原位癌的组织病理学[1]

肿瘤防治研究 蛇 年第 卷第 期 原位癌的组织病理学 李晴雪 宗永生 ’ 年 发现有一类无症状的早期 子 宫颈癌 , 后人把这看成是文献中原位癌 的 首 次 报 告 年和 年 主 和 分别 描述了这类病变并提出了原位癌这一 名词 但只是 在 年 在 杂志上进一步阐述 了 原 位癌的病理性质以后 , 这一病变的存在才开始为人 们所普遍接受 虽然原位癌概念的提出已经有了近 。年的历史 , 但是对于它的定义 、 分类以及它与异 型增生 、 浸润性庙的区别和联系仍有争论 关于原位癌的定义 , 至今尚未完全统一 年 首先指出原位癌是一类上皮 内病 变 , 其组织学特征与浸润癌者类同 能年在 坛衣 和 关于肺癌组织发生学的论文中 , 原 位 癌的诊断是 ①没有细咆分化 , 细胞 核大小 、 形 态各异 , 核深染 , 分裂象增多 ②上述改变 累及上皮 的全层 , 并可累及粘膜下腺体和 导资 ③基底膜完 整 。 年在维也纳举行的组织学定义国际会议认 为只有那些 上皮全层没有分化 , 且无浸润发生的病 例才算是原位癌 。 在此之后 , 年 也提出了 类似的诊断标准 , 即 ①匕皮层次完全消失 , 未分化 及不成熟的细胞常常累及上皮的会层 ②饱浆分化 消失 、 ③核异常 这类诊断标准为许多作者所接爱 但是亦有不少作者对此提出质疑 。 叱 指出 , 根据 国际会议的定义 , 原位癌细袍将不会有角化或粘液 形成 , 但事实并非完全如此 , 原位癌与浸润癌一样 , 可 以有不同程度的分化 七 盯和 报告了 一种腺鳞原位癌 , 其组织学特征是不仅有角化存在 , 而且在部分细胞中有粘液 。 和 叭 报告 “例宫颈腺原位癌的形态学 他们将殊原位庙分为 两型 一型最为常见 , 其细胞胞浆内粘液明足减少或 、 仅在胞浆的顶端残留有丝状粘液 , 甚至可完全消失 , 另 型较少见 , 在某些细胞胞浆内可 以有大小几认等 的小泡 , 呈 及 或 的爱先兰阳性反应 , 个别细胞甚至还 可有纤毛 。 腺原仁翻亩可以与鳞原位 癌并存 在这方面 , 其他一些作者亦有类似的报告 幼 根据细胞分化程度将食管原位癌分万两 型 具有未分化细胞的不成熟型原位庙及具有分化 的鳞状细胞的成熟型原位癌 同样 , 和 亦根 据细胞分化程度将食管原位癌分为高分化及低分化 两种亚型 等在研究了 例膀耽原 位 痛 之后指出 , 除丁细胞 , 尤其是核 , 的异型性以外 , 细胞的大小以及胞浆内小泡形成或嗜酸性的程度均 可有一些变异 , 但胞浆的改变也可不明显 更仔趣 的是 , 等在研究膀胧原位痛时 , 虽然也使 用了 上述国际会议所订标准 , 但实际上不得不根据分化 悄 、 况将盼眺原位癌分为移行细胞型和鳞 ’ 状 细 胞 型 丈后者均为高分化者 一 袱 。等用电子 显微镜观察实脆性气管上皮的异型性改变后发现 , 柱状上皮经鳞化后听发生的原位癌含有细胞内及细 ‘ 胞外微崔 , 其中充满了经证实的中性糖蛋白 唾液 粘液 , 即仍然保留柱状上皮中粘液细咆的特征 因 此 , 一些作者推崇使用 早 在 年 就已提出的定义 , 即原位癌是一类局限于宫颈上皮 内的病变 , 其组织形态学与浸润癌者相似 , 并将这 一定义推广使用到其它部位去 这一定义的组织病 理学诊断标准主要是根据核的异型性 , 即 核 的 形 态 、 大小及排列异常 , 核分裂象增余 几有病理 性 核分裂 核仁增多 、 增大以及极向消失 , 、 但基底膜 尚保持完整 显然 , 这定义与 年国际会议所强 调的癌细胞必须累及上皮全层有所不同 , 并没有指 出上皮全层受累在原位痛诊断中的 必 要 性 。 在研究食管原位癌的过程中发现重度异型增生和原 位癌并不总是累及食管上皮全层的 。 在研究外阴鳞状细胞原位癌时亦提出 了 同 样 的 观 点 ’ 正如 所指出的那样 , 如果采用 了 五 一 和 等人的定义 , 那 么以往有 些 被诊 断为异型增生的病变将会被归入原位癌的范畴 事 实 上 , 要想区分重度异型 增生租原位癌是比较困难 的 , 因为两者在组织培养条件下 沟生物学行为 、 超 微结构 、 细胞遗传学等方面 已经很接近 名 流行痢 学资料明 , 子宫颈的重度异型增生和原位痛的确 中山医学院研究生 卜 。 。 原在中山医学枕 , 现在抽头大学医学院工作 诊年龄相同 , 约为 岁 而且异型增生往往与原 位癌同时存在 等了 例子宫颈异型 增生 、 原位癌和微小浸润癌的染色体 , 发现三者均 表现染色体结构和数 目的异常 , 三者之间无明显差 异 应用显微分光光度计或流式细胞计进 行 定量分析后也得出了相同的结论 。 等采用 自动图象分析仪比较实磁性动物支气管肺癌模型各 种病变中细胞 的含量后发现 , 量及其离 散程度与细胞异型性的程度间有明显 的正 相 关 关 系 而轻 、 中、 重度异型化与癌之间虽有 量 的渐近性增多 , 但各组之间却无明显的差异 。 卜 一 的电镜观察结果也表明气管上皮的重 度异型增生与原位癌在分泌活动和桥粒的改变方面 仅仅有一些量上的差别 等 发 现 大 鼠结肠上皮的异型增生与分化好的腺癌在组织化学 性质上有共同之处 , 即两者的粘液分泌均明显减少 甚至消失 在综述子宫颈上皮内肿瘤时 指出 , 异型增生和原位癌无论在体内或体外均有共 同的 “ 标记 ” , 即 在流行病学上均有早婚、 多配 偶史 在免疫学上均有抗疤疹 病毒抗休 在形态 学 不仅光镜下有相似之处 , 在电镜下亦均有微绒 毛增多 、 桥粒减少且发育不 良, 在细胞遗传学上染 色体或 量均异常 , 在体外培养时 , 两者 的 接 触抑制均消失 , 并可传数代而正常子宫颈 , 上皮却 不能 。 正是基于 上述许多共同或相似之处 , 不少作 者认为轻 、 中 、 重度异型增生及原位癌是一个连续 的过程 。 异型增生 , 尤其是重度异型增生 , 是原位 癌的直接前体 。 但是亦有些报告表明异型增生与原 位癌 之间确有某些较大的差异存在 年 一 采用放射 自显影术研究宫内膜病变的 体 外 组 织培养 , 结果表明在细胞 期的延 长 及 倍 增 时 间 方面 , 重度异型增生与原位癌的差异比较 明显 。 , 后者的 期更长 , 值 也较 高 。 将异型增生的子宫颈上皮及原位癌 进 行体外培养后发现 , 虽然异型增生与原位癌具有类 似的形态学表现 , 但是原位癌细胞的分裂要较前者 异常得多 等研究了 子宫颈正常 上皮 , 轻 、 中 重度异型增生及原位癌细咆的分裂象频率和分布 , 发现虽然随着异型性的增加 , 分裂象增多是一总的 趋势 , 但在中 , 重度异型增生之间及重度异型增生 原位癌之间的差异在统计学上有极显著的意义 , 而且 , 随着异型性的增加 , 尽管分布在 上 皮 的 上 层内的分裂象增多 , 在 述各阶段之间也 同 样 有所差异 。 因此 , 作者认为垂度 异型 增生和原位癌在生物学特性方而确是有所不同的 。 众所周知 , 究竟有百分之多少的原位癌可以演 进为浸润癌 , 人体和动物实众的结果各家报道 不尽相同 但是 , 有一点是 比较‘叮确的 , 即原位痛 细胞与浸润癌细胞在性质上 已戴 卜分接近 一 采用放射 自显影术发现 原位痛与浸润痛在细 胞 期的时间、 标记指数和 厅面 , 差异均不明 显 , 在浸润癌细胞中所见到的染色体数录和结构的 异常同样可以出现在原位癌细胞 ,卜。 定 爪 分 析亦提示两种细胞已具有相同的性质 , 即 最 增多 , 常可超过 水平 , 且细胞 ‘ 细胞之间的变异 较大 总的来说 , 原位癌与浸润伍在超微水平 卜具 有共同的特点 , 而仅在变异的程叱 卜可略育小小的 差异而已 由于许多作者观察到原位热 与微小浸润癌或浸 润癌在形态学 七有着直接的联系 , 并且从定性及定 反的角度来看 , 异型增生 、 原位癌 、 浸润痛三者之 间既存在有相同之处 , 又有渐进性的联系 , 因此认 为浸润癌的发生是由经历了上皮译型增生成化生 、 原位癌等中间阶段演进而来。 但 全在某些情况下异 型增生或化生的阶段可 以很短 , 甚至缺如 , 此时肿 瘤似乎直接发源于正常上皮 。 一般来说 , 名数浸润 癌是先经异型 增生 , 再经原位邢满进而来 , 然而至 少有一部分浸润癌可以直接来源 异型增生或化生 的上皮 , 甚致是正常 七皮 , 却毋 居经原 位 痛 的 阶 段 许多实嗽报告证实了这一结论 认为原 位 癌确是由异型增生逐渐演进而来 。 总结了 麻省总 医院 。乍内所见的膀胧 以位癌或斌旁原位泌 例 , 发现 例同时存在有浸洞庙和原位癌 例 在确诊为原位癌并行保守性治夕八奇发生 了肌层的侵 犯 例行膀胧 切除术的原位癌患者中有 人死于 转移 例的原位癌病人未经膀胧切除 , 也没有发 生肌层侵犯及远处转移 因此 , 他认为浸润癌来源 于原位癌 然而 等却 告 发生在主支气 管上皮的三个不连续的原位癌少 早期浸润性鳞状细 胞癌均来源于无异型增生和化冲沟纤毛柱状上皮 五 的 例支气管原位癌亦直接与纤毛柱 状 上皮相连 。 因此 , 他认为某些支气廿鳞状细胞痛可以 不经异型增生和化生阶段而直接由外观正常的柱状 上皮发生 分析了 “ 例膀胧浸润 癌后发现 仅有 肠曾经有膀胧上皮的非授润性肿瘤 , 与人们 头脑中的大多数浸润癌患者有 仆浸润性肿瘤史的印 象不符合 。 。在 例膀胧浸 润癌的 巨组织切片中 看到 例浸润癌直接位于正常或呈轻度增生的上皮 中 , 在整个膀胧粘膜的其它部位也均未见有异型增 生上皮的存在 等在 食管中见到浸润癌直 接起源于正常 皮 。 在 膀 胧中见到浸润癌直 接与异型化生上皮相连 , 这进一步支持了他以往的 观点 某些异型增生或化生 上皮可以直接发展为浸 润癌 在动物实脆中亦可以见到异型增生 上皮直接 下浸形成浸润癌的情况 。 总上所述 , 癌的发展过程 可经原位癌阶段 , 也可不经原位癌阶段 , 这可能与 致癌物的性质 、 类型及其作用时间有关 皮性恶性肿瘤的发生可以是多中心 性的 这 在膀胧 、 支气管 、 鼻咽 、 食管等部位都有报告 在 这些部位或是有多个独立的原位癌灶或重度异型增 生灶同时存在 , 或是浸润性癌巢与癌旁原位癌同时 存在 , 且有些病灶并非处于同一发展 水 平 正 如 在膀胧所指出的那样 , 上皮的瘤变 可 以 是 同 步的 , 也可 以是异步的 有人认为当上皮细胞由单 纯增生或化生发生异型化时就已经历了癌发生过程 中的启动阶段 , 此后 , 在促癌因子的不断作用下 , 最终导致了不 可逆的癌的发生 。 由于启动阶段较快 而持久 , 而促进阶段较缓慢而易于加以抑制 , 故阻 断异型增生或化生的进一步发展是防癌中的关键性 步骤 。 本文 参考文献 篇从略 松 果 体 卵 黄 囊 瘤 同济医科大学病理解剖学教研室 例 报 告 张晓静 卵黄囊瘤发生在松果体者罕见 。 到 目前为 止 , 国内仅见三例报告 , 我们于 年又发现一例 , 报 告如下 , 患者女 , 岁 , 年 月出现多 尿 多 饮 症 状 , 临床诊断为尿崩症 经服 后症状 好转 同年顺产一子后感头痛、 嗜睡 、 腰及全身疼痛 , 渐 消瘦 。 继之出现听力下降、 耳聋 双日视物不清和 复视 检查 第三脑室后部松果体区有 大小混合密度肿块 , 双侧脑室及第三脑 室 显 著 扩 大 , 中线结构无移位 , 四选体池闭塞强化后 , 病灶 边缘清楚 诊断为松果体区肿瘤 患者于 年 月入我校附属同济医院后行第三脑室后肿瘤切 除术 。 术中见松果体区有一大小为 的 肿块 , 色膜不完整 , 瘤组织呈囊性 , 部分为实体 , 质软而脆 , 易 出血 , 不易完整切除 , 仅取部分 瘤组 织。 病理检查 灰色及红褐色质软易碎组织约蚕豆 样大 镜下见肿瘤细咆结构复杂 , 形态多样 , 主要 有以 下儿种构象 瘤组织排列疏松 , 细胞胞浆 突起互相联缀排列成筛网状结构 , 并相互沟通成腔 隙或囊腔 , 形如迷路 , 腔隙和囊怜被复扁平或立方 上皮 网眼及腔隙、 囊腔内含有半透明 粘 液 样 基 质 在瘤细胞胞浆内或延咬内可见红染 , 有折 光性的圆形或类圆形透明小球及片状 、 条索状或不 规则形的基膜样物 , 人 、 染色均匀为阳性 在较大的血管周围绕以多层立方形 、 低往状上 皮样细胞 , 呈袖套状或花环状结构 瘤细胞构成粗 细胞不一的乳头状突起并突入小澳 , 形成 肾小球样 结 构 一 小体 , 简称 二 小体 部分扁 平、 立方或粘液柱状上皮样的瘤细胞排 列成大小不等的腺泡 、 腺管或腺样结构 。 有些细胞 缺少胞浆而呈裸核状态 , 突向管腔 , 酷似鞋钉倒挂 在腺腔内 处于各种组识形态的肿瘤细胞 , 都 具有不同程度的异型性 细胞大小不等 , 形态不规 则 , 细胞核大 , 出现性核 、 多核 , 核仁明显 , 可见 病理性该分裂 病理诊断 松果体卵黄囊瘤。