住院药疹患者临床分析与药学监护对策

住院药疹患者临床分析与药学监护对策　　[摘要]目的分析皮肤科住院药疹患者的病历资料，了解住院患者药疹的情况和重症药疹的临床特点，并对此提出药学监护对策。方法回顾性分析2009年7～12月九江学院附属医院皮肤科收治确诊的药疹患者42例。结果药疹致敏药物主要构成为抗茵药物类(50.00%)，解热镇痛类(19.()5%)，生物制品类(4.76%)，抗痛风类(2.38%);药疹疹型主要构成为红斑疹型(69.05%)，斑丘疹型(14.29%)，猩红热样型荨麻疹、麻疹样型荨麻疹、多形红斑荨麻疹型(共占7.14%)，固定型疹(4.76%)及重症药疹(4.76%)。结论抗菌药物类是药疹的主要致敏药物，抗癫药是重症药疹主要致敏药物。对入院患者用药史要详细询问，及时停用可疑致敏药物，对其个体化用药并加强药学监护。　　[关键词]药疹;临床分析;药学监护　　药疹又称药物性皮炎，是药物通过口服、注射或其他方式进入人体内而引发的皮肤或黏膜发疹¨。药疹是药物不良反应最常见的表现形式，病情危重者不仅皮肤损害严重、广泛，往往还伴有内脏受累及全身中毒症状，易出现并发症，若未得到及时、有效治疗，病死率相当高。近年来随着新药的不断研发和上市，引起药疹的药物亦不断增加，致敏药物也发生了变化，为了研究引起药疹的药物种类、临床特点及防治，笔者对我院药疹患者的临床资料进行回顾性分析，对不同药物导致的药疹进行归类并提出药学监护对策。　　1、资料与方法　　1.1临床资料查阅我院皮肤科2009年7～l2月确诊为药疹的住院患者的病历，共42例，其中非重症药疹40例，重症药疹2例。　　1.2诊断分型依据病史、临床症状和体格检查，按《临床皮肤病学》第3版所提出的皮疹分型方法进行分类;依据《马丁代尔药物大典》原著第35版(中文版)和《新编药物学》第16版对致敏药物进行分类。　　①药疹：主要根据病史及临床症状，发疹前有明确用药史，有一定潜伏期，骤然发生的皮疹，皮疹多对称性广泛分布，可有瘙痒症状，可有黏膜损害、发热等全身症状及系统损害;停用致敏药物后皮疹较快好转或消退;排除有相似皮损的其他皮肤病及发疹性感染性疾病。　　②分型标准]：按疹型及疾病严重程度分为重症药疹和非重症药疹。重症药疹包括重症多形红斑型药疹、红皮病/剥脱性皮炎型药疹、大疱性表皮坏死松解(TEN)型药疹及药物超敏反应综合征。非重症药疹主要包括荨麻疹/血管性水肿型、猩红热样/麻疹样发疹型、固定性疹、多形红斑型、紫癜型、湿疹样型、光敏皮炎型、泛发性脓疱型等。　　1.3研究方法统计42例药疹患者的一般情况、致敏药物、临床表现、治疗和转归等方面资料，并进行分析中男28例，女14例。　　2、结果　　2.1一般情况42例药疹患者中男28例，女14例，男女之比为2：1，年龄0.5～79.0岁，平均33.2岁。　　其中0～19岁16例(38.10%)，～39岁6例(14.29%)，～59岁17例(40.48%)，～79岁3例(7.14%)。　　2.2疹型42例药疹中红斑疹型29例(69.05%)，斑丘疹型6例(14.29%)，固定型疹2例(4.76%)，猩红热样型荨麻疹、麻疹样型荨麻疹、多形红斑荨麻疹型、剥脱性皮炎型、中毒性大疱性表皮松解坏死型各1例(各占2.38%)。　　2.3致敏药物的种类抗菌药21例(50.00%)，解热镇痛药8例(19.05%)，生物制品、消化系统药物各2例(4.76%)，中成药、抗痛风药、抗癫痫药、心血管药物、保健药各1例(各占2.38%)，不详药物4例(9.52%)。　　引起药疹的抗菌类药物中头孢菌素类8例，青霉素类5例(其中阿莫西林胶囊4例)，林可霉素类4例，磺胺类、硝基咪唑类、喹诺酮类、大环内酯类各1例。　　引起药疹的解热镇痛药多为感冒药。引起药疹的生物制品为破伤风抗毒素和麻疹疫苗。　　2.4治疗与转归首先应停用所有可疑药物，多饮水或静脉输液，以促使体内药物排泄。轻、中型药疹给予抗组胺药物和维生素C，或静脉滴注地塞米松5～l0mg·d～，2～5d病情稳定后减量并改为El服泼尼松片，个别患者7～10d皮疹减轻，再逐渐减少糖皮质激素用量，病程多为1～2周。重症药疹应及早给予足量糖皮质激素。TEN型患者可尽早静脉滴注免疫球蛋白，注意维持水电解质平衡，加强支持疗法，给予胃肠外营养。无明确感染，尽量不使用抗菌药物以免引起再次过敏。糜烂渗液严重的患者应安置在消毒隔离暖和的房间，强调消毒隔离以预防感染。眼受累时，用0.9%氯化钠溶液清除局部分泌物，用糖皮质激素类眼药水每日3次滴眼。重症药疹所需的糖皮质激素剂量较大，减量要缓慢，病程较长。42例患者均痊愈出院。　　3、药学监护　　3.1药物不良反应的监护药疹是药物变态反应在皮肤、黏膜的表现，严重者可累及机体的内脏系统，甚至危及生命。因此临床医生用药之前应详细询问药物变态反应史，尤其是儿童用药，应尽可能减少用药品种，杜绝滥用药品，注意交叉过敏，一旦出现药疹应立即停用可疑药品，避免严重不良反应的发生。对过敏体质或有过敏史的患者，尽量选用致敏性较低的药物，避免使用已知有变态反应的药物或化学结构相似的药物。同时患者应加强自我保护意识，牢记药物致变态反应史，切忌滥用药物，在用药过程中如果出现皮肤瘙痒、皮疹等症状，应立即停药并及时就医，防止出现严重的并发症。　　由于住院患者都存在联合用药的情况，致使一旦发生药疹，对确定可疑致敏药物造成一定困难，应停用一切可疑药物，不用相同或结构类似的药物J。临床上要合理用药，避免滥用抗菌药物。有些医生对患者过敏史记录不详，也容易造成多次过敏的情况，所以对住院患者，医生详细询问变态反应史时一定做好相应记录，在治疗过程中注意早期症状，如局部或全身发痒，出现皮疹，要提高警惕，停用致敏药物，给予抗变态反应治疗。有些药物应按规定做皮肤过敏试验，如注射青霉素、破伤风抗毒素等要先做皮试，皮试阴性有时仍可能发生药物性皮炎，应综合分析。　　3.2治疗药疹药物的监护对治疗药疹的药物的性质按照其药品说明一定要熟悉掌握，如异丙嗪的不良反应主要有困倦、嗜睡、口干，偶见有胃肠道刺激症状。高剂量时可发生锥体外系症状。老年人多发生头晕、痴呆、精神错乱、低血压等症状。少数人可出现兴奋、失眠、躁动不安、心悸、头痛、耳鸣、视力模糊、排尿困难等症状。异丙嗪、氯苯那敏对患有急性哮喘、幽门或十二指肠梗阻、前列腺肥大、膀胱颈阻塞、闭角型青光眼及高血压病者应慎用。孕妇口服后可能诱发婴儿的黄疸和锥体外系症状，故临产前1～2个月应停用;<3个月的婴儿也不宜使用。西替利嗪对妊娠及哺乳期妇女禁用;肝功能异常者慎用;低钾血症患者禁用;患先天性Q—T综合征者不宜应用。氯苯那敏不良反应较轻微，主要有嗜睡、口渴、多尿的症状;对癫痫病患者应禁用;对<2岁儿童慎用。上述抗变态反应药物对驾车、高空作业、从事危险机器操作者应慎用。药源性疾病的损害至今尚未被广大医药工作者充分认识。药学人员必须大力普及药源性疾病的知识，收集药物安全信息，加速信息交流，有效地指导临床安全合理用药，使广大医务工作者重视和掌握药源性疾病的诊断与防治，以减少药源性疾病的发生，保障患者的用药安全。　　3、讨论　　随着新药的广泛应用，致敏药物的种类亦逐渐增多。由于目前对药疹尚无可靠的实验室诊断方法，故诊断仍主要依靠病史、皮疹特征和医生的临床经验，典型药疹的诊断并不困难，但不典型者则常易误诊。药疹的临床表现多种多样，故多数药疹不易与其他原因引起的类似皮疹相区别。应详细询问病史，了解用药种类，观察临床表现及皮疹演变过程，进行综合分析。　　因同一药物在不同个体可以表现为不同的药疹皮损形态，而不同的药物则又可表现为相同的疹型，故联合用药所导致的药疹很难辨别出究竟是何种药物。　　本研究发现，发生药疹的患者年龄段集中在中年组(40～59岁)和青少年组(0～19岁)。中年发病患者导致药疹多是联合用药，药物联用越多，发生不良反应的概率也越大。青少年药疹的致敏药物主要为解热镇痛类药，其次为抗癫痫类药。青少年免疫系统尚未发育成熟，生活自理能力差，对环境与气候的变化不能作出及时的反应，故容易发生感染性疾病，而最常见的是上呼吸道感染，临床上常使用青霉素类、头孢菌素类药加解热镇痛药治疗。另J'I-)L童的体温中枢发育尚不完全，当患病时容易出现高热，家长常常自行购买解热镇痛药。解热镇痛类药物品种繁多，目前抗感冒药多为含有此类药物的复方制剂，存在较严重的滥用现象，是引起药疹数量增多的原因之一，家长给s.1,JL购买此类药物时一定要慎重。　　最易引发药疹的药物为B一内酰胺类抗生素(主要是青霉素类和头孢菌素类)，多数患者在用药后1～7d发生皮疹。尽管多数患者停药后可康复，但少数患者可发展成重症药疹。因此临床医师在用药时应重视药物不良反应，以尽可能减少药疹的发生。　　总之，在药疹的治疗方面，轻症患者仅给予抗组胺药物口服即可，对于重症患者必须早期足量给予糖皮质激素，并视具体情况加强支持治疗，纠正水、电解质紊乱，积极控制感染，保护胃黏膜，加强皮肤及口腔护理等综合治疗。