男科证治
江中制药厂特约
王琦运用四逆散加味治疗男科病经验
杨 欣
(中国中医研究院研究生部 北京 100091)
关键词 男科病 中医药疗法 四逆散 王琦
王琦教授认为治肝之法为男科疾病主要法则之
一, 常以四逆散取效。四逆散源自《伤寒论》, 由柴胡、枳
实、芍药、炙甘草组成。方中柴胡舒肝伸阳, 枳实行气开
郁, 合则调畅气机; 芍药柔肝, 甘草和中, 酸甘相合, 调
柴胡之散, 枳实之破, 升降通达, 协调无弊, 共奏疏肝解
郁、理气活血、调和肝脾、通达郁阳之功。男科临床凡见
肝郁气滞、阳气郁遏、肝郁血阻、肝脾不和之证, 均可用
之化裁治疗。
1 论阳痿, 治重调肝
历来论阳痿多责之肾虚, 治重温肾壮阳, 有效有不
效者, 甚或内火炎上, 口干舌燥, 鼻衄龈肿, 而阳痿依然
者, 亦非鲜见。王琦教授据临证观察, 结合现代医学认
识, 明确提出“阳痿从肝治”的论点, 常谓当今社会, 人
们生活水平提高, 身体素质增强, 肾虚证已渐减少; 饮
食结构的改变, 加之嗜食膏粱厚味、辛辣烟酒, 湿热痰
瘀为患不少; 竞争意识增强, 生活节奏加快, 时常有所
愿不遂, 事与愿违者, 情志致病增多。阴茎以宗筋为体,
以气血为用, 阴茎的勃起及勃起状态的维持需完整的
神经反射弧、足量的动脉血液供应和有效的静脉回流
阻滞 3 者协调始能完成, 而这 3 个因素正常的生理, 依
赖于健全的神经系统 (脑、脊髓、植物神经系统) , 这与
肝主疏泄, 调节情志的功能密切相关。因此, 阴茎勃起
取决于肝之功能状况, 肝对性功能的作用, 是通过肝血
的充盈、濡养和疏泄气机来实现的, 尤以疏泄功能更为
重要。肝之经脉绕循阴器, 既是气血灌注、濡养阴器的
通道, 亦是病邪 (如湿热、痰浊、瘀血等) 客犯阴器的径
路。凡此种种皆不离于肝, 故治阳痿, 当重调肝, 主以四
逆散疏利、宣通。肝气郁结甚者, 加香附、川芎、九香虫,
气血同求; 肝郁化火者, 加栀子、丹皮以清火兴阳; 肝气
横逆者, 加石决明、牡蛎、羚羊角粉平肝镇逆; 阳气郁遏
者, 加蜈蚣、王不留行、路路通以行气宣痹, 伸阳通络;
湿热下注者, 加龙胆草、泽泻、萆?、鱼腥草解毒利湿;
瘀血阻络者, 加水蛭、牛膝、地龙、赤芍、蜈蚣化瘀通络;
痰浊郁阻者, 加僵蚕、大贝母、蜈蚣软坚消痰; 寒滞肝脉
者, 加吴茱萸、丁香、肉桂疏利温通; 肝血不足者, 加熟
地、紫河车、枸杞补血养肝; 肝郁肾虚者, 加淫羊藿、菟
丝子、白蒺藜、蜈蚣疏郁益肾; 肝郁脾虚者, 加白术、茯
苓、当归、蜈蚣肝脾同调。临床总据病情, 权在变通之
中。
张某, 男, 43 岁, 干部, 1994 年 9 月 12 日初诊。阳
痿伴失眠半年。平素体健, 工作繁忙。缘于 1994 年春节
过后出现失眠多梦, 难以入睡, 夜寐 3~ 4 h, 自服安定
维持睡眠。伴头昏, 神疲乏力, 记忆力下降, 继而性欲淡
漠, 发病前性生活每周 2~ 3 次, 近半年来性生活减至
每周 0~ 1 次, 且阴茎勃起迟缓, 硬度差, 勃起角度<
90°, 难以插入阴道, 勉力行房, 亦只 1~ 2 m in 即泄精,
无快感, 神情焦虑, 夫妻感情尚可, 吸烟每日 20 支约 10
a, 少量嗜酒。专科检查无异常。辨证属肝气郁结, 阳事
不用。治宜疏肝解郁, 安神定志, 理气兴阳。予四逆散加
味: 柴胡、白芍、枳壳、炙甘草、香附、川芎、远志各 10 g,
蜈蚣 1 条, 琥珀粉 3 g (冲服)。嘱停服安定, 戒烟。药进
7 剂, 失眠明显好转, 精神舒畅, 性欲增加, 阳事已兴, 守
方继进 7 剂后诸症若失, 性生活如常, 改逍遥散善后。
2 不射精, 疏利启窍
不射精症, 临床以阴茎勃起正常, 能同房, 无性欲
高潮, 亦无精液射出, 但屡有遗精为特点。病机有虚实
之分, 虚者责之肾气不足, 无力鼓动, 精液无力射出; 实
者, 多由肝气郁结, 疏泄失职, 或湿热、败精瘀阻精道,
精液难以射出。肾为作强之官, 主藏精, 兼施泄精, 精关
之通降功能, 有赖于肾气的气化作用; 肝主疏泄, 既能
疏泄气血, 也能疏泄精液, 精关虽为肾所主, 实受肝主
疏泄功能的调控。现代医学认为, 功能性不射精通常由
3 个方面的因素造成: 一是大脑皮层对脊髓射精中枢抑
制太强, 使射精中枢兴奋阈值提高; 二是传入射精中枢
的性刺激量不足, 难以达到引起射精所需阈值; 三是由
于房事过频, 或手淫等因素致使射精中枢病理性兴奋
而疲劳衰竭。此类患者, 往往精神紧张, 性操作焦虑, 而
精神因素又加重大脑皮层对射精中枢的抑制, 从而导
致恶性循环。这与肝主疏泄, 调节情志的认识是一致
的。因此, 本症病本肝肾, 以肝为主, 治疗当重疏肝启
窍, 方用四逆散。若肝郁肾虚者, 加黄精、菟丝子、枸杞
子、仙灵脾、牛膝等补肾益精, 或合知柏地黄汤疏利清
降; 湿热者, 加龙胆草、栀子、黄芩等清利湿热; 兼生殖、
泌尿系炎症者, 加夏枯草、蒲公英、败酱草等解毒消炎。
在上述辨证施治基础上, 还当重视通利精窍、水窍, 故
山甲、红花、急性子、留行子、车前子、菖蒲等又为必用
·11· 江西中医药 1998 年第 29 卷第 2 期
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之品, 或选加活血破瘀、利水通窍之味。精水两窍, 殊途
同归, 射精之时, 精液通过精道、尿道排出体外, 精水两
窍畅通无阻, 有利精液射出。此外, 对性知识缺乏者, 辅
以性技巧指导。
李某某, 男, 33 岁, 职员, 1995 年 1 月 12 日初诊。
结婚 2 a, 同房不射精, 性生活每周 2~ 3 次, 阴茎勃起
坚而持久, 抽动频率每分钟约 150 次, 自感阴茎木胀,
无性快感, 不待射精而自行萎软, 或有少量精液流出,
偶有遗精, 伴急躁易怒。否认有手淫史, 居住环境可, 无
特殊嗜好, 专科体检无异常。脉沉弦, 舌淡红、苔薄黄。
证属肝气郁滞, 疏泄不利, 精关失灵。法当疏肝解郁, 通
关利窍。投四逆散加味: 柴胡、赤白芍、枳壳、夏枯草各
10 g, 蜈蚣 1 条, 炙甘草 6 g。水煎服 6 剂。药后阴茎木
胀感显减, 心情愉快, 仍不射精, 原方加炙麻黄 6 g、路
路通 10 g, 再 6 剂。服药期间有 1 次射精, 精液量少, 守
方加枸杞子、仙灵脾各 10 g, 继治 2 周病愈。
3 睾丸痛, 疏肝通络
睾丸痛, 属中医“阴痛”、“疝痛”范畴。可由多种原
因引起, 如寒邪、湿热、痰浊、气滞、血瘀等犯于任脉或
肝经为病。亦有部分患者无明显原因可稽。由于任脉起
于中极之下, 上毛际, 足厥阴肝经循阴股入毛中, 过阴
器, 故两经感受病邪, 都可累及阴睾而引起疼痛。本症
治疗宜从治肝祛邪着手, 邪去则经脉舒畅, 气机条达,
阴痛自止。法取疏利、宣通, 亦用四逆散为主方, 辨证加
味。若湿热蕴结者, 加蒲公英、刘寄奴、连翘解毒利湿;
寒滞肝脉者, 合麻黄附子细辛汤, 辛温走窜, 温经散寒;
痰结者, 加橘核、白僵蚕、白芥子、牡蛎软坚散结; 肝气
郁结甚者, 加川楝子、元胡行气止痛; 因于外伤或局部
有瘀血者, 加水蛭、红花、川牛膝化瘀通络。无论何种病
因, 总以络脉瘀滞, 不通则痛为共同病理, 故临证时王
不留行、炮山甲、路路通、荔枝核等通络之品亦属常用。
希某某, 男, 34 岁, 农民, 1994 年 3 月 30 日初诊。
患慢性前列腺炎 3 a。近 1 a 来双侧睾丸坠胀疼痛, 牵及
小腹, 劳累、饮酒或天阴时疼痛更甚, 伴腰骶酸痛, 屈伸
不利, 阴囊湿痒。查见阴囊无红肿, 睾丸、附睾不肿大,
左侧附睾头部轻微触痛, 无结节。证属肝郁气滞, 湿热
郁阻, 络脉不通。治宜行气散结, 清热利湿, 通络止痛。
方用四逆散加味: 柴胡、枳壳、白芍各 10 g, 元胡、川楝
子各 10 g, 蒲公英 15 g, 刘寄奴 10 g, 甘草 6 g。服药 3
剂, 睾丸痛显减, 腰酸痛消失, 原方加荔枝核 15 g, 再 3
剂而愈。
4 治早泄, 从肝着眼
早泄系男科临床常见病之一, 常与阳痿并存。本病
多由恣情纵欲、频繁手淫, 以及精神心理因素等原因导
致大脑皮层病理性兴奋, 脊髓射精中枢兴奋阈值降低,
或因泌尿生殖系炎症刺激致性神经机能紊乱而引起。
传统中医认为主要是肾虚精关不固所致, 临床多从湿
热下注、阴虚火旺、肾气虚弱、心脾两虚等方面论治。但
据临床所见, 本病属肝气郁结, 气机失调者甚多。肝属
木, 主疏泄, 调节情志, 如性欲过旺, 所愿不遂, 或家庭
失和、社会矛盾、事业坎坷等因素导致情志不舒, 肝气
郁结, 肝主疏泄精液功能失常; 肝郁日久则横逆乘脾,
致脾失固摄, 同时肝之疏泄太过; 或气郁化火, 相火扰
动精室; 素体虚弱, 加之性知识缺乏, 每逢性交心惊胆
怯, 不能把持, 尤其第 1 次性交失败所造成的精神紧
张、焦虑等, 皆可引起早泄。治疗从肝入手, 疏肝解郁,
条达木性, 使其职司疏泄, 则精关开阖有度。常以四逆
散加减取效, 若肝气郁结较甚者, 加香附、川芎、白蒺
藜; 肝郁脾虚者, 合逍遥散加减; 气郁化火者, 加丹皮、
泽泻、炒栀子等, 或合龙胆泻肝汤化裁; 心气不足, 临房
胆怯者, 加龙骨、石菖蒲、远志、茯神等; 因于生殖系炎
症者, 加鹿衔草、蒲公英、益母草、鱼腥草、车前草等, 在
上述辨证处方基础上加入鸡内金、水蛭、刺猥皮等专
药, 往往能提高疗效。此外, 针对不同个体, 辅以心理疗
法及性知识指导, 增强患者的自信心, 才能使疗效巩
固。
王某, 男, 27 岁, 工人, 1993 年 10 月 6 日初诊。16
岁始即有手淫, 每周 1~ 2 次, 每次手淫后心情懊悔, 但
又不能自已。1993 年“五一”结婚, 新婚之夜缘于劳累、
兴奋, 匆忙同房, 乍交即泄。结婚 5 个月, 性生活无 1 次
成功, 阴茎勃起尚可, 但不耐刺激, 性交时间不足 1
m in, 甚至一触即泄, 射精无力, 亦无快感, 自觉心愧, 心
情焦虑, 恐惧性事, 性欲日渐淡漠。诊见形体壮实, 失眠
多梦, 时欲太息, 舌淡、苔薄白, 脉弦, 体查外生殖器无
异常。辨证属肝气郁结, 疏泄失职, 精关失控。治宜疏肝
解郁, 安神定志, 兴阳固泄。方拟四逆散加味: 柴胡、白
芍、枳壳、石菖蒲、远志各 10 g, 白蒺藜、酸枣仁各 15 g,
炙甘草 6 g。7 剂。服药 1 周后, 性欲增加, 心情舒畅, 失
眠好转, 同房约 2 m in, 仍原方加鸡内金 10 g, 再进 7
剂, 诸症悉除, 同房时间达 3 m in 以上, 病告治愈。
(收稿日期: 1996- 10- 08)
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·21· 江西中医药 1998 年第 29 卷第 2 期
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