唐汉钧教授治疗乳腺癌术后的经验

●百家精萃 ● 唐汉钧教授治疗乳腺癌术后的经验 蒉 　纲1 　楼 　映2 　毛旭明1 　黄燕兴1 　指导 : 唐汉钧3 11 上海第二医科大学附属第九人民医院中医科 (上海 200011) 　21 上海市普陀区中医医院中医外科 (上海 200062) 　 31 上海中医药大学附属龙华医院中医外科 (上海 200032) 　　摘要 : 唐汉钧教授认为 , 乳腺癌病机属正虚邪滞 , 本病的根本在于正虚 , 情志刺激则是重要的 致病因素 , 外邪侵扰是本病的转化因素。治疗上确立扶正祛邪大法 , 认为乳腺癌的治疗过程符合慢 性病的治疗规律 , 在整个治疗期内正邪共存 , 应该注意守方、慎药 , 持之以恒 , 缓图功效 ; 特别强 调重视脾肾二脏的作用 ; 注重辨证结合辨病 , 运用外治方法治疗乳腺癌术后的并发症特点鲜明。同 时心药并举调护相宜 , 完善了心身整体治疗。 　　关键词 : 乳腺肿瘤 　中医药疗法 　唐汉钧 　　中图分类号 : R73719 　　文献标识码 : B 　　文章编号 : 100023649 (2005) 0420001203 　　乳腺癌 , 中医古称“乳岩”, 是严重危害妇女身 心健康的恶性肿瘤之一。国内本病上升趋势较快 , 在上海地区其 2003 年标化发病率已为 37 人/ 10 万 人 , 继续居女性恶性肿瘤的首位。近几年 , 西医治 疗本病已从强调手术治疗转变为手术、放化疗、内 分泌和基因治疗以及其他辅助治疗的综合治疗。在 国内 , 中医药疗法的作用正日益得到重视。沪上中 医外科名家唐汉钧教授从事乳腺癌的临床和研究工 作 40 余年 , 在中医治疗乳腺癌的临床和理论上均有 独到之处 , 疗效显著。余随师侍诊数年 , 心有所悟 , 愿书之与同道共飨。 1 　治病求本 , 确立扶正祛邪大法 　　唐教授认为乳腺癌发病主要是正气不足 , 气血 亏虚 , 内为七情所困 , 外为六淫侵扰 , 引起阴阳失 和 , 冲任失调 , 脏腑功能失衡 , 经络运行受阻 , 气 血循环失常 , 湿、热、痰、浊、瘀、毒等各种病理 产物不能及时有效的排除 , 积聚于胸乳 , 邪实停滞 而机体大损 , 致有癌瘤之患。本病的根本在于正虚 , 诚如《活法机要》云 : “壮人无积 , 虚人则有之 , 脾 胃虚弱 , 气血两衰 , 四时有感 , 皆能成积。”情志刺 激则是重要的致病因素。朱震亨《格致余论》指出 : “忧怒抑郁 , 朝夕积累 , 脾气消阻 , 肝气积滞 , 遂成 隐核 ⋯⋯又名乳岩。”而外邪侵扰是本病的转化因 素 ,《灵枢·九针论》早就明确指出 : “四时八风之客 于经脉之中 , 为瘤病者。”因此正虚邪实是乳腺癌发 病的基本病理状态。乳腺癌手术后气血更加亏虚 , 大实虽去 , 正气不足、情志刺激、外邪侵扰等致病 因素并没有消除 , 残留的邪毒和放化疗、内分泌、 基因治疗造成的药毒积滞于体内 , 形成正虚邪滞的 局面 , 一旦操劳过度或者情绪不稳 , 必定死灰复燃 , 癌毒再炽 , 出现正虚邪炽的危险。总之 , 乳腺癌是 虚实夹杂之证。正虚是第一位的 , 邪实的程度在不 同的阶段有所差异。鉴于此 , 唐教授制定扶正祛邪 为治疗乳腺癌的根本大法。强调扶正为主 , 同时根 据病机转化辅以攻邪。通常术后放、化疗期间正虚 甚而邪滞轻 , 扶正与祛邪可九比一 ; 放、化疗结束 , 内分泌治疗期间 , 扶正与祛邪可八比二 ; 术后二年 , 正气渐恢复而毒邪有所长 , 可调整为七比三。临床 是千变万化的 , 还须按实际情况 , 辨证设定。习用 生黄芪 30g、太子参 30g、白术 12g、茯苓 12g 健脾益 气 , 黄精 18g、鹿角片 9g、龟版 9g、灵芝 12g、仙灵 脾 15g、肉苁蓉 12g 补肾填精 , 薏苡仁 15g、白花蛇 舌草 15g、莪术 30g、龙葵 15g、露蜂房 9g、丹参 15g 清热利湿、化痰散瘀、解毒消肿 , 苏梗 12g、红枣 20g、甘草 6g 调中和胃为基本组方。 2 　扶正祛邪 , 最为重视脾肾二脏 　　唐教授认为中医治疗乳腺癌的优势在于整体施 治 , 一方面补益不足之正气 , 另一方面祛除残留的 邪毒和新感之时邪。在整个治疗期内正邪共存 , 但 力量对比不同 , 治疗的目的是尽可能地扶助正气控 制体内蛰伏之邪毒 , 防御时邪的侵袭 , 进而清除癌 毒 , 此即“养正积自除”之意。这与现代医学的理 论发展不谋而合。目前西医已认识到乳腺癌是一种 全身性的疾病。在其病变早期 ( ≤1cm) 时 , 癌细胞 通过血行或淋巴途径可能已扩散到远处器官中 , 隐 匿静止或继续繁殖生长 , 是乳腺癌术后失败的主要 原因之一。因此 , 在治疗上积极运用“免疫监视”、 “细胞凋亡”等学说指导临床。 　　唐教授进一步指出 , 乳腺癌的治疗过程符合慢 性病的治疗规律 , 应该注意守方、慎药 , 持之以恒 , 缓图功效。特别强调重视脾肾二脏的作用。临床上 通过培补脾肾为主 , 使乳腺癌患者的免疫功能得到 ·1· 2005 年第 23 卷第 4 期 Vol123 ,No14 ,2005 四 　川 　中 　医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 加强 , 降低了放、化疗的副作用和复发转移的几率。 　　他认为脾为气血生化之源 , 五脏六腑、四肢百 骸皆赖以养 , 为“后天之本”。其主要生理特性是喜 燥恶湿。脾虚最易生湿 , 湿邪最易伤脾。湿邪困脾 日久 , 易生热、变生痰浊 , 影响运化 , 水谷精华不 能输布 , 气血循环失常 , 瘀滞经络。肿瘤本属阴证 , 湿为阴邪。乳腺癌术后气血大亏 , 放、化疗又严重 影响消化系统 , 恶心、呕吐、泄泻、腹胀 , 甚至痔 疾复发 , 一派脾虚湿盛之候。况上海地处江南湿地 , 因此 , 治疗乳腺癌应始终坚持健脾益气化湿。在治 疗上 , 不妄用苦寒之药 , 补益而不滋腻 , 注重 保持脾胃流通的功能。用药不追求衿奇炫异 , 多于 平淡中见工夫 , 使大多数患者能坚持治疗 , 渐见成 效。他认为妄用滋补、峻攻都会妨碍脾胃运化 , 影 响脏腑功能 , 使患者正气更虚 , 不能制御邪浊 , 正 犯了虚虚实实之戒。用药方面 , 一般补中益气用黄 芪、太子参、白术、白扁豆、山药、红枣 ; 调中用 木香、苏梗、砂仁、蔻仁 ; 化湿用厚朴、苍术、陈 皮、半夏、茯苓、生薏苡仁、佛手片 ; 温阳用干姜 ; 泄泻用藿香、六神曲 ; 恶心、呕吐用姜竹茹 ; 纳谷 不馨用谷麦芽、大腹皮、鸡内金 ; 痔血用槐角、地 榆 ; 便秘用枳实、生军 ; 升阳用柴胡、升麻。肾为 “先天之本”, 肾精是人体生命活动的基础 , 包含肾 阴肾阳两个方面。肾阴是物质基础 , “五脏之阴气 , 非此不能滋”; 肾阳是生命动力 , “五脏之阳气非此 不能发”。补肾填精是扶正祛邪的重要环节。治疗上 注意阴阳平衡 , 补阳常在滋阴的基础上进行 , 温而 不燥 , 滋而不腻。滋肾养阴药用生地、熟地、山萸、 黄精、龟版、枸杞、女贞子等 ; 温肾扶阳多用鹿角 片、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天、益智仁、蚕 茧等 ; 潮热骨蒸用地骨皮、青蒿、银柴胡 ; 骨骼酸 痛用杜仲、续断、补骨脂、骨碎补 ; 肾功能异常用 六月雪、玉米须、米仁根。 3 　衷中参西 , 注重辨证结合辨病 　　乳腺癌术后、放化疗的不同阶段 , 由于邪实的 程度、性质有所不同 , 因此临床变证众多 , 唐教授 总能牢牢把握正虚邪实这一基本病机 , 在扶正祛邪 基本方的基础上予以辨证结合辨病加减治疗。 　　唐教授通过多年临床研究 , 对乳腺癌辨证主要 分为 4 型。 (1) 肝郁气滞 , 痰瘀凝结型 : 患者一般 精神压抑 , 心情不舒 , 胸闷气结 , 两胁胀痛 , 烦躁 易怒 , 舌红苔黄 , 脉弦滑。治以疏肝解郁 , 化痰散 瘀。基本方合逍遥散加减 : 柴胡 9g , 郁金 9g , 香附 9g , 八月扎 12g , 天冬 12g , 当归 12g , 赤芍 12g , 海 藻 12g , 全栝蒌 12g , 莪术 15g 等 , 肝火偏旺酌加丹 皮 9g、山栀 9g。 (2) 肝肾虚损 , 冲任失调型 : 患者 一般腰酸背疼 , 膝软腿弱 , 形体消瘦 , 五心烦热 , 潮热出汗 , 月经不调或闭经 , 舌淡红苔薄白 , 脉弦 细。治以补肝益肾 , 调理冲任。基本方合二仙汤加 减 ; 仙茅 9g , 首乌 15g , 熟地 15g , 山萸肉 15g , 菟丝 子 15g , 女贞子 12g , 旱莲草 12g , 枸杞 12g 等。 (3) 脾失健运 , 气血两虚型 : 患者一般头晕目眩 , 面色 白 , 心悸气短 , 神疲乏力 , 失眠盗汗 , 舌淡苔白 腻 , 脉濡细无力。治以健脾养胃 , 养血和营。基本 方合香贝养荣汤加减 : 香附 10g , 贝母 12g , 当归 10g , 白芍 10g , 熟地 15g , 五味 10g , 枣仁 10g , 陈皮 10g , 姜半夏 10g , 谷麦芽各 10g , 六神曲 10g 等。(4) 癌毒炽盛 , 邪浊蕴结型 : 患者一般可触及乳房、腋 下、胸锁乳突肌下有坚硬的肿块 , 皮下结节累累 , 甚则破溃 , 性情急躁易怒 , 胁肋攻窜刺痛 , 舌暗红 苔薄黄 , 脉弦滑数。治以祛邪扶正 , 解毒散结。基 本方合化岩汤加减 : 石见穿 30g , 重楼 30g , 蛇六谷 30g , 半枝莲 30g , 猫爪草 30g 等 , 疼痛则予玄胡索 10g , 乳香 5g , 没药 5g。但在临证之中 , 唐教授善于 灵活变通 , 并不拘泥于辨证分型。他认为乳腺癌患 者的辨证分型不是一成不变的 , 在不同的阶段可以 有相应的辨证分型 , 出现几种辨证分型兼夹也是常 见的。比如手术后化疗期整体为脾失健运 , 气血两 虚型 , 但在局部可以出现癌毒炽盛 , 邪浊蕴结型的 现。所以在治疗过程中决不可机械地运用辨证分 型 , 要根据“有是证 , 用是药”的原则 , 随机变化 , 提高疗效。 　　在辨证论治的基础上 , 唐教授一贯重视结合辨 病论治。始终跟踪、借助现代医学的发展 , 提高中 医对乳腺癌的认识水平 , 指导临床实践 , 做到治已 病有的放矢 , 治未病目标明确。临证时 , 必详细询 问患者病史 , 肿块大小 , 所处象限 , 手术方式 , 病 理分期 , 淋巴结转移 , 雌、孕激素受体 , 放、化疗 等情况 , 按时对患者进行复查 , 判断预后 , 及 早发现问题 , 选择应对用药。乳腺癌是“恶毒蕴积” 所致 , 蕴积日久必生邪火 , 所谓“痞坚之处 , 必有 伏阳”, 因此唐教授在抗肿瘤的治疗中多选用清热抗 癌解毒之药。他在运用此类药时根据患者肿块的部 位和淋巴结转移与否有轻重程度上的变化 , 肿块在 外侧象限、腋下淋巴结无转移的选用植物类抗癌解 毒药 , 如白花蛇舌草、龙葵、石见穿、山慈姑、薏 苡仁、半枝莲、莪术、八月扎、绿萼梅等 ; 肿块在 内侧象限、腋下淋巴结转移的 , 依据“久病、重病 入络”之意 , 选用搜剔之虫类药 , 如蜈蚣、全蝎、 壁虎、蟾皮、金钱白花蛇等动物类抗癌解毒药。乳 腺癌是激素依赖性肿瘤 , 因此雌、孕激素受体阳性 接受内分泌治疗是乳腺癌治疗的一个重要特点。由 于内分泌药物从不同环节阻断雌激素的作用 , 干扰 了人体内正常的内分泌系统 , 不可避免地出现了一 些临床副作用 , 如潮热汗出、肝功能异常、白带增 多、尿频尿急、子宫内膜增厚等。唐教授认为这些 症状应从肝肾虚损、冲任不调进行辨证。在辨证施 治的同时对症运用龙骨、牡蛎、碧桃干、糯稻根、 ·2· 四 　川 　中 　医 Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine 2005 年第 23 卷第 4 期 Vol123 ,No14 ,2005 　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 莲心治疗潮热汗出 ; 垂盆草、五味子、虎杖治疗肝 功能轻度异常 ; 白果、芡实固涩止带 ; 地锦草、车 前草、蚕茧治疗尿频尿急 ; 夏枯草、海藻、当归、 生地治疗子宫内膜增厚等。 　　近年来 , 乳腺癌的治疗观念正逐步从强调“最 大耐受剂量”转变为“最小有效治疗”, 在放、化疗 方面 : 剂量密度、个体化和靶向治疗代替大剂量化 疗 ; 靶向放疗代替大野放疗。唐教授认为在中医治 疗时需根据西医的治疗特点变化发挥中医“治未病” 的优势。例如蒽环类的药物是目前疗效最好的一线 化疗药物 , 但是其中的阿霉素有明显的剂量限制性 心脏毒性 , 所以对 CAF 化疗方案的患者往往运用经 方炙甘草汤加减治疗 , 同时伍以五味子、酸枣仁养 心安神有效地降低了心脏毒性 ; 针对靶向放疗易引 起肺胃津伤 , 常在治疗前即以沙参麦冬汤加减 , 选 取沙参、玄参、麦冬、玉竹、天花粉、苦丁茶等生 津润燥、养胃清肺中药以减轻放疗的毒副作用 , 提 高放疗的抑癌效应。 4 　擅用外治 , 改善患者生活质量 　　乳腺癌术后的一些并发症 , 如皮瓣坏死等虽无 生命之忧 , 却影响治疗 , 增加患者的精神负担 , 降 低生活质量。唐教授在中药内服同时往往运用中医 外治方法取得满意效果。术后皮瓣坏死 , 创面脓腐 未净 , 先用九一丹、红油膏祛腐 , 待脓腐已净 , 即 用生肌散、白玉膏 , 始终保持创面滋润 , 避免换药 时破坏新生的上皮组织 , 延长愈合时间。惯用垫棉 法防止肉芽高凸 , 避免延迟上皮的爬行。化疗期间 上肢浅静脉炎 , 疼痛初起时用金黄膏清热凉血止痛 ; 扪及结块的用冲和膏散结消肿 , 3～5 天可见效。化 疗药物渗漏 , 溃烂坏死可深及筋膜、韧带、肌腱 , 主张祛腐、祛瘀、生肌分阶段地治疗 , 每次换药必 先用甲硝唑或双氧水清洁消炎 , 外用九一丹、红油 膏祛腐治疗 , 待坏死组织松动后及时修剪 , 避免坏 死组织成为新的脓腐之源 ; 脓腐将净时 , 应慎用九 一丹等汞类掺剂以免损伤肌腱 , 改用中药浸渍湿敷 (如马齿苋 30g、苦参 30g、蛇舌草 15g、鹿衔草 15g、 丹参 30g 等) 治疗 ; 当脓腐已净用生肌散、复黄生肌 愈创油 (包括大黄、鸡子黄、紫草、血竭、龙骨、 珍珠母等) 治疗 , 有活血祛瘀生肌、减少瘢痕的作 用 , 直到收口愈合。放射性皮炎 , 皮肤滋腻渗出较 多时用清凉油或九一丹、生肌散按比例兑入麻油中 , 搅拌 , 取其混悬物敷布 , 一周左右 , 滋痂可脱 ; 若 皮肤感干燥不适可用白玉膏涂抹。 5 　顺应自然 , 心药并举调护相宜 　　祖国医学“天人相应”理论 , 认为四时五运六 气各不相同 , 人体的内部环境也会发生变化。为了 达到更好的治疗效果 , 唐教授在加减用药上 , 采取 因时施治。春阳初升 , 病毒较多 , 酌加板蓝根、金 银花、菊花等清热解毒药 ; 长夏湿盛 , 酌加藿香、 佩兰、荷叶等化湿醒脾 ; 秋令多燥 , 酌加天冬、玄 参、生地黄、沙参等养阴润肺 ; 冬月寒冷 , 酌加鹿 角片、肉苁蓉、仙灵脾、菟丝子等温补肝肾。“冬主 收藏”, 每到冬至给予患者膏方调补。 　　唐教授亦很重视乳腺癌患者的心理调护。病员 排队候诊时鼓励患者互相交流接受治疗、抵御病魔 的心得体会 , 要求病员保持乐观的心态 , 树立生活 的信心。主张生活食宿要规律 , 饮食要有所节制 , 不可过饱 , 以不增加脾胃的负担为度 ; 安排充足的 睡眠时间 ; 从事力所能及的体育锻炼 , 逐步增加活 动量 ; 保持家庭和睦 , 谨慎而不禁忌房帏 ; 主张顺 应自然 , 指出化疗及内分泌治疗后的月经来潮与闭 经现象 , 都是正常的 , 不必刻意干扰。工作中要体 恤心力 , 避免过度劳累。这些必要的指导 , 帮助患 者增强了治疗的信心 , 完善了心身整体治疗。 6 　典型病例 　　吴某 , 女 , 40 岁。2001 年 12 月 5 日初诊 , 门诊 号 46825。患者于 1998 年 10 月在南通医院行右乳腺 癌根治术 , 肿块大小 3cm ×3cm , 术后病理 : 浸润性 导管癌 , 腋下淋巴 5/ 5 , 锁骨下淋巴 1/ 5 , 雌、孕激 素受体 ER ( + ) 、PR (2) 。术后行 CAF 方案化疗 6 个周期 , 放疗 30 次 , 服用三苯氧胺。2001 年 5 月发 现骨转移。ECT 示 : 左第五肋骨异常浓聚。当地医 院给予博宁针剂 12 次。慕名来沪求治。初诊时患者 神疲乏力 , 面色虚白 , 骨骼疼痛 , 头晕目眩 , 易出 汗 , 口干 , 失眠 , 便秘 , 舌质淡苔白腻 , 脉濡细。 WBC 312 ×109/ L。证属脾肾两虚 , 脾运失健 , 气血 不足 , 心失所养 , 痰瘀结滞于经络骨骼。治拟健脾 益气 , 补肾壮骨 , 养心安神 , 解毒化浊 , 祛瘀生新。 处方 : 生黄芪 30g , 太子参 30g , 白术 15g , 茯苓 15g , 黄精 18g , 鹿角片 9g , 龟版 9g , 灵芝 12g , 仙灵脾 15g , 补骨脂 15g , 骨碎补 15g , 杜仲 15g , 肉苁蓉 15g , 薏苡仁 15g , 白花蛇舌草 15g , 龙葵 10g , 猫爪 草 30g , 露蜂房 9g , 莪术 15g , 五味 10g , 枣仁 10g , 玄胡索 10g , 枳实 10g , 陈皮 10g , 姜半夏 10g , 苏梗 12g , 红枣 20g , 生甘草 6g。治疗期按症状、四时加 减用药 , 病情稳定 , 无骨疼、病理性骨折、高钙血 症 , 外周白细胞恢复正常 , 体质增强 , 至今病情稳 定 215 年 , 未发现新的转移和复发。 　　按 : 骨转移是最常见的乳腺癌术后复发转移并 发症 , 主要症状包括骨骼疼痛、病理性骨折、高钙 血症。西医治疗主要方法是 : 放疗、同位素内照射 治疗、手术、双膦酸盐药物治疗等。唐教授认为骨 痛无非“不荣则痛、不通则痛”, 一为虚 , 一为实 , 整体为虚 , 局部属实。肾主骨生髓 , 肾虚则骨弱 , 痰瘀易乘虚而入 , 胶着于经络骨骼之上 , 致疼痛缠 绵。因此 , 常用仙灵脾、补骨脂、骨碎补、杜仲、 玄胡索补肾壮骨止痛治其标本 , 疗效满意。 (收稿日期 　2004212229) ·3· 2005 年第 23 卷第 4 期 Vol123 ,No14 ,2005 四 　川 　中 　医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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