解读临床肝功能检验结果

·诊疗技术· 解读临床肝功能检验结果 付春来　魏宏建 　　肝功能检查是通过各种生化试验方法检测与肝脏功能代 谢有关的各项指标 ,以反映肝脏的功能基本状况。肝脏被喻为 人体内的“中心实验室”。由于肝脏功能多样 ,所以肝功能检查 方法很多。虽然同时检测多种肝功能试验 ,在理论上有助于更 好地肝功能状态 ,但在临床实际中不可能也没有必要同时 检测过多的试验。熟悉每项肝功能的意义 ,根据检测目的 ,选 择必要的项目 ,更能对临床病人的肝功能状态做出正确、客观 的评价 [1 ] 。根据目前临床使用的肝功能实验项目大致可分六 类 : 11 诊断肝实质性损伤的试验 :丙氨酸氨基转移酶 (AL T) 、 门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 、腺苷脱氨酶 (ADA) 、谷胱甘肽 - S - 转移酶 ( GST) 、乳酸脱氢酶 (LD、LD H ) 、谷氨酸脱氢酶 ( GLD H) 、精氨酰琥珀酸裂解酶 (ASAL) 、血清异柠檬酸脱氢酶 ( ICD) 、山梨醇脱氢酶 (SD H) 、醛缩酶 (ALD) 。 21 诊断排泄功能、解毒功能、代谢功能不全的试验 :血清胆 红素 (BIL ) 、血清总胆汁酸 ( TBA ) 、吲哚氰绿 ( ICG) 、血氨 (N H3 ) 。 31 诊断合成功能的试验 :总蛋白 ( TP) 、白蛋白 ( A) 、前白 蛋白 ( PA) 、胆碱酯酶 (CH E) 、总胆固醇、凝血酶原时间 ( PT) 、卵 磷脂胆固醇酰基转移酶 (LCA T) 、凝血因子等。 41 诊断胆内外阻塞的试验 :碱性磷酸酶 (AL P) 、谷氨酰转 肽酶 ( GGT) 、γ2亮氨酸氨基肽酶 (LA P) 、5’- 核苷酸酶 (5 - N T) 、脂蛋白 - X(L P - X) 。 51 诊断肝纤维化试验 :单胺氧化酶 ( MAO) 、脯氨酸肽酶 ( PLD) 、Ⅲ型前胶原肽 ( P ⅢP) 、层黏蛋白 (LN) 、Ⅳ型胶原、透明 质酸 ( HA) 、抗线粒体抗体。 61 诊断肝肿瘤的试验 :甲胎蛋白 ( A FP) 、α2岩藻糖苷酶 (A FU) 、甘氨酰脯氨酸二肽酶 ( GPDA ) 、α12抗胰蛋白酶 (AA T) 、血清铁蛋白 (SF) 。 其中临床常用的肝功能检查项目有 AL T 或称谷2丙转氨 酶 ( GPT) 、AST 或称谷2草转氨酶 ( GO T) 、AL P、GGT、白蛋白/ 球蛋白 (A/ G) 、总胆红素 ( T2Bil) 、直接胆红素 (D2Bil) 、血清前白 蛋白、血清胆汁酸、胆固醇和胆固醇酯。这些肝功能指标的临 床意义如下 : (一) 、AL T 与 AST :迄今仍被认为是肝细胞损害的“金标 准”[2 ] 。其中 AL T 存在于肝、肾、心肌、骨骼肌、胰、脾、肺、红细 胞和血清中 ,以肝脏含量最高 ,主要存在于肝细胞浆中 ,肝内含 量约为血中的 100 倍 ,如果释放的酶全部保持活力 ,只要 1 %的 肝细胞坏死 ,可使血清酶活力增加 1 倍。肝细胞内浓度比血清 高 1000～5000 倍 ,在肝细胞膜通透性增加时 ,即使无坏死 ,肝 细胞内转氨酶亦可由如此明显的浓度梯度差而泄漏入血中。 作者单位 :650031 云南昆明 ,昆明医学院第一附属医院 ICU (付春 彩综述 ,魏宏建审校) 血清 AL T 半寿期约 (47 ±10) h [3 ] 。 AST 也广泛存在于上述诸器官中 ,但以心肌含量最高 ,故 血清中 AST 活性升高应排除心肌病变后才考虑肝脏病变。 AST 在肝细胞浆内只占 20 % ,其余 80 %存在于线粒体内 ,在肝 细胞浆内 AST/ AL T 之比为 016 ∶1 ,而在整个肝细胞内两者之 比为 3 ∶1 ,因此 AL T 是反映肝病变最敏感的指标之一 ,而血中 AST 显著增高时 ,在排除心肌病变后 ,应考虑肝线粒体大量破 坏、肝细胞坏死。血清 AST 半寿期约 (17 ±5) h [3 ] 。 在临床应用中应注意 :肝病时酶活性升高幅度越高 ,相对 特异性也越高 ;大于正常上界 10 倍仅见于急性病毒性肝炎、中 毒性 (药物性)肝坏死和缺血性肝炎 [4 ] 。但转氨酶水平的高低 不能完全代肝功能的好坏 ,更确切地说转氨酶水平与肝功能 状态不成平行关系。有这么几种情况 : ①转氨酶水平正常 ,肝 脏损害持续存在。见于某些肝炎病人 ,比如所谓慢性乙型肝炎 病毒携带者 ,这些人乙型肝炎病毒指标一直阳性 ,但转氨酶从 来没有升高过 ,可是如果对这样的病人做肝脏活组织检查却能 发现肝脏的炎症反应很严重 ,有的已经发生了纤维化 ,甚至肝 硬化和肝癌 ;还有不少急性和慢性丙型肝炎病人也有类似情 况。②转氨酶水平很高 ,但不过是一时性的肝损害 ,不会给肝 功能造成很大影响 ,后果也不很严重 ,比如服用某种对肝脏毒 性较强的药物。有报道就因为吃了一粒药物 ,转氨酶升高到 2000多单位 ,停药后 2 天就恢复到正常 ;另外 ,大多数急性甲型 肝炎病人在发病期转氨酶水平很高 ,经过短期休息和治疗后很 快恢复正常 ;一次性大量喝酒也会有类似现象。③黄疸很深 , 转氨酶不高 ,甚至正常。有三种情况 :一是胆道阻塞 ,胆汁排泄 不畅 ,做肝功能试验检查时发现血液胆红素很高 ,而转氨酶不 高或轻度升高 ,可见于胆管结石、胆道和胰头周围的肿瘤患者 ; 二是重型肝炎。这是一种很严重的肝病 ,病死率很高。患病的 早期 ,转氨酶有不同程度的升高 ,胆红素在较高的水平上 ,但随 着病情的进展 ,胆红素越来越高 ,转氨酶反而下降 ,及至正常 , 医学上称之为“胆酶分离”,这是病情严重的信号。三是淤胆型 肝炎。可由多种原因引起 ,以肝内小胆管损害为主 ,导致胆汁 分泌异常 ,比如各种少数急性黄疸型肝炎、药物性肝炎、妊娠 等。④某些肝硬化和肝癌病人 ,尽管得了晚期肝病 ,肝功能很 糟糕 ,但转氨酶却是正常的。不少人因为有了大量腹水、消化 道出血 ,或者体检时发现其他异常才得知原发疾病。隐源性肝 硬化是其中一种。⑤转氨酶长期异常 ,但水平不高。这多见于 慢性肝炎病人 ,包括慢性乙型和丙型肝炎、自身免疫性肝炎、长 期大量饮酒后的酒精性肝炎等。⑥还有一种即脂肪肝 ,表现为 转氨酶轻度升高 ,一般不超过 100 单位 ,这种人一般体重超标 , 或严重超标。⑦约 20 %的转氨酶升高一时找不到原因 ,应检查 有无血色病、Wilson 病或α1 抗胰蛋白酶缺乏性肝病以及某些 非肝性疾病 ,如乳糜泻、Addison 病、神经性厌食、肌炎或过度运 动后肌肉损伤 [5 ,6 ] 。 ·97·临床医学 2005 年 1 月第 25 卷第 1 期　Clinical Medicine , J an. 2005 , Vol . 25 , No1 1 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. AST/ AL T 正常值为 1115。计算血清 AST/ AL T 比值有 助于鉴别肝病。在急性肝炎 ,转氨酶升高以 AL T 为主 , AST 升幅不如 AL T ,所以 AST/ AL T 值下降 ,到恢复期时又逐步上 升 ,接近 1115。一般说 ,急性肝炎 AST/ AL T 为 013～016 者预 后较好。在慢性肝炎中 ,AST 常升高较明显 ,往往超过 AL T , AST/ AL T 比值 > 1. 15 ,如向肝硬化发展 ,则比值逐步增高 [4 ] 。 肝癌病人中半数 > 3. 0。 (二) 、AL P 和 GGT : AL P 为胆汁淤积的经典标志。AL P 几乎存在于机体的各个组织 ,但以骨骼、牙齿、肝脏、肾脏含量 较多。AL P 不是单一的酶 ,而是一组同工酶 ,主要来源于肝、 骨、肠和胎盘 ,其中以肝源性和骨源性为主。正常人血清中的 碱性磷酸酶主要来自于骨骼 ,由成骨细胞产生 ,经血液到肝脏 , 从胆道系统排泄。判断结果时需注意 : ①肝内和肝外胆汁淤积 均可明显升高 ,无助于两者的鉴别。肝细胞性黄疸 ,AL P 升高 不明显或正常 ; ②由于 AL P 升高是肝、胆细胞在胆汁诱导下合 成增加所致 ,需要一定时间 ,因此在急性化脓性胆管炎早期血 清中该酶活性可不升高 ; ③肝癌和某些浸润性肝病时 AL P 升 高 ,系局限性胆道梗阻诱导酶合成所致 ,但在霍奇金病、肾细胞 癌等肿瘤时 ,虽无肝受累也可升高 ; ④败血症、艾滋病伴全身感 染时 AL P 可显著升高 ,原因不明 ; ⑤AL P 活性降低可发生于甲 状腺功能减退、恶性贫血、锌缺乏和先天性低磷酸酶血症。有 报道 Wilson 病合并暴发性肝炎和溶血时 AL P 可暂时性降至 不能测出的水平 ,其原因可能是酶的辅助因子锌被铜替代 ,酶 活性丧失 [2 ] 。 应用电泳、加热或免疫学方法可分离出 AL P 同工酶。胆 汁淤积时血清中出现高分子 AL P ;肝硬化时血清肠源性 AL P 水平升高 ;幼儿或骨病病人血清骨源性 AL P 呈高水平 ;某些癌 可出现胎盘型 AL P(Regan 同工酶) [7 ] 。 GGT 可作为肝胆病的敏感试验 ,是胆道疾病最敏感的标 志。GGT 在体内分布很广 ,如肾、肝、胰等脏器均有此酶。但 血清中的 GGT 主要来自肝脏 ,因此具有较强的特异性 [8 ] 。肝 胆系统疾病时 ,此酶升高。当肝炎恢复期时 ,AL T 和 AST 已 经恢复正常后 ,γ2谷氨酰转肽酶仍未降到正常。GGT 也是肝病 完全恢复的指标 ,轻症肝炎一般 GGT 正常或稍高 ,慢性活动性 肝炎和肝功能损害比较严重的患者 GGT 升高 ,且不易降至正 常 ,因此 ,目前常以此酶作为患者是否可恢复正常工作的标志。 酒精性肝炎和阻塞性黄疸的患者 GGT 明显升高。GGT 属于 胆管系酶。各种原因引起的胆汁淤积如无黄疸的胆道系统疾 病、肝癌、肝脓肿、肝囊肿、肝结核等 ,此酶常升高。药物性肝损 害和酒精性肝病时 ,此酶也常升高。应该指出 ,此酶明显升高 主要见于原发性肝癌、阻塞性黄疸和肝内胆汁淤积性黄疸。 用聚丙烯酰胺凝胶电泳 ,可将 GGT Ⅱ分为 12 种同工酶 , 其中 GGT Ⅱ仅在原发性肝癌出现 ,有助于肝癌尤其是甲胎蛋 白 (AFP)阴性的原发性肝癌的诊断 [9 ] 。 (三) 、A/ G: 白蛋白是在肝脏制造的 ,当肝功能受损时 ,白 蛋白产生减少 ,其降低程度与肝炎的严重程度是相平行的。慢 性和重型肝炎及肝硬化患者血清白蛋白浓度降低。球蛋白是 机体免疫器官制造的 ,当体内存在病毒等抗原时 ,球蛋白产生 增加。慢性肝炎和肝硬化患者的白蛋白产生减少 ,而同时球蛋 白产生增加 ,造成 A/ G比值倒置。 (四) 、T - Bil 和 D - Bil :人的红细胞的寿命一般为 120 天。红细胞死亡后变成间接胆红素 ( I - Bil) ,经肝脏转化为 D - Bil ,组成胆汁 ,排入胆道 ,最后经大便排出。I - Bil 与 D - Bil 之和就是 T - Bil。上述的任何一个环节出现障碍 ,均可使人发 生黄疸。如果红细胞破坏过多 ,产生的 I - Bil 过多 ,肝脏不能 完全把它转化为 D - Bil ,可以发生溶血性黄疸 ;当肝细胞发生 病变时 ,或者因胆红素不能正常地转化成胆汁 ,或者因肝细胞 肿胀 ,使肝内的胆管受压 ,排泄胆汁受阻 ,使血中的胆红素升 高 ,这时就发生了肝细胞性黄疸 ;一旦肝外的胆道系统发生肿 瘤或出现结石 ,将胆道阻塞 ,胆汁不能顺利排泄 ,而发生阻塞性 黄疸。肝炎患者的黄疸一般为肝细胞性黄疸 ,也就是说 D - Bil 与 I - Bil 均升高 ,而淤胆型肝炎的患者以 D - Bil 升高为主。溶 血性黄疸未结合胆红素占 80 %以上 ,肝细胞性黄疸结合胆红素 占 40 %～60 % ,阻塞性黄疸结合胆红素占 60 %以上。 连续动态观察总胆红素量的变化有利于黄疸的鉴别诊断 : 总胆红素长期持续升高 (大于 4 周)多为阻塞性 ,如结合胆红素 < 40 %可排除阻塞性黄疸 ,总胆红素迅速升高 ,2～3 天即达 171～25615μmol/ L 多为肝细胞性。 (五) 、血清前白蛋白 :血清前白蛋白为肝脏合成的一种蛋 白质 ,其半衰期仅有 119 天 ,由于半衰期短 ,故在肝实质损伤的 早期就能明显地下降 ,30 %白蛋白正常的肝病病人前白蛋白已 降低 ,所以能敏感地反映肝功能的变化 ,可作为肝功能损害及 肝功能恢复的一项灵敏指标 [10 ] 。恶性营养不良、肝癌、肝硬 化、慢性肝炎、阻塞性黄疸病人显著降低 ,坏死后肝硬化病人几 乎降至零。 (六) 、血清胆汁酸 :血清胆汁酸是胆固醇在肝内分解及肠 肝循环中的一组代谢产物 ,胆汁酸的生成及代谢与肝脏有十分 密切的关系。血清胆汁酸的检测是一项较灵敏的肝功能试验。 研究表明 ,在急性病毒性肝炎的早期 ,空腹血清结合胆汁酸升 高 ,其灵敏性与 AL T 相似 ,对于评价急性肝炎恢复期 ,则优于 常规肝功能试验。在慢性肝病活动期 ,血清胆汁酸含量明显升 高 ,且升高程度与病情严重程度相关 ,恢复期血清胆汁酸均有 不同程度下降 ,与活动期相比 ,有显著性差异。肝炎、肝硬化病 人血清胆汁酸在病情恢复期仍可维持较高水平。说明血清胆 汁酸是反映肝实质损伤的指标之一 ,测定血清胆汁酸可监测病 情变化及预后 ,同时对诊断肝硬化有一定参考价值。 (七) 、胆固醇和胆固醇酯 :体内的胆固醇除少数来自于肠 道吸收外 ,主要由肝组织合成。肝脏合成胆固醇的能力最强。 血清总胆固醇为游离胆固醇和胆固醇酯的总和。游离胆固醇 转变成胆固醇酯需肝脏合成的卵磷脂胆固醇酰基转移酶 (LCA T)的参与。因此检测血清胆固醇和胆固醇酯能反映肝功 能损害程度。 正常人总胆固醇中胆固醇酯约占 60 %。当肝脏损伤时 ,常 可引起总胆固醇的改变以及胆固醇酯所占比例的改变。一般 来说 ,肝细胞病变时 ,特别是较严重时 ,总胆固醇下降 ,且往往 和肝病严重程度呈正相关。另外 ,由于肝脏合成 LCA T 的减 少 ,血清中胆固醇酯的比例也相应减低。当胆汗淤积时 ,总胆 固醇明显增高。 总之 ,看肝功能化验单时要结合病人的病情、病史、体检和 其它相关的化验 ,全面综合考虑。 ·08· 临床医学 2005 年 1 月第 25 卷第 1 期　Clinical Medicine , J an. 2005 , Vol . 25 , No11 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 参 　考 　文 　献 1 　Edgar R ,Black. Diagnostic st rategies and test algorit hms in liver dis2 ease. Clinical Chemist ry ,1997 (43) :1555 - 15601 2 　Daniel S. Pratt ,M. d. Marshall M. Kaplan M. D. Evaluation of abnor2 mal liver - enzyme result s in asymptomatic patient s. N Engl J Med , 2000 ,342 :1266 - 12711 3 　宋国培. I. 肝功能———血清酶学检测的临床意义. 临床肝胆病杂志 , 2003 , (4) :195 - 1971 4 　Giannini E ,Bot ta A ,Fosoli A ,et al . Progressive liver functional im2 pairment is associated wit h an increase in AST/ AL T ratio . Dig Dis Sci ,1994 ,44 :1429 - 12531 5 　J K Limdi , G M Hyde. Evaluation of abnormal liver function test s. Postgraduate Medical Journal ,2003 , (79) :307 - 3121 6 　Astegiano M ,Sapone N ,Demarchi B ,et al . Laboratory evaluation of t he patient wit h liver disease. Eur Rev Med Pharmacol Sci , 2004 , (1) :3 - 91 7 　徐克成. 肝功能实验的评价. 中国消化杂志 ,2004 , (1) :1 - 31 8 　司维柯 ,王霞文. GGT 的性质和分子水平的研究. 国外医学临床生 物化学和检验学分册 ,1997 , (2) :54 - 561 9 　侯振江 ,张宗英 ,崔建军. GGT 及其同工酶检测的临床应用. 临床肝 胆外科杂志 ,1999 , (2) :74 - 761 10 　宋国培. Ⅱ. 肝功能———代谢及排泄功能检测的意义. 临床肝胆病 杂志 ,2003 , (5) :259 - 2601 (收稿日期 :2004 - 09 - 10) 血清总胆汁酸测定在慢性肝脏疾病中的意义 姚瑞霞 　　肝脏是体内合成胆汁酸的唯一器官 ,胆汁酸的合成反应均 在肝细胞微粒体为主的微器官中进行 ,胆汁酸的生成代谢与肝 脏有十分密切的关系。胆汁酸是由肝脏排泄的主要有机阴离 子 ,慢性肝病时 ,肝细胞受损 ,胆汁酸进行肠胆循环时 ,肝细胞 对胆汁酸的摄取减少 ,代谢功能减低 ,故是外周血胆汁酸 ( TBA)升高的原因。文献报道空腹胆汁酸测定对慢性肝病检 查的阳性率高于惯用的肝功能检查 ,现就 TBA 测定对慢性肝 病的诊断意义作以下。 一、材料和方法 11 观察对象 :正常对照组 :肝功能各项指标均正常者 35 例。急性黄疸性肝炎 ,慢性活动性肝炎共 42 例 ,肝硬化 ,肝癌 共 20 例 (以上均按临床诊断) 。 21 仪器 :OL YMPUS AU400 自动生化分析仪。 31 方法 :胆汁酸被 3a - 羟基类固醇及 Thio - NAD 特异性 地氧化 ,生成 3 - 酮类固醇及 Thio - NAD H。此外 ,生成的 3 - 酮类固醇在 3a - 羟基类固醇脱氢酶及 NAD H 存在下 ,生成胆 汁酸和 NAD。如上述 ,循环往复从而放大微量的胆汁酸量 ,测 定生成的 Thio - NAD H 的吸光度变化 ,以求得胆汁酸值。 41 试剂 :R1 Thio - NAD 950mg/ L 、R2 NAD H 6g/ L ,3a - HSD 大于 12 KU/ L ,叠氮钠 0118g/ L 。 二、结果 作者单位 :300380 天津西青医院检验科 结果见表 1。 表 1 　各组肝病病人血清 AL T 与 TBA 检测结果 ( Šx ±s ) 项目 例数 AL T(U/ L) 异常例数 阳性 率 ( %) TBA (μmol/ L) 异常 例数 阳性 率 ( %) 急性肝炎 慢活肝 42 386 ±276 42 100 128 ±74 100 100 肝硬化肝癌 20 117 ±97 15 75 101 ±45 20 100 正常对照 35 19. 7 ±7. 15 4. 35 ±1. 99 　正常对照以 (AL T < 40 , TBA < 12)为判断标准。 由表 1 可见 ,急性肝炎 ,慢性活动性肝炎组 TBA 与 AL T 的阳性率均为 100 %。肝硬化 , 肝癌组 TBA 的阳性率为 100 % ,AL T 的阳性率仅为 75 % ,对于肝硬化、肝癌检测 TBA 较 AL T 更有价值。 三、讨论 胆汁酸是一种很灵敏的肝功能指标 ,这是由胆汁酸的代谢 机制决定的 ,因为正常时胆汁酸对肝脏已有很大负荷 ,一旦肝 细胞有病变 ,外周血中胆汁酸浓度极易升高。本文结果显示各 类肝病 TBA 均高于正常对照组。本文对 40 例急性肝炎、慢性 活动性肝炎的 AL T 与 TBA 检测结果进行分析 ,发现 AL T 与 TBA 阳性率均为 100 %。而 20 例肝硬化、肝癌组 TBA 阳性率 为 100 % ,AL T 阳性率仅为 75 %。因此 , TBA 测定对于监测慢 性肝病意义很大 ,联合测定 AL T 与 TBA 可提高各类肝炎的检 出率 ,有利于临床对肝病的早期诊断与治疗。 (收稿日期 :2004 - 09 - 26) (上接 84 页) 变性、坏死 ,其毒性与剂量有关 [3 ] 。而该组病人均每日 1 次使 用 ,单次用量较大 ,且因在门诊用药 ,静滴速度较快 ,因而导致 短期内尿中头孢拉定浓度明显增高而导致肾脏损害。但同样 的药量、浓度、速度及 1 次用药 ,出现血尿的仅为少数 ,说明个 体差异是头孢拉定致血尿的另一个原因 [3 ] 。 本组病人在出现肉眼血尿后即停用该药 ,并大量补液及对 症处理 ,血尿在短期内消失 ,随访数月未见异常 ,说明头孢拉定 对肾脏的损害是可逆的。同时提醒临床医师应严格掌握药物 的使用方法 ,除注意药物剂量外 ,还要注意给药的时间间隔 ,对 于无继发感染证据的病人 ,应避免滥用抗生素。在用药过程 中 ,要密切观察病人的反应 ,一旦出现血尿 ,要想到药物性血尿 的可能性 ,立即停药及保护肾功能 ,避免进一步的损害。 参 　考 　文 　献 1 　韩向中 ,许俊福 ,刘丽君. 头孢拉定致肉眼血尿 21 例. 中国中西 医结合杂志 ,2003 ,4 (1) :231 2 　高宏伟 ,王铸昆 ,董鸿艳. 头孢拉定引起小儿肉眼血尿 21 例临床分 析. 吉林医学 ,2002 ,23 (6) :3601 3 　王丽萍 ,史继利. 静脉注射头孢拉啶致肉眼血尿 8 例报告. 山东医 药 ,2003 ,43 (16) :691 (收稿日期 :2004 - 08 - 03) ·18·临床医学 2005 年 1 月第 25 卷第 1 期　Clinical Medicine , J an. 2005 , Vol . 25 , No1 1 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.