精液异常症的证治研究

    精液 HYPERLINK "javascript:win=open('/aadd/jyyc.html','offer','width=400,height=300,status=no,menubar=no,scrollbars=yes,top=0,left=0');%20win.focus()" 异常点击进入 本文系陕西协同生殖医学研究所副主任医师董协栋、主任医师董协良、西安医科大学生育调控中心主任、硕士生导师郭仁舆教授经数十年对3万余例不育症患者治疗研究的总结。患者来自中、美、日、俄、新、马、泰等十余个国家，精液按照WHO规定之标准进行，临床辨证、分型论治按中医药学宗旨为核心。现将研究概况报告如下，敬请同仁斧正。 精液异常是指精液的色、量、形态计数、活动力、活动率。液化情况等不在正常生育范围之内，此症是男性学科棘手问之一。 精液异常是男性不育的主要原因之一，其病因极为复杂，涉及面甚广，在证治方面，经反复研究探讨，审病求因，辨证论治，其病机皆属精气不足。出现精液量少、色异、畸形、无精子、精子计数低下、活动力弱、活动率差、精液在60分钟以上不液化、脓(血)精液等多种病症。 精液异常诊治，单纯依靠古老的中医四诊对某些病证诊断受到了限制，就会出现偏离与失误，故必须结合现代医学检查手段，对临证精液进行常规检查，并结合四诊综合分析，弄清精子及精液的变化实质，对证作出治疗，并经现代检查手段以验证，随症合参，变换法则，理法方药，才能达到较好治疗效果。 精液异常证治，主要是促使生精功能的改善，故治肾应是重要环节之一。肾有肾阴、肾阳与肾气之分，其功能有异同。 肾阴： 　　①化生血液和津液，滋养人体，使人体生长发育。 　　②构成人体五脏六腑筋骨皮毛等一切组织。 　　③精能生髓，髓通于脑，脑为元神之府，所以精又能生智慧。 　　④元精能防御疾病。 　　⑤元精有生殖能力。 肾阳： 　　①元阳有生化作用，主生长发育。 　　②元阳有温养作用，能温百骸，养脏腑，充九窍，人体的热能皆赖于元阳。 　　③元阳有卫外作用。 　　④元阳也主生殖。天癸是人体生殖之精，天癸的生成则依赖元阳，阳能化气，气能生精。 肾气： 　　①能生养和推动脏腑功能活动，主宰人体生长发育，肾气盛则人体生长发育，肾气衰则人体衰老无子。 　　②抗御外邪侵袭。因此肾气为人体之根本，是肾阴肾阳的总括。 精液异常的证治，尚涉及肝、脾、心、肺的功能。 肝与肾：肝与肾功能极为密切，故有"肝肾同源"之说。肝藏血，肾藏精。血的化生，有赖于肾中精气的气化；肾中精气的充盛，有赖于血液的滋养。所以说精能生血，血能化精，即谓"精血互化"。在生理上相互滋生，在病理上相互影响。若肾精亏损而致肝血不足；若肝血不足，也可引起肾精亏损，故常导致精液异常。 肝主疏泄，肾主封藏，它们相互制约，相辅相成。男子精液封藏在肾，疏泄本能在肝，若关系失调，则可出现男子遗精或阳强不泄，而致精液异常或无精。 脾与肾：脾为后天之本，肾为先天之本，脾之健运，化生精微，须借助于肾阳的温煦，故有"脾阳根于肾阳"之说。肾中精气亦有赖于水谷精微的充养，才能不断的充盈和成熟，因此脾与肾生理上是先天生后天，后天养先天，它们相互资助，相互促进。不能温煦脾阳，脾失健运，以致气血生化乏源，后天失其充养，导致肾精不足，以致肾无所藏，而致精少、质量异常。 心与肾：心属火，位居于上而属阳，肾属水，位居于下而属阴。位于下者以上升为顺，位于上者以下降为和。《素问六微旨大论》谓"升已而降，降者为天；降已而升，气腾于天。"从宇宙的现象说明阴阳水火的升降规律，因而在人体的生理方面，心火下降于肾，肾水上济于心，只有这样，心肾之间功能才能协调，故谓之"心肾相交"亦即谓"水火相济"。反之，心火不能下降肾而独亢，肾水不能上济于心而凝聚，那么心肾之间的生理功能就会失去协调，而导致心肾不交。即渭"水火不济"。故临床上出现失眠心烦，怔忡健忘，腰膝酸软，多梦遗精，而致精液异常诸证。 肺与肾：肺与肾之间的阴液是相互资生，肾为一身阴液之根本，所以肺肾阴虚常同时并见。而见两颧潮红，骨蒸潮热，盗汗、干咳、咽燥、腰膝酸软，而致精液异常或无精(肺结核迁移为肾结核或睾丸结核)。 因此，肾阴肾阳及肝、脾、心、肺等功能对生精起着主导与协同作用。其调节的根本目的在于精液的生成。 故根据临床症侯归纳生精调节法分为五个类型，十个法则：即肾虚型、脾虚型、肝郁型、精热型、痰湿中阻型与滋肾生精、温肾生精、益肾生精、增液生精、清肾生精、祛瘀生精、理气生精、固肾生精、利湿生精、祛痰生精等诸法，结合现代科学检查手段与而分别论处。 辨证分型与论治： 由于精液异常的各种症侯，存在着共同的病机变化，又有着各自的病因病机特点，在临床症候辨别方面，根据"异病同证"、"同病异证"的现象，在中医整体观念，辨证论治指导下，按望、闻、问、切四诊所搜集的资料，结合男科全身及辅助检查所得的客观依据，用脏腑气血津液辨证，结合八纲辨证根据病因，并把精液异常归纳为五种证型，以求得中医辨证和现代医学诊断上的统一，这样能较好正确地辨别症侯，根据精液异常的特征，全身征像及有关部门现代科学手段检查的指标，拟定证型诊断。中医认为，因精液异常往往是肾、肝、脾、心、肺的疾病与冲、任、督等脉的受损， 因此，在临床治疗中，应根据男性的生理、病理特征，以调整和恢复其功能，结合证型的病机特点、主要症候、男科检查和辅助检查的体征等各方面的情况给予分别论述。 一，肾虚型 肾藏精，主生殖发育，主蛰，为封藏之本，只宜固藏，不宜疏泄，故肾病多为虚症。肾是生殖精液的源泉，临床精液异常每表现肾虚而机能失调。因各人体质不同，以及情志、房劳、手淫、久病、先天或年老各种致病因素的差异，肾虚有肾阴虚、肾阳虚、阴阳两虚及肾精(血)亏损等区分。肾之阴阳为人体脏腑阴阳之本，其他脏腑的病变，在一定条件下也会累及肾脏，而肾脏之病又往往影响到其他脏腑，而出现肾与肝、脾、心、肺诸脏同时或相继发病。 (一)肾阴虚型 〔病机特征〕 肾阴虚而热伏肝肾之经，热灼阴精(血)，阴精耗伤，精室空虚，故精液异常。其特征为肾精不足阴不制阳而出现热象，即《素问》谓"阴虚生内热"。阴虚内热的病理实质可能同脑垂体功能的暂时亢进、交感神经的兴奋和能量代谢增高等因素密切相关。 〔主要症候〕 精液特征：精液量少，色不正，常呈黄或赤。色稠而粘，性欲偏亢。 全身征象：低热颧红，或五心烦热，头晕耳鸣，咽干、盗汗；腰膝酸软。或足后跟痛，溲赤便干，舌红或有裂纹，少苔、无苔或花剥苔。脉细数或弦。 〔男科常规检查〕 阴囊或阴茎潮热多汗液，阴茎及睾丸等发育均属正常范畴。 〔精液检查〕 精液少于2ml，色黄或赤，粘稠、活动力、活动率皆低下（50%）；精子计数一般在0.6亿/ml以下，畸形情况一般在正常范围之内。 〔证属〕肾阴虚损。 〔治则〕滋肾生精。 〔方药〕左归汤加减：生熟地各15g，山萸肉12g，山药15g，枸杞子15g，菟丝子10g，炙龟版15g（先煎），旱莲草15g，女贞子15g，何首乌15g，黑豆24g。 [按]此方系(左归丸《景岳全书》)滋补肾阴之方增损而成。方中熟地、枸杞子大补阴血以刺激生精，炙龟版《临证》谓："龟版性阴走任脉"。《用药心得十讲》谓"龟版滋阴养血以清虚热，滋补肝肾，以壮根本"。配女贞子、旱莲草、生地、何首乌滋养肾阴提高精液质量；菟丝子，山萸肉补肾益精收敛固涩；黑豆《本草从新》谓："黑大豆补肾解毒"。方中菟丝子性柔润多液，不湿不燥，既益阴精，又助肾阳，取其阴中求阳，使阴生阳长起调节阴阳以达权衡之功效。 现代药理研究认为，旱莲草，女贞子能调节神经功能；何首乌含有类似肾上腺皮质激素样物质，能促进黄体与睾酮功能；菟丝子有促性腺机能，全方合用共奏滋肾养阴，补益生精，调整本症精液异常之症状，纠正肾阴虚引起的下丘脑--垂体--睾丸轴分泌功能紊乱及交感神经亢进之偏，使精液达到正常生殖功能。 [临床应用] 　　1．精液色黄加入二花、公英、紫花地丁各15g ，白花蛇舌草15g，以清热解毒。 　　2．精液色赤加入地榆、玄参、二花、紫花地丁各15g，白花蛇舌草15g，阿胶(烊化)9g。清热解毒，凉血以治血精。 　　3．性欲功能亢进，加入知母、黄柏、滋阴以降相火。 　　4．性欲低下：加入肉苁蓉12g，羊睾丸或黄狗肾研细末冲服，每次3～4.5g，炒韭菜子5g冲服，以滋肾益阳；并根据临证情况加入牛膝、路路通、当归以通窍活血，调整肾之阴阳平衡，以达到滋肾生精目的。 　　5．交媾射精，伴有睾丸及少腹有抽痛时，加入柴胡(少许)、白芍、川楝子、橘核，以益精柔肝，理气止痛。 (二)肾虚火旺 [病机特征] 肾阴虚损，君相之火旺盛，心肝失养，阳火潜藏，虚火升浮，每则出现肾虚心肝火亢盛现象。 [主要症侯] 烦躁易怒，性欲亢进，目赤，口苦，便干，舌红或舌边红绛，脉弦细。或心中烦热，炽热多汗，夜寐不安或多梦遗精，心悸，舌绛或糜烂，舌红或舌边尖红绛，脉细数。 [男科检查] 阴茎与睾丸发育一般正常，但伴有灼热感。 [精液检查] 精液量少、色黄赤，活动力与活动率低下，死精率达70％以上。 [症属]精亏火旺。 1．〔治则〕滋肾清肝以生精。 [方药]左归汤合龙胆泻汤加减：熟地15g，生地15g，山药15g， 山萸肉15g ， 枸杞子12g， 淮牛膝9g， 鹿角胶12g， 龟版胶(烊化)12g， 知母9g，黄柏12g， 丹皮9g， 梔子9g， 生牡蛎15g， 夏枯草9g， 车前子(另包)12g， 水煎服。或坚持早服大补阴丸两丸，晚服知柏地黄丸两丸，淡盐开水送服。 [按] 两方增损，方中熟地、鹿角胶、枸杞子、补精血；龟版助熟地、鹿角胶，枸杞子补肝肾；山萸肉、山药涩精止遗、龙骨、壮蛎、五味子镇心助山药，山萸以涩精固气；黄柏、知母、梔子、夏枯草清相火之亢盛；牛膝引药下行，直达病所。诸药合用，精血得补，相火自除，精液自复。 2．[治则]滋肾清心以生精。 〔方药〕左归汤合泻心汤加减。熟地15g 生地15g 山药15g 山萸肉15g 枸杞子12g 牛膝9g 鹿角胶12g 龟版胶12g 黄莲6g 黄芩9g 梔子9g 莲子心9g 车前子(另包)12g 白茅根15g 水煎服。或坚持早服六味地黄丸二丸（18g），晚服朱砂神丸2丸18g，淡开水送服，可收到预期目的。 [按]方中熟地、鹿角胶、枸杞子以补精血；龟板以增强熟地、枸杞子、鹿角胶之力；山药，山萸肉涩精止遗；黄莲，梔子，莲子心以清心泻火；车前子，白茅根利尿而泻虚火。全方共奏，肾健精生，火清精旺。 (三)心肾不交 [病机特征] 肾水不足，不能上滋心阴；或因心阴虚损，君火偏亢而耗伤肾阴，以导致心肾不交之征象。 〔主要征侯〕 心悸、怔仲、健忘，精神失常，虚烦易惊，失眠多梦，阳事易举，举而不坚易早泄。脉沉细而有结代感。 [男科检查] 一般发育正常。 [精液检查] 量少，精稀，色谈白、计数多在0.2亿／m1左右，活动力、活动率改变无一定规律。 [证属]心肾不交。 〔治则〕滋养心肾，固肾生精。 〔方药〕左归汤加味： 熟地24g 山药15g 山萸肉15g 枸杞子15g 黄莲3g 鹿角胶12g 龟版胶9g 麦冬12g 五味子9g 柏子仁12g 枣仁15g 丹参15g 远志12g 夜交藤30g 茯神15g 菟丝子12g 覆盆子12g 车前子(包煎)9g 水煎服。 或坚持早服麦味地黄丸合五子补肾丸各一丸，晚服天王补心丸合五子补肾各一丸，淡盐开水送服。 (四)肺肾阴虚 [病机特征] 肾阴亏乏，不能滋养肺阴，或由于素体肺气不足及肺结核等痨疾耗损肾阴，而久导致肺肾阴虚，或肺结核传染至肾及泌尿生殖系。 [主要症侯] 头晕耳鸣，手足心热，两颧潮红，低热盗汗，咽干鼻燥，咳嗽无痰，或痰少而粘。舌红，苔花剥，脉细数。 睾丸活检可检到结核菌，精囊可扪及结核结节， X线(片)可见到钙化阴影。 精液中常可检及结核菌。精液量、质、活动力、活动率均不正常；可见赤色精液，有脓细胞或白细胞其见于合并精囊炎。 [症属]肺肾阴虚。 [治则]滋肾润肺，抗痨生精。 [方药]百合固金场合六味地黄汤加减。 生地15g 熟地15g 阿胶9g(烊化) 麦冬12g 贝母9g 百合12g 当归10g 白芍12g 元参15g 桔梗9g 炙草9g 海藻9g 昆布9g 枸杞子18g 菟丝子15g 五味子9g 覆盆子12g 车前子9g (另包) 女贞子9g 旱莲草9g 白茅根10g 大小蓟各10g 水煎服。 或坚持服用百合固金丸合五子补肾丸，早晚各服两丸。并须配合西药抗痨药治疗。 二 肾阳虚型 (-)肾阳虚 [病机特征] 肾阳虚即命门火衰。阳虚则阴寒内生，因而有明显的寒象。肾阳虚损对肾的生理功能影响，是生殖机能与生精机能低下或丧失，故生精无能或精液清冷异常。 肾阳虚的病理特点：系下丘脑-垂体-性腺睾丸轴系统功能低下，副交感神经偏亢，能量代谢降低。故表现生殖生理功能不足，精液异常以及全身虚寒的征象。 [主要症侯] 精液特征：精液清稀量少。 全身症状：面色苍白，精神不振，畏寒肢冷，腰背酸痛，少腹冷痛，性欲减退，阳痿或举而不坚伴早泄，舌质淡胖，边缘有齿印，脉沉迟而弱，尺部尤甚。 [男科检查] 阴茎、睾丸发育幼稚偏小，手触有冰凉感。第二性征发育不良，或见生殖器呈萎缩状而欠生机。 [精液检查] 精液质、量、数、活动力与率等，都未能达到生育标准。 [证属]命门火衰。 [治则]温肾生精。 [方药]：右归汤加减。 附子6g(先煎) 肉挂3g 淫羊藿30g 仙茅15g 炒韭菜子9g 熟地18g 山药15g 山芋肉12g 枸杞子9g 肉苁蓉 12g 羊睾丸1个 鹿角片12g(先煎) 菟丝子12g 党参9g 黄芪18g 当归9g [按]此方系《景岳全书》温补肾阳的名方加减而成。方中附子、肉佳，淫羊藿，仙茅，肉苁蓉 鹿角片，韭菜子、菟丝子温补肾阳；熟地，山芋肉，枸杞子，滋养肾阴以生精，治阳而顾阴；黄芪，党参、山药健脾益气，配当归以补阴生血，因精血互化互生，以增强生精功能；羊睾丸为血肉有情之品，以形补形，以物补物，以促使生殖机能的生长发育。现代药理研究认为：附子、淫羊藿有兴奋垂体--肾上腺皮质--性腺功能，有兴奋中枢与植物神经，能治疗性功能低下，加强性欲；党参对中枢神经有兴奋作用；羊睾丸含有丰富的睾丸酮以促使生精功能及生殖器官的生长发育。全方协力，以求温肾壮阳提高精液质量，以达兴奋性腺机能及全身机能低下的纠正，调节付交感神经偏亢之弊端。 [临床具体应用] 1．雄性激素低下者，上方增入补肾壮阳之品如巴戟天，锁阳，覆盆子，黄狗肾(冲服)；海马、蛇床子、用一周时间观察性欲及功能情况，待达到正常水平坚持15天后适当增入活血理气之品，如丹参，桃仁，牛膝，茺蔚子疏通精窍，刺激生精机能，以促使生精。由于精子产生--排泄需要90天以上，故一定要坚持服用药物，才能收到良好效果。 2．可坚持早晚各服右归丸、五子补肾丸18g，淡盐开水送服必见效。 (二)脾肾阳虚 [病机特症] 脾为人身后天之本，肾为先天之本，先天生后天，后天养先天，脾肾关系极为密切。脾之健运、化生精微，须借助于肾阳的温照，故有："脾阳根于肾阳"之说。肾中精气亦有赖于水谷精微的培养和充养，才能不断充盈和成熟。因此脾肾在生理上相互资助，相互促进，在病理上则相互影响，互为因果。如果脾阳久虚，不能运化水谷精微以资肾，肾阳亦虚，则出现脾肾阳虚。脾肾同为生精之源。脾肾阳虚，故生精功能失调，则出现精液异常诸症。 [主要症侯] 精液清稀，量乏。 全身症状：神疲乏力，四肢倦怠，面色不华，舌淡胖有齿印，苔薄白，脉细缓。 [男科检查] 阴茎及睾丸发育均正常，但欠生机。 [精液检查] 一般手淫取精无能，或量甚少，色清稀，活动力，活动率皆低下。 [证属]脾肾阳虚。 [治则]温补脾肾，壮阳生精。 〔方药〕右归汤合参苓白术散增损。 熟地24g 山药15g 山萸肉15g 枸杞子15g 杜仲12g 菟丝子15g 制附子9g 肉桂9g 当归12g 鹿角胶10g 党参15g 白术15g 茯苓12g 扁豆12g 桔梗12g 薏苡仁15g 砂仁9g 炙某草9g [按]此二方合用，先后天并举，以增强温补脾肾之力，改善生精功能，提高精液质量，使临床见证随之悉除。 (三)肾阴肾阳两虚型 〔病机特点〕 一般多由阴损及阳或阳损及阴发展而来，特点为肾阴肾阳不足之象并见，既有精液粘稠之症，又可出现精液虚寒清稀的见证。在病理变化上，是神经系统或体液系统表现出过高的反应性，但不持久，易疲劳衰退，是调节机能明显的呈现着脆弱性。 〔主要症候〕 精液粘稠或精液清稀。 [全身症状] 偏于阴虚者：(详见肾阴虚)。 [男科检查] 偏于阳虚者(详见肾阳虚)。 [精液检查] 同前。*临床肾阴虚偏重或肾阳虚偏重，则根据见证权衡阴阳而定。 [证属]阴阳双虚，肾亏精乏。 [治则]滋阴助阴，益肾生精。］ [方药]二仙汤加减： 仙灵脾15g 仙茅10g 巴戟肉15g 菟丝子15g 龟版12g 枸杞子12g 五味子9g 女贞子12g 当归12g 何首乌10g [按]此方系益肾生精的二仙汤《上海中医学院方》增损而成。方中二仙，菟丝子，五味子，巴戟天补肾助阳；龟版，枸杞子，女贞子，当归，何首乌益肾滋阴。现代药理研究认为二仙、菟丝子、巴戟肉均有类性激素及肾上腺皮激素作用，能改善内分泌功能。故全方合用以滋肾温阳，阴阳并补，调节生精机能之方剂。可改善性腺机能及生精系统，调节机体机能脆弱及神经内分泌功能紊乱现象。 本方在临床上应用要灵活： 1．偏阳虚者重用助阳之品； 2．偏阴虚者重用滋阴之品； 3．阴虚火旺则加入知母、黄柏、黄芩等品以滋阴泻火； 4．症状缓解后六味地黄丸和五子补肾丸合用，早晚各服1丸，淡盐开水送服，以巩固疗效。 (四)肝肾亏损型 〔病理特征〕 肝肾同源，精血互生。若肝肾亏损，血少精亏，精液亏乏。特点为肾精(肝血)不足，但无明显的热象或寒象。现代病理学认为可能是由于性腺神经、内分泌调节及全身机能共同衰退所致。 [主要证候] 精液清稀量少，或无精液。 [全身症象] 腰膝酸软，头晕耳鸣，消瘦乏力，面色灰暗，伴有阳痿或举而不坚。舌淡，苔薄白，脉沉细而尺弱明显。 [男科检查] 阴茎及睾九的发育良好，但萎软无生机。 [精液检查] 既有精液者，从质、量、色活动力、活动率均低于生育指标。 [证属]肝肾亏损，血少精乏。 [治则]滋补脾肾，增液生精。 [方药]归肾汤和五子补肾丸增损： 熟地15g 山萸肉15g 山药15g 菟丝子12g 枸杞子12g 覆盆子10g 五味子9g 党参15g 首乌15g 当归12g 羊睾丸或黄狗肾4．5g(吞服) 车前子9g 鹿角胶9g(烊化) [按]此方系归肾丸（《景岳全书》）合五子补肾丸增损而成。方中熟地、枸杞子、 山芋肉、 何首乌、 羊睾丸(或黄狗肾)滋补肝、肾精血； 菟丝子 、 五昧子、 复盆子、 益肾精温肾气； 羊睾丸(或黄狗肾)为血肉有情之品，"以脏补脏，以形补形。"鹿角胶、党参、山药、当归、车前子，与前药合用能使精血生化旺盛而不阻滞。现代药理研究认为羊睾九和黄狗肾含有丰富的雄性激素(睾酮)促性腺激素，能使男性生育器官发育。全方协力、共奏调节肝肾功能，性腺及全身脏腑机能改善，精液质量得以提高。 (五)肾虚肝郁型 肝肾精血不足，易致肝疏泄功能失调而发郁结；或肝郁久而损及于肾，则可能出现肾虚肝郁之症。 [病机特点] 多为肾虚、肝郁之象并见，精窍疏泄机能失调而发射精无能等症。 [证属]肾虚肝郁 〔法则〕益肾生精，疏肝解郁。 [方药]柴胡9g 香附9g 白芍12g 路路通12g 当归12g 熟地15g 山药15g 仙灵脾15g 菟丝子12g 鹿角胶(烊化)9g 牛膝9g。 [按]此方中柴胡、白芍、香附、路路通、当归疏肝理气，活血解郁；熟地、山药、菟丝子、鹿角胶、仙灵脾补益肝肾以生精；牛膝引药下行，直达病所。诸药全用以达益肾生精，疏肝解郁之能。 三 肝郁型 肝在精液异常诸症中，其作用仅次于肾。肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，故有"郁怒则伤肝"之说。由于精神因素等不良刺激，肝的疏泄功能失调，即失去协同调节作用，而发肝郁气滞之症，继而导致肝脾不和、气滞血瘀或郁久化火，肝热耗阴，精血互亏，又致肝肾阴虚，故肝病日久，每多及肾，从而发生各种复杂的精液异常的病症。 (一)肝郁气滞 [病机待点] 肝郁气滞，气机不畅，经脉壅阻；精血互化失调而致精液异常。 [主要症侯] 射精不畅，睾丸、阴茎及两下肢筋脉伴有不同程度的疼痛，精液一般量少。 [全身症侯] 情志抑郁，胸闷胁痛，少腹胀痛不畅明显，面色灰滞或现青色。舌质偏黯，苔薄白，脉弦。 [男科检查] 阴茎及睾丸发育一般正常，但时有胀痛感。 [精液检查] 量低于1．5m1，液化不良，其他指标不易检验。 [证属]肝郁精滞 [治则]疏肝益肾，理气生精。 [方药]柴胡疏肝汤增损： 柴胡12g 白芍15g 当归10g 香附9g 路路通12g 郁金9g 枳壳9g 川楝子12g 陈皮9g 王不留行9g 桔核9g 桑寄生10g 女贞子9g 黄狗肾4．5g (吞服) 甘草的6g [按] 此方系《景岳全书》的柴胡疏肝散加减而成。方中柴胡为治肝气郁结的要药。配白芍、路路通、当归、香附、郁金，疏肝解郁理气，养血活血通窍；枳壳、川楝子、王不留行、元胡、桔核加强理气活血镇痛作用；陈皮、甘草理脾和中。桑寄生、女贞子、黄狗肾滋补精血，诸药配伍，力求疏肝理气，益肾生精，纠正其偏，抵达捷效。 (二)肝郁化热 〔病理特点〕 肝郁日久化热，热扰精窍，郁热内迫，精室失司，出现滑精、遗精及生精器官分泌机能失调，出现精液量、色、质发生异常。 [主要症候] 精液量时多时少，呈黄色或血精。 [全身症侯] 胸胁及少腹胀痛，时轻时重，五心烦热，潮热盗汗，口苦咽干，便秘溲赤，性欲亢盛，舌质红，苔薄黄，脉弦细数。 〔男科检查〕 生殖器官发育均正常。 [精液检查] 精液量不稳定，有时超过8ml(有慢性前列腺炎)，常可查到白、红细胞和脓细胞，活动力、活动率低下，PH8．2以上，或不液化。 [证属]肝郁精腐浊。 [治则]舒肝清热，固肾生精。 [方药]丹栀逍遥汤增损：柴胡12g 当归15g 白芍12g 生白术12g 茯苓9g 丹皮9g 山梔9g 生地12g 川楝子12g 白花蛇舌草15g 公英15g 牛膝9g 女贞子6g 旱莲草15g 车前子(包煎)10g 生甘草6g [按]此方系丹梔逍遥散合二至丸增损而成。方中丹皮、山梔、生地、白花蛇舌草、公英清肝泄热，凉血解毒；当归、白芍、养血柔肝；柴胡、川楝子舒肝解郁行气，疏肝之气及降肝之火；白术、茯苓、车前子健脾益胃以祛湿，取"培土疏木，肝病实脾"之意；女贞子、旱莲草滋补肾阴；牛膝引药直达病所，生甘草调和诸药又能泻火。合用为疏肝清热解毒，益肾生精之良剂。 临床应用加减： 1．如有血精，用上方减去当归，加入侧柏叶炭、血余炭、二花、紫花地丁、白茅根等品。 2．如精液不液化或精量少于2ml者，可在上方加枸杞子、覆盆子、菟丝子、茺蔚子、大枣、丹参、路路通、益母草等品。 3．滑精遗精者，可加入金樱子、芡实、生牡蛎、生龙骨等品。 (三)气滞(血)精淤 [病机特点] 气行则血行，气滞则血凝。精血同源，精血互化，故瘀血阻滞精窍，则精行不畅，射精少及阴茎挛急，甚则射精无能。 〔主要症候〕 精少或精液伴有阏血同出，或无精液。 〔全身征象〕 胸胁及下腹疼痛，按之尤甚。面色紫黯，或目眶青黑，肌肤甲错，阴茎、睾丸胀痛。舌质黯红，边有瘀点，脉沉涩或沉弦。 〔男科检查〕 睾丸、阴茎发育正常，但色灰黯呈肿胀状，温度偏高。 [精液检查] 有时无精液，或精液中伴有红、白细胞，一般精液常规检验存在不液化状态。 [证属]气滞血瘀，阻塞精窍。 [治则]理气化瘀，开窍生精。 [方药]红花桃仁煎增损：桃仁12g 红花9g 当归12g 川芎9g 赤芍12g 泽兰10g 丹参15g 路路通15g 香附9g 三七粉(冲服)2g 王不留行l0g 水煎服。 [按]此方系《素庵医要》中红花桃仁煎增损而成。方中红花、桃仁、赤芍、泽兰、路路通、王不留行活血祛瘀通窍；三七、川芎、香附活血、化瘀，行气解郁；当归、丹参养血活血。全方合为化瘀理气通窍之剂。从现代药理学来讲，理气化郁清肾生精类似以通过改善血液循环、扩张血管、增加血流量、增强调节机能，促使刺激生精系统，以达气行瘀去生精之目的。 临床应用加减： 1，血精：用活血化瘀法加入阿胶(烊化)、花蕊石、黄芩炭、 白花蛇舌草、车前子、女贞子、旱莲草等品。 2．无精或少精：加入枸杞子、菟丝子、覆盆子、黄狗肾(冲服)、淫羊藿、生熟地、五味子、车前子、山萸肉等品。 3．射精时阴茎及少腹疼痛者：加入元胡、川楝子、牛膝、荔枝核，小茴香等活血化瘀、理气止痛之品。 四　脾虚型 脾为精血生化之源泉，又能统精(血)。由于饮食不节，劳倦过度，思虑郁怒；或淫欲失精，皆能伤脾，而致脾气虚弱，统摄无权；或脾阳不足，运化失司，脾虚日久，生化乏源均可影响此脏而发病，累及于肾，而出现精液异常的诸证。临床脾病以虚证多见(脾肾阳虚在前面已作论述)，下面将脾气虚、脾虚精乏、心脾两虚作以概述。 (一)脾气虚 [病因病机] 脾虚失统、精关不固，故临床见早泄、遗精；脾失健运，精窍失调，故精液量少，甚则无精。结合现代医学对"脾"实质的研究证明，其病理可能同水盐代谢、植物神经及内分泌功能等失调相关。 [主要症候] 精液量少，或无精。 [全身症状) 神疲乏力，四肢倦怠，少气懒言，面色无华，舌淡胖有齿印，苔薄白，脉缓而弱。 [男科检查] 精索、睾丸等生殖器官发育均正常。 [精液检查] 精液量少于2m1，或无精。精子计数、活动力、活动率等均低于正常。 [证属]脾虚精乏。 〔治则〕健脾补气，益肾生精。 〔方药〕补中益气汤加味：柴胡12g 升麻9g 党参15g 黄芪24g 白术15g 白芍12g 当归12g 甘草9g 菟丝子12g 枸杞子12g 五味子9g 蛇床子9g 金樱子9g 水煎服。 〔按〕此方由《脾胃论》补中益气汤合五子汤而组成。方中参、芪、归、术，增补气血；妙在升、柴二味升举之力，使精液不致无度外泄，然后补药得奏功。加用"诸子药"补肾益精，以生子之用意，是血盛精充，所谓"精血互化"。全方合用，脾健肾强，精液指数自良矣！ 临床应用加减： 1．遗精明显者：加入芡实、牡蛎 2．有泄泻者：加入茯苓、薏仁、山药、车前子等品。 3．性功能低下者：加入淫羊藿、黄狗肾、韭菜子等品。 (二)脾虚精亏 [病机特征] 《素问》谓："脾藏营"、"营出中焦"之说。脾虚而生化不足，故血虚；脾虚血乏，精室失养，故精液量少，或无精液。气血不足，精液运行乏力，故精液在化验时见活动力差、活动率低等现象。其发病可能与胃肠道消化、吸收低下，从而通过下丘脑影响神经内分泌调节功能，使性腺激素的合成和分泌受到影响有关。 [主要症候] 精液量少，质稀薄或不液化。 [全身症状] 精神倦怠，气短懒言，头昏眼花，面色苍白，唇甲色淡，舌胖，有齿印，脉细弱或细缓。 [男科检查] 外生殖器发育均正常。 〔精液检查〕 精液量少，色清，质差，均低于生育标准。 [证属]脾虚精亏，化源不足。 〔治则〕健脾补血，益肾生精。 [方药]四君子汤、当归补血汤加六味地黄汤增损： 党参15g 炙黄芪18g 炒白术12g 山药15g 熟地15g 山萸肉15g 茯苓9g 当归9g 泽泻9g 鹿角胶(烊化)9g 炙甘草9g 五味子9g 枸杞子12g 菟丝子12g 水煎服。 [按]方中四君子汤与炙黄芪、当归、怀山药健脾补气血；六味地黄汤滋补肾阴；鹿角胶、五味子、枸杞子、菟丝子益肾生精。全方配伍，自达健脾益气、精生质佳之效。 (三)心脾双虚 [病机特点] 心脾两脏在生理上相互资生，病理上则互相影响。《素问·阴阳别论》谓："二阳之病发于脾，有不得隐曲……"。脾虚血少，可致心血亏乏，思虑过度，心血暗耗，无力滋脾，也要累及脾的运化与统摄功能，从而导致心脾气血(精)双虚。临床有偏气虚，血(精)虚及阴虚之别，心脾气虚，精室失固，气不摄精；心脾血(精)虚，(因精血互化)精液乏源；心脾虚则心神失养(与大脑皮层及植物神经功能紊乱有密切关系)出现神志失调方面一些见证。 [主要症候] 精液不正常，有遗精、早泄、性欲亢时低。 (全身征象) 精神倦怠，气短心悸，头昏眼花，失眠健忘，易惊多梦，皆属心神失养等证象。舌红，苔薄白，脉细数。 〔男科检查]外生殖器官发育正常。 〔精液检查〕 量少，质差，各种指数均低下。 〔证属]心脾两虚，精失统摄。 〔治则〕补养心脾，固肾生精。 〔方药〕归脾汤增损：党参15g 炙黄芪18g 炒白术12g 茯神12g 当归10g 白芍12g 熟地15g 龙眼肉15g 远志9g 炒枣仁12g 香附9g 补骨脂12g 菟丝子9g 炙甘草9g。 〔按〕此方系《济生方》中归脾汤合五子汤增损而成。方中参、芪、术、草补脾益血；归芍、熟地、龙眼肉补血养心；获 神、枣仁、远志、宁心安神；香附行气理脾；五子汤益肾生精，固敛精气。全方合为补益心脾，益气养血，益肾生精，固敛精气之效。其药理作用为增强大脑皮层功能及调节植物神经功能紊乱，以刺激调理性激素及生精系统，改善精液质量。 五　精热型 　　"精得热则行"，若素体阳盛，或过食辛烈助阳之品，或感受热邪，或瘀阻化热(阳盛精热)或情志过度而化火；或久病房劳失精伤阴，阴虚阳盛。上述情况均因热扰精室伤及生精系统功能，导致精液异常。肝郁化热在肝郁一节已论述，下面将阳盛精热(往往夹瘀)与阴虚精热予以论述。 (一)阳盛精热： [病机特点] "阳盛则热"，热伤精室，迫精妄泄。故见精液异常。现代医学认为，可能与神经体液调节功能失常，尤其是交感神经--生精系统及有关内分泌系统亢进，或性激素系统代谢功能紊乱有关。 精液量大于6毫升，呈黄或赤色，质稠而粘，不液化，各种生育指标均低下，在射精时阴茎有灼热感。 [全身症侯] 心胸烦热，面红唇赤，口干喜饮，溲赤便燥，性欲亢进，舌红苔黄，脉滑数或洪大。 〔男科检查〕 生殖器官发育正常，触及有灼热感。 [精液检查] 精液量6ml以上，有红、白细胞，大多为前列腺液，不液化及其它生育指标不易，常提示：有急慢性前列腺炎。 [证属]阳亢精热。 [治则]泄热解毒，清肾生精(先可专治前列腺炎，待好转再用此方)。 [方药]红白路丹汤合地黄汤增损：生地15g 山药12g 山萸肉12g 泽泻12g 丹皮9g 茯苓12g 路路通12g 红藤15g 丹参15g 公英15g 败酱草15g 地骨皮10g 车前子（包煎）12g 白花蛇舌草15g [按]此方系笔者红白路丹汤合《小儿药症直诀》的地黄汤增损而成。地黄汤滋补肾液；红白路丹汤通窍活血去瘀，清热解毒；公英、败酱草、地骨皮，以增强前方的清热解毒之利，车前子引热邪从小便排出，以达邪去正安。全方协力，热退精安，精液异常改善，量适、质优，助正脱然。 (二)阴虚精热 [病机特点] 阴虚阳搏，热迫精室，精室被扰而不固，故发生精液异常。其阴虚内热主要是以肝肾阴虚为主。 [主要症候]精液量少，有遗精之象。 〔全身征象〕头晕耳鸣，失眠多梦；咽干口燥，腰膝酸软，五心烦热，颧红，遗精，舌红少苔，脉细数。 〔男科检查] 生殖器官发育正常。 〔精液检查〕 量少于2m1，精子计数、活动力、活动率均低下。 [证属]阴虚精热。 [治则]滋阴清热，益肾生精。 [方药]增液汤合二至丸增味：玄参15g 麦冬12g 生地12g 地骨皮12g 旱莲草12g 女贞子9g 炙龟版(先煎)9g 菟丝子12g 枸杞子12g 车前子(包煎)10g 山萸肉12g 桑寄生12g [按]此方中，生地、地骨皮、玄参、麦冬养阴清热，早莲草，女贞子、炙龟版、山萸肉、桑寄生，滋补肝肾，益阴潜阳；菟丝子、枸杞子、车前子益肾生精。全方重在壮水制火，即"壮水之主，以制阳火"，水盛而火退，阴生而阳自秘，则精液异常，日趋正常。 六　痰湿中阻型 痰阻精窍：肥胖之人，素体多痰多湿，或因恣食膏梁厚味，湿聚成痰，或因脾虚湿停，肾虚水冷，痰湿内生。痰湿滞于精道，则精液异常。临床上单一痰阻者较为少见，往往合并于肾虚、脾虚、或见气喘，其中尤以肾虚痰阻为多见。 [病机特点] 痰湿阻滞，精窍不利，精液输送受阻，则精液质量异常。此症多与体质因素，以及情绪、药物、疾病等致病因素密切相关，影响促性腺激素的分泌及生精系统所致。 [主要症候] 精液虽多，其质甚差，多为痰液混合物质。 [全身征象] 形体肥胖，精神倦怠，四肢乏力，多唾浊沫，口中滋腻，交接高潮爽快感较差，苔白腻，脉滑沉。 [男科检查] 生殖器官发育一般正常。 [精液检查] 量多于8m1、色青，常呈不液化状，生育指标检测多示异常。 [证属]痰阻脾肾，精窍不通。 〔治则〕祛痰化瘀，益气生精。 [方药]：湿痰方合五子衍宗丸增损：人参3g 茯苓9g 薏仁15g 半夏9g 陈皮3g 神曲9g 甘草3g 枸杞子12g 菟丝子12Gg 五味子9g 覆盆子9g 车前子（包煎）12g 路路通12g石菖蒲9g 郁金10g [按] 此方系《男科》湿痰方合五子衍宗丸增损而成。方中正如《男科》所云"此方之中神曲，人多不识其意，谓神曲乃消食之圣药，非化痰之神品也。殊不知痰之和聚稠粘，甚不易化，惟用神曲而发之，则积聚稠粘开颖。继之以半夏，陈皮，可以奏功。虽然有半夏、陈皮消痰。不多用人参，则痰何从消？有人参以助气，又有薏仁，茯苓能健脾去湿，湿去而痰亦去矣。"合以五子补肾丸温肾生精，意在"肾脉水之中，有水则安"增入路路通、菖蒲，郁金，通窍、祛痰化瘀。全方共奏祛痰化瘀，通窍生精之曲。 临床应用： 1．性欲淡漠者：增入仙灵脾、仙茅、附子、肉桂、肉苁蓉、巴戟肉等品以温补肾阳，增强性欲。 2．痰郁化热者：增入黄莲、黄芩、黄柏、白花蛇舌草、公英、柴胡、地丁之品以清热解毒。 3．交媾射精时有少腹及阴茎疼痛感者，可增入丹参、桃仁、红花、川楝子等品以活血化瘀。 精液异常证治是一个较为复杂的问题，在诊治时要根据不同阶段的证候(结合精液化验的数据)随时变通，灵活处方用药，不要拘泥于一方一药，墨守成规，则必将对男性不育疗效提高有所裨益。