,白蒺藜、钩藤各 12g ,石决明 15g。 2 　少阳头痛 少阳头痛以头痛在侧 ,或兼寒热往来 ,口苦咽干 ,恶心呕 吐 ,苔薄黄 ,脉弦细为特征 ,治以和解少阳 ,通络止痛 ,方用加 减小柴胡汤。药用 :柴胡、半夏、黄芩各 10g ,玉竹 15g ,竹茹 10g ,白芍、钩藤各 12g ,生姜 3 片 ,大枣 3 枚 ,甘草 3g。一般情况 下去姜、枣 ,加白蒺藜 12g ,石决明 15g ;目红赤加夏枯草 15g 或 龙胆草 10g ;眼胀甚加青葙子 10g ;剧痛不堪加羚羊角 115～2g ; 耳闭者加建菖蒲 10g ;头喜汗出者加牡蛎 15g ,浮小麦 12g ;口鼻 咽干燥较甚者 ,半夏易花粉 ,或加玄参、麦冬各 12g ;声音嘶哑者 加蝉蜕、桔梗各 6g ;心忡心慌、失眠多梦选用酸枣仁 10g ,远志 6g , 龙齿 15g ;伴身痛者加羌活、防风各 10g ,伴前额痛 ,渴欲饮冷者加 白芷 10g ,葛根、天花粉各 12g ;兼阳明腑实者选用大黄 10g ,玄明 粉 12g ,火麻仁、杏仁各 10g 等 ;情志不畅者合逍遥散 ,于方内加 白术 10g ,薄荷 6g ,茯苓 12g ,郁金 10g等。 3 　阳明头痛 阳明头痛以头痛在前 ,或兼发热口渴 ,苔黄少津 ,脉洪数 为特征。治以清泻阳明 ,方用加味升麻葛根汤 ,药用 :升麻 10g ,葛根 12g ,白芷 10g ,白芍、天花粉各 12g ,黄芩 10g ,甘草 3g。一般情况下加僵蚕 6g ,钩藤、白蒺藜各 12g ,石决明 15g ; 兼眉骨痛或鼻塞流浊涕加苍耳子、辛夷各 10g ;眼胀加重石决 明用量 ,或配青葙子 10g ;身热汗出口渴甚者加石膏 20g ,知母 10g ;舌红目赤加夏枯草 15g ;失眠多梦加酸枣仁 10g ,龙齿 15g ;偏腑实者用大柴胡汤选加玄明粉 12g ,火麻仁、杏仁、厚 朴各 10g ,天花粉 12g ,郁李仁 10g 等 ;合少阳头痛者与加减小 柴胡汤合用。 4 　厥阴头痛 厥阴头痛以头痛巅顶 ,兼呕吐痰涎 ,苔白滑 ,脉细滑 ;或 头痛无定处 ,干呕 ,吐涎沫较剧为特征。治以温通厥阴 ,化饮 止痛 ,方用加味吴茱萸汤 ,药用 :吴茱萸 6g ,党参 15g ,细辛 3g ,茯苓 12g ,法半夏、桂枝各 10g ,白芍 12g ,生姜 3 片 ,大枣 3 枚 ,炙甘草 6g。自觉气血上冲加重茯苓 15g ;呃逆者加丁香 5g ,柿蒂、旋复花各 10g ,代赭石 15g ;苔黄或呕吐酸苦 ,党参易 玉竹或太子参 ,加黄连 5g ;恶风寒甚加防风、白芷各 10g ;表 虚汗出加黄芪 25g ,白术、防风各 10g ;咽如痰阻加厚朴、紫苏 各 10g。 5 　少阴头痛 本型俗称阳虚头痛。以前额或巅顶等处冷痛 ,逢冷则 甚 ,得温则减 ,脉沉细为特征。治以温阳止痛。方用加味白 通汤 ,药用 :黄芪 25g ,党参 15g ,白术、附子各 10g ,干姜 5g ,葱 白 3 根 ,甘草 3g。一般情况下加天麻、白芷各 10g ,白芍、钩藤 各 12g ,防风 10g 等。 6 　肝阳头痛 头痛如破 ,痛连目珠 ,筋脉掣动 ,烦躁多怒 ,口苦目赤 ,舌 质红绛 ,苔黄少津 ,脉弦数有力为特征。治以镇肝潜阳 ,方用 羚角钩藤汤加味 ,药用 :羚羊角 1～2g ,钩藤 12g ,桑叶、菊花各 10g ,生地黄 15g ,茯苓、白芍各 12g ,贝母、竹茹各 10g ,甘草 3g。 一般加白蒺藜、牛膝、夏枯草各 12g ,石决明 15g。口苦苔黄腻 加黄芩 10g ,或龙胆草 10g ;热甚阴亏加玄参、麦冬各 12g ,淮 山药 15g ,眩晕加天麻 10g。 7 　肝气郁结头痛 头痛游走不定 ,情怀郁闷喜长太息 ,脉涩不畅 ,或女子经 潮诱发或加重为特征。治以疏肝解郁、理气止痛 ,方用逍遥 散加味 ,药用 :川芎 6g ,白芷、当归各 10g ,白芍 12g ,柴胡 10g , 茯苓 12g ,白术 10g ,薄荷 6g ,甘草 3g。一般情况下加钩藤、白 蒺藜各 12g ,郁金 10g ,兼汗出恶风表虚者合桂枝汤 ,颈项不舒 加葛根 12g ,耳闭加建菖蒲 10g ,口苦加丹皮、栀子各 10g ,心 烦失眠 ,易紧张加酸枣仁 10g ,远志 6g ,知母 12g ,龙齿 15g ;女 子少腹痛或经色黯而夹瘀者加丹参、益母草各 15g。 8 　血虚头痛 以头痛绵绵 ,喜温喜按 ,唇脸苍白 ,心忡心慌 ,舌淡脉细 弱或虚大而芤为特征。治以益气生血止痛 ,方用圣愈汤加 味 ,药用 :熟地 15g ,川芎 6g ,当归 10g ,白芍 12g ,荆芥、防风各 10g ,龙齿 15g ;兼潮热颧红 ,舌红少苔加枸杞 12g ,首乌 15g ,女 贞子、麦冬各 12g ,失眠多梦加远志 6g ,酸枣仁 10g ;口腔溃烂 者加玉竹、玄参各 15g。 9 　阴虚头痛 头部空痛 ,目眩耳鸣 ,咽燥颧红 ,低热盗汗夜甚 ,舌红干少 苔 ,脉细数为特征。治宜滋阴补肾止痛 ,方用左归饮加味 ,药 用 :熟地黄 15g ,茯苓 12g ,淮山药 15g ,山茱萸 10g ,枸杞 12g ,炙 ·246· 第 30 卷　第 8 期 2003 年 8 月 　　　　　　　　 辽 　宁 　中 　医 　杂 　志 LIAONINGJOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 　 Vol . 30 　No. 8 Aug. ,2003 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 收稿日期 :2003 - 07 - 21 作者简介 :商洪林 (1956 - ) ,男 ,辽宁沈阳人 ,副主任医师 ,学士 ,从事急诊及心血管疾病的临床研究。 活血化瘀法治疗心脑血管痉挛性疾病 商洪林 (辽宁中医学院附属医院 ,辽宁 沈阳 110032) 　　关键词 :心脑血管痉挛 ;活血化瘀 ;中医药疗法 中图分类号 :R743 　　文献标识码 :B 　　文章编号 :1000 - 1719(2003) 08 - 0643 - 01 1 　临床 随机选择心脑血管痉挛性疾病 30 例 ,其中以冠脉痉挛 性胸闷、胸痛、心悸等为主者 16 例 ,脑血管痉挛性头痛、头晕 等症者 14 例 ,其中男 17 例 ,女 13 例 ,年龄 24～69 岁 ;心血管 病组男 14 例 ,女 3 例 ,脑血管病组男 3 例 ,女 10 例 ,血压在 1210/ 810～2113/ 1218kPa ,心率加快者 15 例 ,减缓者 4 例 ,心 率波动在 54～110 次。 2 　治疗方法 全部病例均采用杏丁注射液 25ml (含银杏叶提取总黄酮 25mg 及双嘧达莫 10mg)加生理盐水 250ml 静点 ,观察用药后 症状缓解情况 (程度及时间) ;血压、心率改善情况 ;心电图变 化情况。 3 　治疗结果 显效 :胸闷、胸痛、心悸及头痛、头晕、眩晕、恶呕等自觉 症状消失 ;血压恢复正常 ,加快或减慢的心率恢复正常或原 有水平 ,异常心电图恢复正常 18 例 (其中胸痛组 11 例 ,头痛 组 7 例) ;有效 :自觉症状基本消失或明显减轻 ,血压基本恢 复正常 ,加快或减缓的心率有所恢复 ,异常心电图恢复基本 正常 12 例 (其中胸痛组 5 例 ,头痛组 7 例) ;无效 :经治后自 觉症状无减轻 ,血压、心率及心电图无明显改善 ,总有效率为 100 %。 全部病例经治后血压均恢复正常 ,为 1210/ 810～1610/ 1017kPa ,其中 1 例 2113/ 1218kPa 下降为 1610/ 1017kPa ,血压 下降范围在 40～0 之间 ,并随着血压逐渐趋于正常而降压作用减弱 ,对偏低血压者无明显影响 ,心率恢复到 62～88 次之间 ,心率快者恢复明显 ,对心动过缓者可有一定程度提高。4 　讨 　论胸痹 (冠心病及心绞痛等)主因冠脉狭窄或痉挛而发生 ,当急性发作时多由各种原因 (过劳或恐惧紧张、情志刺激等因素)导致冠脉不同程度痉挛 ,心肌缺血乏氧而致。其中对经冠脉造影显示冠脉无明显狭窄者及自觉症状较重 ,年龄较轻者 ,而心电图无明显 ST段异常变化者 ,其发病病因多为急性冠脉痉挛而致 ,临床以心脏神经官能症等为主要症型 ,此类病人在治疗上多数不能耐受硝酸脂类扩张脑血管及用药时间较长的副作用。而脑血管痉挛性头痛疾病临床多见于中 (青)年女性 ,由于痉挛导致脑组织急性缺血乏氧 ,出现头痛、头晕、眩晕、恶呕等症。心脑血管痉挛虽然是不同疾病 ,但病因病机 (均是由痉挛后导致缺血乏氧而生)相同 ,中医认为基本病机均为“不通则痛”,故施以活血化瘀法以杏丁注射液治疗 ,符合中医异病同治原则。杏丁主要成份为银杏液提取物及微量双嘧达莫 ,银杏叶即可活血化瘀 ,改善血液循环状态 ,缓解血管痉挛 ,纠正缺血乏氧 ,又可营养增强脑细胞功能 ;而双嘧达莫即可抑制血小板聚集 ,改善血液粘稠状态 ,又有一定程度的扩冠功能 ,故用以上药物静脉给药治疗心脑血管痉挛性疾病 ,疗效快 ,效果明显。 编辑 :覃　芳 甘草 6g。一般情况下加牛膝、白芍各 12g ,菊花 10g ,钩藤、白 蒺藜各 12g ,石决明 15g ;眼胀加青葙子 10g ,颈项不舒加粉葛 根 12g ;头胀或冷剧加羚羊角 1～2g ;失眠多梦加龙齿 15g ,磁 石 12g ,当归 10g ;津枯燥甚加玄参、麦冬各 12g ;视弱流泪者 加女贞子 12g ,菊花 10g ;骨蒸潮热加黄柏、知母各 10g。 10 　血瘀头痛 头痛如刺 ,痛处不移 ,舌质青紫 ,脉涩不畅为特征。治以 活血化瘀、通络止痛 ,方用血府逐瘀汤加味 ,药用 :当归 10g , 生地 15g ,桃仁 10g ,红花 6g ,枳壳 10g ,川芎 6g ,柴胡 10g ,赤芍 12g ,桔梗 6g ,甘草 3g。一般情况下加三七 3g ,乳香、没药各 6g ,丹参 15g。亦可视头痛部位选加羌活 10g ,防风、白芷各 10g ,葛根 12g ,藁本、蔓荆子各 10g 等。单纯由颈椎病引起的 头痛 ,常用活血化瘀法 ,方用鹿角利腰汤。药用 :鹿角霜 15g , 当归、丹皮各 10g ,牛膝 12g ,红花 6g ,川断、赤芍各 12g。一般 情况下加丹参 15g ,葛根 12g ,羌活、防风各 10g ,三七 3g ,乳 香、没药各 6g 等。 11 　体 　会 血管性头痛慎用活血 ,随症选药注重治肝。因为头痛的 发生、发展、演变过程中 ,各型均各具其特点 ,因此 ,在以成方 加减治疗的基础上 ,还注意随症情的演变和特点 ,分别选用 潜镇止痛 ,疏风通络 ,引经等特殊功效的药物 ,做到选药功 专。同时对某些禁用或慎用药物摸索出一定规律 ,这也是加 速治愈 ,提高疗效的重要因素。 1111 　选用潜镇止痛药 　观察病例资料中 ,大多头痛患者都 伴有眼睛胀 ,严重时如有脱出之感 ,尤其血管神经性头痛 ,患 处如抽如掣 ,均说明与肝关系密切。而痛之属实者 ,非潜镇 难平 ,笔者多选用对肝潜镇作用较强的石决明。如少阳、阳 明、肝阳、太阴湿热头痛等。头痛之属虚者 ,亦宜酌加潜镇止 痛之品 ,但与实者毕竟本质不同 ,宜选用潜镇作用较缓和之 药物。笔者常用龙齿一味 ,因为龙齿潜镇作用不及石决明猛 烈 ,且另具养脑安神之功 ,故在太阴气虚、血虚、阴虚、厥阴头 痛等证型中多用之。至于太阳、阳虚、肝郁、血瘀等证型中则 不宜使用或慎用潜镇 ,恐有滞邪增患之弊。 1112 　选用疏风通络药 　血管神经性头痛大多病程长 ,病势 顽固 ,而“巅顶之上 ,惟风可到”,不论何证型 ,大都夹有内、外 风之证 ,临证必须分辨内、外风之轻重 ,选用相应的祛风药。 夹外风者笔者选用荆芥、防风、白芷、羌活、蔓荆子、藁本、桑 叶、菊花、葛根等药 ,兼内风者多属肝 ,故多选用钩藤、白蒺 藜、天麻、僵蚕、羚羊角、石决明等。尤喜用防风、钩藤、蒺藜 3 味 ,因为 3 药不仅可疏泄外风 ,亦可平熄内风 ,用治顽固性 头痛 ,甚为中的。 1113 　选用引经药 　在辨证准确 ,对证拟方的基础上 ,按经 络循行路线分辨头痛部位 ,选用不同引经药是治头痛的方法 之一。笔者的体会是 :太阳头痛选用羌活、防风 ,阳明头痛选 用白芷、葛根、升麻 ,少阳头痛选用柴胡、黄芩 ,厥阴头痛选用 吴茱萸 ,颈椎病引起头痛选用葛根、羌活、防风 ,这对于发挥 原方药效 ,缩短治疗时间有积极意义。 1114 　选用缓急止痛药 　因头痛与肝关系密切 ,而芍药甘草 汤既能缓急止痛 ,又能柔肝潜镇 ,故前述十型中多用之。石 决明既入肝经 ,且缓急止痛 ,于头痛之实者不可少。 1115 　有关禁用或慎用药物　顽固性头痛 ,其致病原因尚未明 了。从本组资料分析 ,属现代医学血管神经性头痛居多。而这 些患者均伴有局部血管扩张搏动增强之特征 ,因此在治疗过程 中 ,除瘀证头痛外 ,凡诊为血管性头痛又见上述症状者 ,有关兴 奋、扩张血管之药物 ,如川芎、红花、地龙、丹参等 ,虽为治头痛要 药 ,均避而不用 ,以免加重病情。在某些特殊情况下须用者 ,用 量亦宜从轻 ,如川芎最多用 6g ,此是用药的一点体会。 编辑 :董克伟 ·346· 第 30 卷　第 8 期 2003 年 8 月 　　　　　　　　 辽 　宁 　中 　医 　杂 　志 LIAONINGJOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 　 Vol . 30 　No. 8 Aug. ,2003 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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