认知行为疗法和帕罗西汀治疗对轻性抑郁障碍的临床对照研究

中国循证医学杂志 2007年第7卷第10期 www.cjebm.org.cn 711 论 著 · 原 始 研 究 认知行为疗法和帕罗西汀治疗对轻性抑郁障碍的 临床对照研究 桑文华1 张迪然2 田国庆1 于雪竹1 刘建丛1 杨老虎1 张彦恒1 关键词 心理学 认知行为疗法 帕罗西汀 抑郁障碍 临床对照研究 作者单位 1. 河北省第六人民医院 河北省精神 卫生中心 （保定 071000） 2. 贵州省第二人民医院 （贵阳 550004） 第一作者简介 桑文华，女（1972 年～）， 主治医师，以 青少年抑郁焦虑障碍及其精神疾病早 期干预研究为主要研究方向。 Email:whsang997169@163.com 摘 要 目的 比较认知行为疗法和帕罗西汀对轻性抑郁障碍患者的临床疗效及预后 差异。方法 制定一套适用于轻性抑郁障碍的认知行为治疗操作。将 64 例符合 DSM- Ⅳ诊断标准的轻性抑郁障碍患者分为认知行为治疗组和帕罗汀 治疗组各 32 例，治疗 6 周，用汉密顿抑郁量表评定两组治疗前和治疗后第 2、4、 6 周末的减分值、6 周后疗效及 6 个月随访时的复发 / 再燃率及其副作用。结 果 ①治疗有第 6 周末两组减分值差异有统计学意义（F=8.3，P = 0）；② 帕罗汀 治疗组和认知行为治疗组在第 6 周末两组疗效差异无统计学意义（u=316.5，P = 0.06），其中帕罗汀治疗组痊愈率为 20.7%，显效率为 48.3%，认知行为治疗组痊 愈率为 10.0%，显效率为 36.7%。③ 随访时 6 个月时，帕罗汀组复发 ( 包括再燃率 ) 高于认知行为治疗组（u=106.5，P=0.04）。结论 单纯认知行为治疗与帕罗汀治 疗在一定程度上疗效相当，所制定的手册针对轻性抑郁障碍患者的特点，对于轻 性抑郁障碍有一定的治疗效果，可在临床推广试用。 中国循证医学杂志 , 2007, 7(10): 711-714. 轻性抑郁障碍与明显的社会心理功能受损相 关，相对于没有抑郁症状的人，轻性抑郁障碍者在一 年后发生重性抑郁障碍（抑郁症）有 5.5 倍的风险 [1]。 随着国内对精神和心理卫生问题的重视，心理治疗 师、精神科医师及其社区心理保健医师掌握更多的适 合国内轻型抑郁状况的心理治疗方法势在必行。许 多研究证明认知行为疗法可以通过纠正抑郁障碍患 者的不良认知而达到改善个体情绪和行为障碍。国 外已有具体的认知行为治疗手册，而且在此基础上进 行了大量对重度抑郁障碍的治疗研究，国内仅有四川 大学华西医学中心黄晓琦博士研究制定了适合于青 少年抑郁症的认知行为治疗模式手册，并将治疗分为 几个模块进行 [2]。对于将单独认知行为治疗用于轻 性抑郁障碍这一患者群体的具体操作及其疗效问题， 目前还很少有人系统研究，本研究对此进一步探索。 1  对象与方法 1.1  研究对象 2005 年 11 月至 2006 年 3 月对河北大学医学部 学生及河北省精神卫生中心门诊就诊患者共 2 600 例进行筛查，河北大学医学部学生先用 Zung 抑郁自 评量表 [3] 测查，标准分≥ 50 分的被调查者进行面谈； 河北省精神卫生中心门诊患者用医院焦虑抑郁量表 [4] 做抑郁症状筛查，对筛查出的量表分≤ 8 分的被 调查者进行面谈，面谈时均应用 DSM- Ⅳ -TR 轴Ⅰ障 碍用临床定式检查抑郁障碍问卷 SCID-Ⅰ/P 找出符 合 DSM-IV 轻性抑郁障碍诊断标准的患者 [5]。 1.1.1 纳入标准 ① 符合 DSM- Ⅳ分类与诊断标 准 , 具有 2 ～ 4 个抑郁症状，包括有抑郁心境或兴 趣 / 愉快感丧失，但未达到重度抑郁诊断标准；② 病程 >2 周。 1.1.2  排除标准 ① 有重大躯体疾病者；② 智能障 碍者；③ 人格障碍者；④ 双相 I 型障碍者；⑤ 双相 II 型障碍者；⑥ 重度抑郁障碍者；⑤ 心境恶劣障碍 者；⑥ 反复发作短暂抑郁障碍者；⑦ 自杀倾向者。 1.2 研究设计 本研究为临床对照试验设计。将筛选出的 64 例（学校 40 例，门诊 24 例）轻性抑郁障碍患者分为 两组，认知行为治疗组 32 例，帕罗西汀治疗组 32 例。 分组方法：学校 40 例（女 24 例，男 16 例）按相同比 例（女 12 例，男 8 例）分为认知行为治疗组和帕罗西 汀治疗组；门诊患者按照就诊先后顺序分为两组。 认知行为治疗组 30 例中，男 14 例，女 16 例；年 龄 16~39（22.6 ±8.4）岁；病程 0.5~4 （2.7 ±1.6）个月； Chin J Evid-based Med, 2007, Vol.7(10) www.cjebm.org.cn 712 O riginal A rticles 汉密尔顿抑郁量表总分为（16.1 ±3.0）分。文化程度： 5 人，中学 7 人，中专 17 人，大学及以上 1 人。 帕罗西汀治疗组 29 例中，男 13 例，女 16 例；年 龄 16~48（25.3 ±10.4）岁；病程 0.5~7（2.9 ±1.0）个月； HAMD 总分为（15.778 ±2.5）分。文化程度：小学 6 人，中学 6 人，中专 16 人，大学及以上 1 人。 经检验，两组基线具可比性，各项指标差异无 统计学意义（P>0.05）。两组患者在接受治疗前均签 署知情同意书。 1.3  方法 根据国内外已有的认知行为治疗模式，结合轻 性抑郁障碍的特点，制定一套适用于轻性抑郁障碍 的认知行为治疗操作手册。手册将治疗分三个阶段： （1）初始阶段：本阶段一般需要会谈 2 次。目标：建 立关系、确立问题、量化评估、制定目标。内容：建立 良好关系，确定目前问题、量化、信念评估、制定 和目标、监测自动思维。（2）治疗中间阶段：本阶段 一般需要交谈 3~4 次。（根据患者情况选择具体技 术操作）目标：改变负性情绪，提高解决问题的能力。 主要内容包括 : ① 讲解自动思维，继续对患者的功 能障碍性思维活动作出反应，矫正自动思维；② 针 对目前问题，使患者通过获得所需的技能，如社会、 人际交往、工作相关的或其他技能，而有能力运用行 为来引起改变；（3）治疗最后阶段：一般需要交谈 1~2 次。目标：强调在生活中的应用，教会患者做自 己的治疗师，以达到防止复发的目的。内容包括：建 立新的认知模式；教会患者做自己的治疗师，在以后 的生活工作中从自己崭新的理解中受益。 帕罗西汀治疗组：药物治疗采用浙江华海药业 股份有限公司生产的帕罗西汀治疗（商品名乐友）， 规格为每片 20 mg。用法：20 mg 早餐时顿服，治疗 6 周后停药。认知心理治疗组：按照研究者自己制 定的轻性抑郁障碍认知行为治疗操作手册接受认知 行为治疗，每人接受治疗 6 次，平均每周一次，每次 持续时间约为 1.5 h。自 2006 年 3 月至 2006 年 8 月， 由 2 名医师进行认知行为治疗，平均每位医师治疗 16 例样本，治疗 3~4 人次 / 周。 1.4  疗效及复发/再燃率评定 以 24 项 HAMD 量表评定治疗 6 周末的疗效。 减 分 率 ≥75% 为 痊 愈，50%~74% 为 显 效， 35%~49% 为有效。并以 HAMD 24 项评分≤ 8 分 也为痊愈计算。6 个月时评定复发 / 再燃率，分别 以 3 个月、6 个月时再次符合 SCID 轻型抑郁诊断， 为症状再燃和复发。评定方式采用面谈和电话访谈。 1.5  操作一致性检验 2 名医师在试验开始前接受方法学，包括基 本原理的深入理解和治疗角色操作，所有操作按照 认知行为治疗操作手册进行，为评定 2 名医生的治 疗一致性，在培训后对同一病人进行分析治疗，用拟 定操作步骤的吻合情况来检验一致性，结果 2 名医 师的一致性达到 90%。由另外 2 名医生盲法评定汉 密顿量表，其培训后 HAMD 评定的 Kappa 值为 0.92。 1.6  数据分析及统计学处理 采用SPSS13.0软件包进行数据录入及统计分 析，主要统计方法有重复测量数据的方差分析和秩 和检验，取P<0.05为差异有统计学意义。 2  结果 治疗后药物治疗组有3例因不良反应而退出（2 例不能耐受头痛及恶心，1例治疗后症状加重）， 认知行为治疗组有2例提前停止治疗、失访，实际 可供疗效评定者共59例，其中认知行为治疗组30 例，药物治疗组29例。 2.1 两组HAMD减分值比较 治疗第2周末，两组总体上在HAMD总分的减分值 差异无统计学意义（见附图）；但在第6周末与基线 比较两组差异有统计学意义（P <0.01）（见表1）。 2.2  两组疗效分析 治疗后 6 周末两组间疗效差异无统计学意义 （u =316.5，P=0.06），其中帕罗西汀治疗组痊愈率为 20.7%，显效率为 48.3%，认知行为治疗组痊愈率为 10.0%，显效率为 36.7%（见表 2）。 2.3  复发率和再燃率评定结果 6个月时随访病人共59例，认知心理治疗组有 附图 治疗时间与组别的交互廓图 Fig  Profile plot of treatment time and grouping time 中国循证医学杂志 2007年第7卷第10期 www.cjebm.org.cn 713 论 著 · 原 始 研 究 1例患者症状复发，复发率3.3%，而帕罗西汀组 6例症状复发（其中2例再燃），复发率20.7%， 结果两组复发率差异有统计学意义（u=106.5， P=0.04）。两组患者失访率差异无统计学意义 （u=131.5，P=0.64）。 3  讨论 3.1 轻性抑郁障碍诊断及其治疗 轻性抑郁障碍在 DSM- Ⅳ中定义为抑郁症状 发作至少持续 2 周，但症状数目未达重度抑郁障碍 所要求的 5 项，而是 2~4 项，且其中之一必须有抑郁 心境（抑郁情绪）或意志缺乏（兴趣或愉快感丧失）。 国内外专家对抑郁障碍的心理治疗实践表明，认知 行为治疗是对重度抑郁障碍有效的辅助心理治疗方 法之一。Beck[6]、徐俊冕、季建林 [7] 以及 Leathy[8] 分 别从认知行为治疗的基础理论和治疗技术方面进行 了详细阐述。在国内虽然认知行为治疗的研究文献 众多，但较少有比较系统的。本研究在认 知行为治疗的基本理论和治疗原则基础上，结合中 国的文化背景及其轻性抑郁障碍的特点，编制针对 轻性抑郁障碍患者的认知行为治疗操作手册，并进 行了单独认知行为疗法与药物治疗的对照研究。药 物治疗方面，早在 2000 年国外随机双盲对照试验 [9] 表明抗抑郁药物帕罗西汀对轻性抑郁障碍治疗有 效，4 年后 Judd 等人 [10] 经过 12 周的研究认为帕罗 西汀能明显改善轻性抑郁障碍患者的抑郁症状和社 会心理功能。国外一个对晚发性抑郁症状治疗的 Meta 分析结果显示，心理治疗和药物治疗的疗效没 有较大差异，治疗选择应该根据治疗禁忌、治疗方法 或病人的喜好来选择 [11]。 表 1 两组在治疗2、4、6周HAMD减分值比较（ ±SD） Table 1  Comparison of HAMD score reduction at the end of 2, 4, 6 weeks between two groups ( ±SD) 组别 Groups 基线 Basel ine 治疗后2周 At the end of 2 weeks treatment 治疗后4周 At the end of 4 weeks treatment 治疗后6周 At the end of 6 week treatment F P 帕罗西汀治疗组/ Paroxetine group 16.13±3.024 13.44±3.951 10.38±2.780 8.31±1.768 8.3 0 认知行为治疗组/ Cognitive-behavior group 15.77±2.473 13.60±2.686 12.10±2.155 9.33±2.333 表 2 治疗后6周两组疗效的比较 Table 2  Effectiveness comparison of two groups at the end of 6 weeks treatment 组别 Groups 例数 Cases 总有效/ Total improvement 无效 No improvement n（％） u P痊愈 Cure n（％） 显效 Significant improvement n（％） 有效 Improvement n（％） 帕罗西汀组/ Paroxetine group 29 6（20.7） 14（48.3） 4（13.8） 5（34.3） 316.5 0.06 认知组/ Cognitive-behavior group 30 2（ 6.7） 12（40.0） 5（16.7） 11（36.7） 3.2  药物及认知行为治疗对抑郁障碍的脑机制 大量的研究表明抑郁症患者存在神经解剖环 路（边缘系统 — 皮质 — 纹状体 — 苍白球 — 丘脑 环路，LCSPT）的功能异常，尤其是额叶皮质、海马 和杏仁核。国外一项研究对 13 例男性抑郁症患者 在接受 6 周的抗抑郁药物帕罗西汀治疗前后进行 扫描，结果发现前额叶皮质活动增加，位于颞叶中 部的海马及扣带回背侧活动减少 [12]。而另外的研 究对 17 例未经治疗的单向抑郁症门诊患者在接受 15 ～ 20 次认知行为治疗前后进行了正电子发射扫 描（PET），扫描结果表明：进行了认知行为治疗的患 者大脑活动的代谢改变显著，海马和扣带回背侧活 动增加，大脑皮质活动减少。多伦多大学精神病学 教授 Helen Mayberg 认为，药物与认知治疗患者大 脑活动改变的区域相似但方向不同，人们能通过不 同途径影响抑郁环路，抗抑郁药物通过作用于特殊 靶位改变大脑的化学平衡，认知行为治疗也能通过 调节相同区域特殊位点的功能来改变大脑活动，它 接通了抑郁线路板的不同组成部分 [13]。本研究结 果显示帕罗西汀和认知心理治疗组在第 2 周疗效基 本相当，但在第 4 周时疗效差异显著，药物组减分值 高，这与国外研究一致 [14]，同时也说明抗抑郁药物 在相对较短时间内维持大脑的化学平衡，而认知行 为治疗调节大脑相应位置的功能而改变大脑活动是 一个比较长期的过程。本研究结果还显示第 6 周时 两组疗效差异不明显，说明随着治疗时间的推移认 知行为治疗在一定程度上有与药物治疗有基本相似 的疗效。随访资料显示 6 个月后药物治疗较认知行 为治疗组的再燃率高，表明抗抑郁药物维持大脑的 化学平衡持续时间相对较短，而认知行为治疗适当 Chin J Evid-based Med, 2007, Vol.7(10) www.cjebm.org.cn 714 O riginal A rticles 调节大脑功能后，大脑活动的改变能较长时间维持 在正常状态。 尽管本研究例数较少，存在不足，但有理由认 为单独认知行为治疗与药物在一定程度上疗效相 当，所制定的手册针对轻性抑郁障碍患者的特点，对 于轻性抑郁障碍有一定的治疗效果，可在临床试用。 参 考 文 献 1 Lyness JM, Heo M, Datto CJ, et al. Outcomes of minor and subsyndromal depression among elderly patients in primary care settings. Ann Intern Med, 2006, 144(7): 496-504. 2 黄晓琦. 青少年抑郁认知治疗对照研究. 成都: 四川大学华西医学 中心精神病与精神卫生学系, 2005. Huang XQ. Congnitive therapy in treatment of adolescent major depressive disorder: a randomized controlled study. Chengdu, Department of Psychiatry and Mental health, Huaxi Medical Centre, Sichuan university, 2005. 3 舒良. 自评抑郁量表和抑郁状态问卷. 见: 汪向东, 王希林, 马弘, 等. 主编. 心理卫生评定量表手册 (增订版). 北京: 中国心理卫生杂志 社, 1999: 194-196. Shu L. Self_Rating Depression Scale and Depression Status Inventory. Look: Wang XD, Wang XL, Ma H et al. Rating Scales for Mental Health (Revised). Beijing: Publishing House, Chinese Journal of Mental Health, 1999: 194-196. 4 汤毓华. 医院焦虑抑郁量表. 见: 汪向东, 王希林, 马弘, 等. 主编. 心理 卫生评定量表手册 (增订版). 北京: 中国心理卫生杂志社, 1999: 223. Tang YH. Hospital Anxity and Depression Scale. Look: Wang XD, Wang XL, Ma H, et al. Rating Scales for Mental Health (Revised).Beijing: Publishing House, Chinese Journal of Mental Health, 1999: 223. 5 [美]Michael B. First, Robert L, Spitzer, et al. DSM-Ⅳ-TR 轴Ⅰ障碍用 临床定式检查病人版 (SCID-Ⅰ/P) (S). 李涛, 周茹英, 胡峻梅, 等译. 王志青, 杨少杰, 姜春玲, 等更新定稿. 北京回龙观医院临床流行病 学研究室, 2004. Michael B. First, Robert L, Spitzer, et al. Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ-TR Axis ⅠDisorder-patieon Edition Translated by Li T, Zhou RY, Hu JM, et al, Revised by Wang ZQ, Yang SJ, Jiang CL, et al. D epartment of Clinical Epidemiology, Beijing Huilongguan Hospital, 2004. 6 [美]Judith S Beck博士. 翟书涛, 等译. 认知疗法: 基础与应用. 北京: 中国轻工业出版社, 2001: 15-29. Doctor Beck JS. Translated by Zhai ST, et al. Cognitive Therapy: Basic and Beyond. Beijing: Publishing House of Beijing Light Industry, 2001: 15-29 7 徐俊冕, 季建林. 主编. 认知心理治疗. 第1版. 贵阳: 贵州教育出版 社, 1999: 30-53. Xu JM, Ji JL. Editor-in-Chief. Cognitive psychological treatment. 1st Edition. Guiyang: Publishing House of Guizhou Education, 1999: 30-53 8 [美]Robert L. Leathy认知治疗技术: 从业者指南. 张黎黎, 陈曦, 聂晶 等译. 施承孙女审校. 北京: 中国轻工业出版社, 2005: 7-139. 9 Will iams JW, Barrett J, Oxman T, et al. Treatment of dysthymia and minor depression in primary care: a randomized controlled trial in older adults. JAMA, 2000, 284: 1519-1526. 10 Judd LL, Rapaport MH, Yonkers KA, et al. Randomized, placebo- controlled trial of fluoxetine for acute treatment of minor depressive disorder. Am J Psychiatry, 2004, 161(10): 1864-1871. 11 Pinquart M, Duberstein PR, Lyness JM. Treatments for later-l ife depressive conditions: a meta-analytic comparison of pharmacotherapy and psychotherapy. Am J Psychiatry, 2006, 163(9): 1493-1501. 12 Goldapple K, Segal Z, Garson C, et al. Modulation of cortical-l imbic pathways in major depression: treatment-specific effects of cognitive behavior therapy. Archives of General Psychiatry, 2004, 61(1): 34-41. 13 [英]Sue Mayor. 张新凯, 译. 张明园, 校. 认知行为治疗对大脑活动的 影响有别于抗抑郁药. 英国医学杂志中文版, 2004, 7(4): 209. Sue Mayor. Translated by Zhang XK, Revised by Zhang MY. Effect of Cognitive-behavior therapy to cerebrum activity is distinguishable from antidepressant drug. BMJ(Chinese Edition), 2004, 7(4): 209. 14 Williams J, Barrett J, Oxman T, et al. Treatment of dysthymia and minor depression in primary care: a randomized, controlled trial in older adults. JAMA, 2000, 284: 1519-1526. 收稿日期：2007–08–23  修回日期：2007–09–03 本文编辑：刘雪梅 A Comparative Study of Cognitive-Behavior Therapy and  Paroxetine for Minor Depression  SANG Wen-hua1, ZHANG Di-ran2, TIAN Guo-qing1, YU Xue-zhu1, LIU Jian-cong1, YANG Liao-hu1, ZHANG Yan-heng1 1. The Sixth People’s Hospital of Hebei Province/ Mental Health Center of Hebei Province, Baoding, 71000, China; 2. The Second People’s Hospital of Guizhou Province, Fuquan, 550501, China 【Abstract】 Objective To compare the effects of cognitive-behavior therapy (CBT) and domestic paroxetine in the treatment of minor depression. Methods A therapeutic technique model for the treatment of minor depression was establ ished. Sixty-four patients with minor depression meeting DSM-IV criteria were divided into CBT and paroxetine groups with 32 patients respectively, and were treated for six weeks. The Hamilton Depression Scale (HAMD) was used to evaluate the cl inical efficacy and relapse/recrudescence rate of the two groups. Side effects of paroxetine were also recorded. Results  At the end of 2 weeks, no significant difference was noted in the reduction of the HAMD score between the two groups. At the end of 6 weeks, there was l ittle difference in the HAMD score reduction between the two groups (F=8.3,P= 0). No significant difference was found in the curative effects between the two groups (u=316.5,P=0.06).In the paroxetine group, cure rate was 20.7%, significant improvement rate was 48.3%; In the CBT group, cure rate was 10.0%, significant improvement rate was 36.7%.The relapse/recrudescence rate after six in the paroxetine group was higher than in cognitive-behavior therapy group at 6 months’ follow- up (u=106.5,P=0.04).Conclusion The cl inical efficacy of cognitive-behavior therapy for minor depression seems to be similar to that of paroxetine. The establ ished model of CBT can be used in cl inical practice. Chin J Evid-based Med, 2007, 7(10): 711-714. Key words Psychology; Cognitive-behavior therapy; Paroxetine; Depression disorder; Cl inical controlled trial