nullnull血液透析的急性并发症
中日友好医院 肾病中心
null 血透析过程中或血液透析结束时发生的与透
析治疗本身有关的并发症。
由于透析经验的增多和设备改进,某些致命
性并发症已经明显减少。
但有些并发症还是比较常见的,不容忽视。
作为透析工作者应尽量减少这些并发症,以
便提高透析质量。
血液透析的急性并发症null与血液透析技术有关的并发症
与血液透析治疗有关的并发症null与血液透析技术有关的并发症一、透析液异常
二、空气栓塞
三、高温透析
四、透析器破膜漏血
五、凝血
六、电源中断
七、水源中断
null一、透析液异常浓度:稀释度异常,而无成分变化。
成分:透析液中不应该有的成分或含有
对人体有害的成分。
温度异常:透析液温度过高或过低null透析液浓度异常原因:
水处理系统或人工肾机透析液配比系统故障
引起透析液浓度异常或各种成分比例异常,
最严重的是低钠血症和高钾血症,其结果可
引起患者心脏骤停、抽搐、昏迷而死亡。
null低钠血症症状:低Na→血浆渗透压下降(低于120mOsm)→
急性溶血、头痛、恶心、呕吐 、胸闷、血
液变成葡萄酒颜色。
处理:停止透析,检查原因。
确定为低钠,更换透析液继续透析,同时
检查溶血程度。
null高钠血症症状:高Na→血浆渗透压增高→细胞
内脱水、干渴、头痛、恶心、
呕吐、痉孪、肺水肿、心衰。
处理:检查原因,降低Na浓度。
null 高血钾
症状:单针透析或再循环透析装置易产生
高血钾,是心肌受抑制,引起心前
区不适、心率减慢、血压下降、四
肢麻木、心电图高尖T波、心率失
常。
处理:检查透析液钾浓度,继续透析。
null 高钙、高镁
症状:硬水综合征。可发生于透析开始后1小
时或整个透析过程中。有恶心、呕吐
、痉挛、全身灼烧感、血压升高、
头痛、嗜睡。单纯高镁血症少见。
处理:停止透析,更换透析用水及透析液,
继续透析。
null 透析液成分异常
即透析液中不应该有的成分或含有
对人体有害的成分。
比如铝、铜等重金属离子进入人体
,可导致透析脑病和溶血等;自来水
中存在的消毒剂(如氯胺),可引起
急性溶血。 null 温度异常
透析液温度一般调节到37—38℃为宜。
null温度过高对病人的影响
● 病人血液温度升高,引起血管舒张,
影响病人血压
● 38.5-40℃可引起病人的不适和发烧,
引发心动过速、过度换气、恶心和呕吐
● ≥50℃可发生严重的溶血
null低温对病人的影响
● 降低透析病人血液温度,从而改善病人心功能和血管反应性
● 由于病人个体对温度的耐受不同,低温
透析液可以引起一些病人发冷、寒战、
颤抖。
● 低体温的病人当使用37℃透析液透析时
,可引起血管舒张,使血压下降
null 二、空气栓塞
空气进入体内引起血管栓塞称为空气栓塞,
常引起致命性危险,是严重的透析事故。
null原因:
⑴忘记预冲透析器及回路;
⑵管道连接不严;
⑶动脉补液时液体输完时未及时夹住;
⑷用空气回血操作失误。
⑸冷的透析用水可能含有大量溶解的空气,
经加温后空气会释出而通过透析膜进入血液
内。进入的空气量超过设备的脱气能力,或
由于脱气设备失灵,则可以发生空气栓塞。null症状:急性呼吸困难、咳嗽、气喘和发绀、昏迷死亡
5ML空气进入体内即可引起死亡,但不是绝对的,还取决于空气进入体内的速度、到达部位及患者的体位。
小量 无症状
进入动脉 栓塞脑血管和冠状动脉 致命
进入上肢静脉(坐或头高位) 腋、锁骨下、颈静脉
头静脉系统
左侧卧位 右心房和右心室 影响心脏排血功能
右侧卧位 肺毛细血管床 急性肺动脉高压 部分达左心室和体循环系统 动脉栓塞 心律失常等。
null处理:
夹住静脉管道,头低左侧卧位,使空气进入右心房的顶端而不进入肺动脉和肺,当血液到达右心室时,不断有少量空气中氧溶解到血液中,不致产生栓塞症状;
进入的气体量大而影响心脏排血时,可行右心室穿刺抽气;此时禁忌心脏按摩,避免空气进入肺血管床和左心室。
吸氧(高压氧仓);
激素 减少脑水肿;
肝素和低分子右旋糖苷 改善微循环;
治疗困难,预后差,预防是关键。null 三、高温透析
原因:恒温器失灵
症状:温度47—50℃溶血可延迟几小时到48小时发生,超过51℃可立刻发生严重的溶血,患者死于高血钾。
处理:体外循环中的血液不应输回给病人;
高钾应更换透析机重新透析。
null 四、透析器破膜漏血
原因:压力过大,透析器腐蚀。
症状:少量漏血,膜内正压,透析液不会进
入血液内;大量漏血,透析液返流入
血引起症状。
处理:少量漏血可把血输回病人体内;
大量漏血时,体外循环血不应输回体
内。null 五、凝血
原因:高凝状态
静脉回血不畅
血流量不足
低血压
症状:病人无明显症状
观察
处理:适当增加肝素量
影响透析时更换透析器null体外凝血的判断观察滤器凝血状态
0 级: 无凝血或数条纤维凝血
Ⅰ 级: 部分凝血或成束纤维凝血
Ⅱ 级: 较严重凝血或半数以上纤维凝血
Ⅲ 级: 治疗中压力明显升高, 需更换滤器
回顾性经验
0 级, Ⅰ 级滤器 - 肝素用量合适
Ⅱ 级, Ⅲ 级滤器 - 肝素用量不足null六、电源中断
保存15—20分钟电脑程序
七、水源中断
改旁路单超,找原因null与血液透析治疗有关的并发症一、首次使用综合症(FUS)
二、失衡综合症
三、低血压 四、高血压
五、发热 六、出血
七、溶血 八、痉挛
九、头痛 十、心律失常
null一、首次使用综合症(FUS)使用新的血液透析器时发生的一系列症状称为FUS。
临床上分为二型null首次使用综合症(FUS)临床分型null 生物相容性(biocompliancy)
●血液与使用的膜材料接触有时可对机体引起
反应,将这种反应作为评价材料安全性的指
标,称为生物相容性。
●生物相容性由膜材料的灭菌法、溶出物、血
液与膜材料接触后的反应等因素决定。null 灭菌法
(1)环氧乙烷气(ethylene oxide gas EOG)灭菌
由于EOG在材料上的残留,引起嗜酸性细胞增多
、高IgE血症、哮喘发作、过敏等变态反应
(2)高压蒸汽灭菌
安全性高,但对于不耐高热的材料实施有困难
(3)γ—射线灭菌法
虽然已经普及,但对高分子材料有变性和变形的可能性。有资料提示,作为血液回路材料氯乙烯增塑剂之一的邻苯二甲酸酯(DEHP)也有溶出的危险。
null 溶出物
●以溶出物为原因的不良事件,81年曾集中发
生过,表现为眼和前庭神经异常的症状。确
定为从醋酸纤维素膜溶出的醋酸纤维素寡聚
体以及该寡聚体与封装材料的氨甲酸乙酯寡
聚体的反应物。
●以透析膜为起因的事故,也见于使用保存10
年以上的醋酸纤维素膜,甚至有死亡病例的
。null 溶出物
●使用以氯乙烯为材料的血液回路可溶出DEHP,或使用以聚砜、聚碳酸酯树脂等为材料的透析器可溶出双芬A(BPA)等。DEHP被怀疑为一种致癌物质,而BPA则有雌激素样作用可干扰内分泌功能。长期反复暴露于DEHP或BPA的透析患者,其皮肤瘙痒症与DEHP及其代谢产物有关。即使是使用同样材料进行血液净化治疗,此等化学物质对不同患者的病理生理影响不同,因而不能否定机体对此类物质有修饰作用的可能性。
null 溶出物
●对于氯乙烯、聚砜、聚碳酸酯树脂等材料,目前还没有替代物;待于开发。但另一方面,有报告对此等物质可用吸附方法清除,DEHP可由疏水性聚砜或三醋酸纤维素膜吸附除去,膜孔径越大,吸附性能越高。对于干扰内分泌的化学物质,随着对其作用的解明,在当前主要是采取减轻其对机体影响的
。
null血液与膜材料接触后的反应1、血细胞系
①红细胞:溶血、变形等
②白细胞系
●嗜酸性细胞 脱颗粒
●嗜碱性细胞 血小板活化因子的产生
●嗜中性细胞 粘附分子、活性酶、过氧化脂质、蛋白
分解酶(髓过氧化物酶、溶菌酶、弹性蛋白酶)的释放
●单核巨噬细胞 细胞因子(IL-1、IL-2、TNF-a)的
产生
③血小板:凝血、血栓形成、血小板源性因子(TXA2、PF4
等)、血小板增殖因子的释放等null 血液与膜材料接触后的反应
2、血浆系
①补体系:血液与膜接触,再生醋酸纤维素膜的游离OH基与补体C3b结合,再与B因子结合而开始C3途径的活化。带阳电荷并且疏水性强的透析膜,补体活化作用轻微。如将纤维素膜的游离OH基用三级胺置换并用维生素E做成涂层,可以改进膜的特性。研究提示,用补体活化作用强的纤维素膜与补体活化作用弱的聚丙烯晴膜(PAN)或聚甲基异丙烯酸酯膜(PMMA),分别与急性肾功能不全小鼠的血液温育后再回输,对比观察影响补体或白细胞活化的膜材料对预后的影响。提示PAN、PMMA膜补体活化作用轻微组,肾功能恢复时间缩短,死亡率下降。但也有相反意见,目前不能定论。null 血液与膜材料接触后的反应
②凝血系、纤溶系、激肽释放酶-激肽系
凝血系Ⅻ因子与膜接触被活化,并以此为契机纤溶系、血管舒缓素-激肽系也被活化。Ⅻ因子的活化可被带阴电荷强的材料如PAN膜(AN69)等,或使用硫酸葡聚糖等阴性吸附材料的血液净化器而增强。活化的血管舒缓素-激肽系产生缓激肽,后者一旦产生,即被激肽酶Ⅱ迅速分解。该酶与血管紧张素转换酶(ACE)为同一个酶,当使用ACE抑制剂时(ACEI)缓激肽的分解被抑制。使用对Ⅻ因子具有强活化作用的AN69膜或硫酸葡聚糖时,缓激肽产生亢进,如果同时使用ACEI,缓激肽蓄积可导致变态反应样过敏性休克。这个反应可被对血管舒缓素-激肽系有抑制作用的抗凝剂甲磺酸奈莫司他所阻断。null 二、失衡综合症
发生率 3.4-20%
原因:“尿素逆效应”─脑水肿
透后细胞内酸中毒
脑脊液呈酸性
脑缺氧
低血糖、低血钠
null症状:
脑型:恶心、呕吐、头痛、烦躁,重者有抽搐、谵妄、
昏迷、乃至死亡,多发生于透析后2-3小时。
肺型:透析前患者无肺水肿,在透析结束后4—6小时出
现呼吸困难,不能平卧,重者可死于急性左心衰
,多发生在第1—2次透析后。null
处理:预防很关键。
早期透析(BUN)80mg/L)
合理诱导透析(低效、短时)
透析结束时可给于甘露醇、高张糖、高张钠
等,一般在24小时内症状自行缓解,如不恢
复可考虑有其他并发症。
null 三、低血压
发生率 20-40%
原因:有效血容量减少(总量、速度)
血浆渗透压下降
醋酸盐的毒性作用(扩张末梢血管)
自主神经功能紊乱(压力感受器反射弧缺陷)
生物相容性对血压的影响
症状:恶心、呕吐、出汗、心慌等,测血压降低。
null紧急处理
体位;
即刻给予生理盐水、高糖、高钠;
必要时升压药。
预防透析相关低血压预防透析相关低血压●降低每次的脱水速度,减少脱水总量
限制体重增加幅度
增加透析次数
延长透析时间
●高钠透析或可调钠透析
●使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线
●避免透析中进食
●使用受体兴奋剂:盐酸米多君
●适当补充胶体液null 四、高血压原因: 紧张
钠过高
硬水综合症(高Ca、高Mg)
一般发生在透析中、后期,逐渐升高。
症状:轻者无症状,重者出现高血压危象。
处理:透析中高血压很少自行缓解而且药物效果差。
口服心痛定、开搏通,重者可静脉用药。血压
控制不住,考虑终止透析。
null 五、发热原因:感染、热源反应、高温透析、不明原因。
透析水处理系统 细菌生长,产生内毒素
透析器和管路消毒不净
从理论上讲,内毒素不能通过透析膜,但复用
后膜完整性破坏,内毒素碎片进入体内,引
起致热反应,多发生在透析后lh。
null症状:寒战、发热、肌肉酸痛、恶心、呕
吐、痉挛、低血压。
处理:对症治疗
抗过敏药物:激素、抗组胺药
24小时症状完全恢复
高热严重,症状持续时间长,应用
抗菌素。null 六、出血原因:血小板功能低下
体内肝素化是直接诱因
症状:1、穿刺
2、胃肠道出血 常见
3、硬膜下血肿
4、脑出血、蛛网膜下腔出血 腹透
5、出血性心包炎
处理:根据不同病因采取治疗措施
null 七、溶血原因:机械损伤
低钠(浓度异常)
消毒剂残留
异型输血
高温透析
症状:血液呈淡红色,发冷、发热、胸闷,急性贫血。
处理:检查原因
严重者丢器管路中血液
输新鲜血液
防止高血钾null 八、痉挛
原因: 组织缺氧
继发性红细胞2,3DPG降低
PH值变化
低钠
低血容量
症状: 不同部位肌肉痉挛性疼痛。
下肢多发,透析中后期,持续约10 分钟。
处理: 减慢除水速度
输生理盐水、高钠、高糖,低钙者补钙
提高透析液钠浓度
改变净化方式null 九、头痛 大多数原因不明,寻找病因,对症处理。
null 十、心律失常
原因:综合因素
高血压、冠心病
心衰、心包炎
严重贫血
电解质、酸碱平衡紊乱、毒素等。
null 十、心律失常
分类:1、心动过缓和房室传导阻滞(AVB)
2、室上性心动过速
3、室性心律失常
4、猝死 null1、心动过缓和房室传导阻滞(AVB)
◆窦性心动过缓少见, AVB相对多发。
◆常见原因透析不充分
高血钾 抑制心肌 室性早搏、 AVB 、室性心律失常 致命
高血钙 转移性钙化影响心脏传导系统 AVB
◆病因治疗 充分透析、纠酸
根据AVB的不同程度来选择用药
一度和二度Ⅰ型心室率不慢者,无需治疗
二度Ⅱ型和三度,用异丙肾使心室率 60-70次/分
起搏器
禁用B受体阻滞剂、奎尼丁、普鲁卡因酰胺null 2、室上性心动过速
◆常见 32.4% 主要房扑和房颤
◆多发生在透析中,与低血钾有关
◆心室率超过150次/分 心绞痛、心衰等,易发生体循环栓塞
◆治疗原发病和诱因、控制心室率、恢复窦性心率、抗凝治疗
休息状态下心室率超过110次/分应处理,可选用B受体阻滞剂、
或西地兰,休息时60-70次/分,活动时不超过90次/分
新发生的持续房颤时间小于12个月应复率,可达隆,注意抗
凝null 3、室性心律失常
◆发生率27.2%,频发室早、室性心动过速、室颤
◆注意钙镁对心脏的影响
低钙加重高钾对心肌的危害
低镁易造成洋地黄中毒
高钙(〉13mg/dl)也可引起心律失常及洋地黄中毒
◆治疗原发病和诱因
心率较快或活动时室早增多,心功能正常者可选用B受体阻
滞剂,可达隆
频发室早、成对或连发或多原室早,可静脉给于利多卡因
(常用量)
null4、猝死
心肌更塞
肺栓塞
高血钾
原有心脏病