围生期B族链球菌感染的研究现状_陈

围生期B族链球菌感染的研究现状_陈 2015022402ProgObstetGynecol，Feb．2015，Vol.24，No.02 ·综述· 围生期B族链球菌感染的研究现状 11 陈红波，孟祥莲 综述，王谢桐 2 审校 230001；2．山东大学附属省立医院妇产科， （1．安徽医科大学妇幼保健临床学院安徽省妇幼保健院，合肥济南250021） 【摘要】B族链球菌（GBS）是一种革兰阳性兼性厌氧球菌。欧美学者认为，其在围生期感染中占据重要地位，可导致多种围生期不良结局。围生期GBS感染可导致新生儿脓毒血症，严重影响新生儿的预后。通过开展围生期GBS筛查及积极的干预，母儿预后得到明显改善。但GBS感染对母儿影响有地域、种族差异，世界不同区域的报道结果差异较大。我国于20世纪90年代开始围生期GBS感染方面的研究，并探讨围生期筛查GBS感染的价值。但围生期GBS感染发生率及其对母儿影响的研究结果不一。本文对国内外关于围生期GBS感染的研究现状做一综述，探讨我国围生期GBS筛查策略的可行性。 【关键词】B族链球菌；围生期；妊娠结局；新生儿；脓毒症中图分类号：Ｒ714 文献标志码：A 文章编号：1004－7379（2015）02－0149－03 DOI：10．13283/j．cnki．xdfckjz．2015．02．023 B族链球菌（groupBstreptococcus，GBS）是一种革兰阳 ［1］ 性兼性厌氧球菌，存在于胃肠道和尿道内。20世纪70年 GBS属于条件致病菌，在育龄期妇女泌尿代欧美学者发现， 生殖道内携带十分常见，妊娠后可引发胎膜早破、晚期流产、早产、胎儿生长受限等一系列不良妊娠结局，也是导致新生儿脓毒血症的重要病原菌，有较高的致死率和致残率，在围生期感染性疾病中占据重要地位。我国学者自20世纪90年代开始围生期GBS感染的研究工作，发现其对母儿危害没有欧美地区严重。但由于检测方法、诊断标准的不统一，且多数研究缺乏多中心的合作，报道的围生期GBS感染率及其对母儿的影响差异较大，在是否行围生期GBS筛查及防治策略上存有争议。现对国内外围生期GBS感染的研究状况进行综述，探讨我国进行围生期GBS筛查的价值。1流行病学研究 研究表明，围生期GBS感染存在地区、种族差异。欧美国家育龄期妇女的GBS携带率约为10%～35%；未实施抗生素预防策略前，活产新生儿的GBS感染率为0．5‰～4‰，死亡率为50%；实施孕期GBS筛查及抗生素预防后，活产新 ［2］ 生儿GBS的感染率降至0‰～0．36‰，死亡率降至15%。1995年张景华等［3］对北京地区600例产妇及其新生儿进行GBS培养，显示感染率为13%。近年研究显示，围生期妇女的GBS带菌率为12．2%～18．1%，但多系单中心研究，且试 ［4］ 验方法及诊断标准不统一，并存在区域差异。少数学者报道的结果与此差异甚大，低者仅2．07%，高者达36．0%。关 ［5］ 于新生儿感染GBS的研究同样存在差异，邓江红等在新生儿肺炎致死的病例中发现GBS检出率高达63%。复旦大学附属儿科医院10年间新生儿早发型新生儿脓毒血症（ear-ly-onsetneonatalsepsis，EOS）患者的病原菌以革兰阳性菌为 ［6］ 主，其中GBS占第3位。而2010年～2011年重庆医科大学附属儿童医院报道，新生儿EOS患者常见致病菌为凝固酶 negativestaphylococci，S）阴性葡萄球菌（coagulase-（69．2%）和大肠杆菌（15．4%）。由于缺乏多中心的前瞻性 研究及检测方法与诊断标准的差异，我国围生期母儿GBS的 定植率有待进一步研究。2致病机理 GBS的致病能力与其编码的多种致病因子有关，包括富 CPS）、含唾液酸的荚膜多糖（capsularpolysaccharide，打孔素、 脂磷壁酸、神经氨酸酶等。根据细胞壁上特异性的S物质，GBS可分为10种血清型：Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ和Ⅸ，其中Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ和Ⅴ为主要致病血清型，而Ⅲ型因 ［7］ 含脂磷壁酸和神经氨酸酶最多，毒力最强。Edwards等发 Ⅰb现，围生期妇女感染GBS的血清型构成为Ⅰa38%、 11%、Ⅱ7%、Ⅲ26%、Ⅴ18%，新生儿EOS患者中GBS的血清型构成与此相似。新生儿晚发型脓毒血症（lateonsetsep-sis，LOS）中GBS的血清型则以Ⅲ型为主［2］。从世界范围来看，发达国家中Ⅲ型是主要致病菌，约占60%；而发展中国家 ［8］ 主要致病菌是Ⅰb、Ⅰc和Ⅱ型，约占74%。2013年Lu等 发现GBS带菌率为检测北京2850例孕35～37周的孕妇， ［4］ 7．1%，围生期主要血清型为Ⅲ、Ⅰa、Ⅴ型。陈恒等报道，妇女GBS感染的血清型以Ⅴ（27．7%）、Ⅲ（23．4%）、Ⅰa（16．1%）为多见。 GBS能表达两种打孔素β-溶血素和协同溶血素（chris-tie-atkins-munch-petersonfactor，CAMP），可促使GBS穿过宿主细胞的细胞膜并提高其在宿主细胞内的存活能力和扩散 能力。同时GBS编码的CPS、超氧化物歧化酶及C5a肽酶等因子可逃避宿主免疫系统的识别。CPS富含的唾液酸可阻止宿主对GBS的识别，阻止C3补体的沉淀作用和宿主固有 GBS通过调节Firon等［9］认为，免疫系统的吞噬作用。此外， 细胞外的核苷酸分解代谢在致病过程中发挥作用，具体致病机理有待进一步研究。3临床上对母儿影响 围生期GBS感染可造成多种不良妊娠结局，是绒毛膜羊膜炎、胎儿感染、新生儿脓毒血症等的重要原因。 3．1胎膜早破GBS对绒毛膜的吸附及穿透力强，生殖道 149 2015022402通过炎症细胞的吞噬及直肠、尿道的GBS可上行感染胎膜， 作用及细菌产生的蛋白水解酶的直接侵袭，使胎膜局部张力降低。另一方面，炎症的发生使胎膜水肿变性，辅以代谢产 ［10］ 物的作用使胎膜张力低下，因而出现胎膜早破。秦利等 19．17%（23/应用PCＲ方法检测胎膜早破组的GBS阳性率［ 120）］5．33%（8/150）］。而王建红等［11］对胎膜高于对照组［ GBS带菌率并无特别升早破孕妇阴道分泌物进行培养发现， ［12］ 胎膜早破孕妇中孕周小于34周者的高。李馨等则报道， GBS携带率为14．0%（6/43），34～37周孕妇携带率为0（0/65）。 GBS感染后可引起磷脂酶A、3．2早产研究认为，前列腺 1（IL-1）、IL-6、IL-8、IL-2等释素及细胞因子，如白细胞介素-放。炎症因子的吞噬作用及细菌产生的蛋白水解酶引起胎 膜早破后GBS及其他病原菌易侵入宫腔，引起羊水、胎盘及胎膜感染。此外，上述炎症因子刺激子宫收缩，导致晚期流产或早产。也有研究认为，对GBS阳性孕妇的过度医疗干预是导致早产发生增加的另一个重要因素。但国内报道多认 GBS感染并未增加早产的发生率［13］。李永红等［14］认为，为， 早产的发生主要与支原体感染有关。晚期流产、 3．3宫内感染及产褥感染GBS感染是独立存在的绒毛膜羊膜炎的危险因素，危险性与生殖道带菌程度呈正比。GBS阳性产妇的产后子宫内膜炎、盆腔炎乃至败血症的发生率明显升高。严重的宫内感染可导致死胎发生，而胎儿炎性反应综合征是早产儿脑瘫和新生儿慢性肺部疾病的主要原因之［1］［13］ GBS阳性孕妇的宫内感染发生率一。时春艳等报道， 6．6%（37/560）］。秦高于GBS阴性孕妇［为15．8%（9/57）， ［10］ GBS阳性孕妇的胎儿窘迫、绒毛膜羊膜炎、利等也证实， ［15］ 新生儿肺炎的发生率较高。但应红军对54例死胎孕妇宫颈分泌物培养检出不同病原菌43例，其中支原体和革兰 GBS阳阳性球菌有较高比例（分别为65．12%和18．60%）， ［16］ GBS阳性孕妇胎儿窘迫、新生性仅1例。张永等则认为， 儿窒息及黄疸的发生率增加，但产褥感染率、产钳助产率、羊水污染发生率、新生儿败血症及肺炎发生率无改变。3．4对新生儿的影响根据发病时间，将新生儿GBS感染分为早发型及晚发型感染。国外数据表明，孕妇生殖道系统有GBS定植，其阴道分娩的新生儿50%可发生GBS定植，其中2%～3%发病。（1）早发型感染：EOS指生后72h内发病，主要由产道定植GBS、大肠杆菌等通过上行感染，侵犯羊膜 25%发生于早产儿，腔而发生，占新生儿感染80%，母婴垂直 传播是主要传播途径。EOS症状以肺炎和败血症为主，脑膜炎的发生率低于10%。20世纪80～90年代国外新生儿EOS的发生率约为1‰～2‰。随着预防医学的发展，其发生率降 ［17］ 回顾2009至0．5‰，并保持在该水平。Mukhopadhyay等 年和2012年的资料，在应用2010年CDC预防GBS后 ［18］ 活产新生儿中EOS发生率从32‰降至1‰。戴怡蘅等报 GBS感染导致新生儿脓毒症发生率为0．43‰，其中EOS道， ［19］ 与国外数据一致。胡月圆等报道，细菌占75%（12/16）， 培养阳性的30例EOS患儿的病原菌为S20例（66．7%）、 GBS3例（10%）；陈幽等［20］报阴沟肠杆菌7例（23．3%）、 16例GBS感染的EOS患儿以呼吸道表现为主，结果10道， 4例死亡、1例失访、1例并发脑积水。（2）晚发型感例治愈、 染：LOS指生后72h后发生，由社区或院内获得感染。病原 ［21］ 可由产时垂直传播或产后水平菌主要为S和肠杆菌， ProgObstetGynecol，Feb．2015，Vol.24，No.02 死亡率传播。由GBS感染引起者主要表现为脑膜炎的症状， 为20%，在存活的婴儿中15%～30%留有严重后遗症，主要包括皮质盲、运动障碍、智力障碍、脑室炎、偏瘫或全身瘫痪。预防性使用抗菌素对晚发型GBS感染没有预防作用，其发病 ［22］ 15例率20年来始终稳定于0．4‰活产儿。罗俊等报道， GBS感染的LOS患儿的常见表现是发热（73．3%）、反应低 其中10例并发脑膜炎；结果9下（53．3%）和抽搐（46．7%）， 5例临床好转、1例因严重合并症放弃治疗死例临床治愈、［23］ 8例GBS脑膜炎患儿中7例为LOS，亡。林泽军等报道， 临床表现与其他病原菌脑膜炎相似，脑脊液中白细胞明显增 1例未发现后遗症，2例高；随访至2～4岁，其中4例失访， 1例下肢乏力伴小便失禁。严重智力、运动发育迟缓， 0～89天新生儿的GBS感染率为一项荟萃分析发现， 0．53‰（95%CI0．44～0．62），平均死亡率为9．6%（95%CI7．5～11．8）。Ⅲ型（48．9%）在各地区报道中最常见，产时使用预防抗生素后EOS发生率为0．23‰（95%CI0．13～ 0．75‰（95%CI0．58～0．59），低于未使用预防抗生素组［ ［2］ 0．89）］。国内近年重视GBS感染引起的新生儿败血症的研究，但缺乏系统性的多中心研究。目前报道显示，病死率低于国外报道、预后较好。4检测方法的进展 目前常用的检测方法有细菌培养、抗原抗体测定、核酸探针检测、荧光原位杂交、脉冲式凝胶电泳、聚合酶链反应等。细菌培养是明确GBS感染的基本手段，但孕妇生殖道中存有多种细菌，在普通培养基中GBS生长受到抑制，易造成漏诊。1996年始CDC推荐，使用含有庆大霉素和萘啶酸的 SMB）进行GBS的培养。选择性培养基（selectivemediabroth， ［13］ 而改用普通时春艳等应用此培养方法的效果并不理想， 培养基检测妊娠妇女GBS带菌率仅3．4%。因此，适合中国人群的检测方法有待研发。聚合酶链反应有快速、敏感、特异性高的优势，可在分娩时快速、准确地获得检测结果。美国BD公司试剂盒已得到美国FDA的批准应用于临床。Jost［24］ XPEＲT公司的快速检测链球菌试剂盒可缩短至等报道， 1h内获得结果，其灵敏度和特异度分别为80%和100%。国内也有商业化生产的GBS试剂盒（PCＲ）应用于临床。其它检测方法因价格、时效、特异度等问题尚未能广泛开展，仅应用于科研。 5防治方面的进展 欧美国家由于围生期GBS感染发生率高及其导致严重 CDC于1996年、2002年、2010年发布并修订不良妊娠结局， 防治指南。对孕35～37周的孕妇常规开展GBS筛查，对有高危因素或筛查阳性者产程中预防性使用抗菌素（intrapar-tumantibioticprophylaxis，IAP）。首选青霉素G首剂量500万U静脉点滴，而后每250～300万U/4h静脉点滴直至分娩；备选氨苄西林首剂量2g静脉点滴，而后1g/4h静脉点滴直至分娩；若对青霉素过敏但无速发型超敏反应者可皮试后选用头孢唑啉，起始剂量2g，而后1g/8h至分娩；若对头孢类过敏需进行药敏试验，对红霉素、克林霉素均敏感者或克林霉素敏感但红霉素耐药者行诱导实验阴性者可用克林霉素900mg/8h，静脉点滴至分娩；对克林霉素耐药、红霉素耐药且诱导实验阳性者选用万古霉素1g/12h，静脉点滴至分娩；不 ［1］［17］ 实施2010年CDC再建议使用红霉素治疗。研究显示， EOS的费用每千例活产儿下降了6994美元，方案后，工作时 150 2015022402ProgObstetGynecol，Feb．2015，Vol.24，No.02 coccusisolatedfrompregnantwomeninBeijing，China ［J］．ClinMicrobiolInfect，2014，20（6）：370-373［9］FironA，DinisM，ＲaynalB，etal．Extracellularnucleotide catabolismbytheGroupBStreptococcusectonucleotidaseNudPincreasesbacterialsurvivalinblood［J］．JBiolChem，2014，289（9）：5479-5489［10］秦利，袁军，等．孕妇生殖道B族链球菌感染张利侠， J］．国际与胎膜早破的关系及其对母儿预后的影响［ ，2013，34（8）：928-929检验医学杂志 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II期实验阶段。价的疫苗，目前这项技术还处于临床I期、 综上所述，欧美国家已有充分的临床数据并实施了完善的围生期GBS筛查及防治策略，改善了围生期母儿预后。国内由于缺乏对围生期GBS感染的系统性研究，各项数据之间由于研究方法、标准的不统一，常有相互矛盾之处。我国围生期GBS感染造成的负担及血清型分布需更多高质量的研究报道以做出准确评估，以便为GBS筛查策略的制定、防治方法的研究提供依据。 参 ［1］ 考文献 ［2］ ［3］［4］［5］［6］［7］ ［8］ VeraniJＲ，McGeeL，SchragSJ．Preventionofperinatal groupBstreptococcaldiseaserevisedguidelinesfromCDC．2010［J］．MMWＲＲecommＲep，2010，59（ＲＲ10）：1-36 EdmondKM，KortsalioudakiC，ScottS，etal．GroupBstreptococcaldiseaseininfantsagedyoungerthan3months：systematicreviewandmeta-analysis［J］．Lancet， 2012，379（9815）：547-556 杨永弘，等．600名健康妊娠妇女及其所袁林，张景华，B．中华流行娩新生儿族链球菌带菌情况的研究［J］ 391995，16（1）：36-病学杂志， 万芳，等．围产期B群链球菌感染及相关陈恒，江立千， ．国际检验医学杂志，2013，34（18）：2370-研究［J］ 2371，2373 胡惠丽，等．新生儿肺炎死亡病例中B邓江红，姚开虎， ．中华儿科杂志，2006，44（11）：族链球菌的检测［J］ 850-854 WesselsM，等．围生期新生儿B族链球曹云，蒋佩茹， J］．中国循证儿科杂志，2011，6（4）：241-244菌感染［ 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