妊娠期肝内胆汁淤积症终止妊娠的时

妊娠期肝内胆汁淤积症终止妊娠的时 ７２６ＳＵｚＨＯＵＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹＪＯＵＲＮＡＬ０ＦＭＥＤＩＣＡＬＳＣＩＥＮＣＥ２００５；２５（４） 妊娠期肝内胆汁淤积症终止妊娠的时间和方式探讨 沈宗姬，徐建英，黄亚珍，张跃明 （苏州大学附属第一医院妇产科，江苏苏州２１５００６） 摘要：对１０７例妊娠期肝内胆汁淤积症（ＩＣＰ）的临床资料进行回顾性分析。结果：按孕＜３３周，３３周～，３５周～，３７周～，３９周～分成５组，发现孕周越小，肝功能指标异常值越高，分娩前治疗天数越多。１０７例中，有其他合并症、并发症６６例，发生率为６１．７％；双胎５例，占４．７％；剖宫产５１例，占４７．７％；引产４９例，成功４０例（占８１．６％）；第一、第二、第三产程时间分别为９．４±３．９ ｈ、１．０±Ｏ．７ ｈ和０．１±０．０２ｈ。新生儿Ａｐｇａｒ ５ ｍｉｎ评分均为 １０分。孕周＜３５周的１０例，９例母子预后良好。认为当病情加重并危及母婴生命安全时，在已使用地塞米松促胎肺成熟的基础上，孕３２周左右可考虑终止妊娠；ＩｃＰ不是剖宫产的绝对指征；缩富素静滴，在宫颈Ｂｉｓｈｏｐ评分≥６分时行人工破膜，引产成功率高。 关键词：妊娠期肝内胆汁淤积症；终止妊娠；剖宫产 中图分类号：Ｒ７１４．２５５文献标识码：Ａ文章编号：１６７３一０３９９（２００５）０４一０７２６—０２ 妊娠期肝内胆汁淤积症（ＩＣＰ）是一种严重的妊上，孕３２周左右即终止妊娠。 娠期并发症。ＩＣＰ孕妇的胎儿常在产前突然死亡， １．４终止妊娠的对Ｂｉｓｈｏｐ评分≥６分者行选择适当的时间和方式终止妊娠对母婴安全至关重 人工破膜引产；对宫颈不成熟者先用缩宫素静脉点要。为此，我们对２０００年１月至２００１年１２月在我滴，或小水囊引产，再行人工破膜；对母婴病情危重院分娩的１０７例ＩＣＰ回顾性分析如下。不宜经阴道试产者，择期剖宫产结束妊娠；对恐惧阴 １临床资料道分娩且经反复劝说无效者，择期手术终止妊娠。 １．５结果 １．１一般资料 １０７例ＩＣＰ均符合ＩＣＰ的诊断标 １．５．１ 各组的孕周、年龄和肝功能指标比较 １０７ 准…，占同期住院分娩总数的７．３０％（１０７／１４６６）。例按分娩时的孕周共分５组。Ｉ组３例，孕～３２＋６年龄２２～３４岁，平均２６岁。孕周２８～４２周。经产周；Ⅱ组７例，孕３３～３４“周；Ⅲ组１９例，孕３５～妇３例。双胎５例（占４．７％）。有妊娠期高血压疾３６＋６周；Ⅳ组４９例，孕３７～３８＋６周；Ｖ组２９例，孕病１９例，发生率为１７．７６％；其他合并症有糖尿病、３９周～。各组的平均年龄分别为２７岁、２６岁、２６特发性血小板减少性紫癜、胆石症和甲亢，共３２例；岁、２６岁、２５岁。胆酸（ＴＢＡ）、谷丙转氨酶（ＡＬＴ）、并发症有低置胎盘、羊水过少、胎儿宫内发育不良、谷草转氨酶（ＡＳＴ）在工组为４４±９肚ｍｏｌ／Ｌ、３２０± 胎膜早破等，共１０例；合并症和并发症总数达６６３３８ Ｕ／Ｌ、２４０±２４９Ｕ／Ｌ，均高于Ｖ组（２４±１７ 例，发生率为６１．７％。妊娠合并征和并发症的诊断肚ｒｒｌ０１／Ｌ、１３４±１２３Ｕ／Ｌ、１１７±１２４Ｕ／Ｌ），孕周越参考文献［１］。 小，ＴＢＡ、ＡＬＴ、ＡＳＴ的值越高，各组对照，有显著性１．２治疗方法 使用能量合剂静滴，应用肝得健、 差异（Ｐ＜０．０５）。ＴＢＩＬ、ＤＢＩＬ值呈同样的趋势，但甘利欣、思美太等保肝药物口服或静滴以改善肝功差异不显著。 能，７～１０ｄ为１个疗程。地塞米松促胎肺成熟，１０１．５．２ 各组分娩方式和新生儿状况等的比较从 ｍｇ静推，每日１次３ｄ为１个疗程，间隔１周进行表１可见，新生儿重量随孕周的增加而增加（Ｐ＜０．第二疗程，一般进行两个疗程的治疗［３］。若抽羊水０１），治疗天数则相反，孕周越小，治疗天数越多。羊作羊水泡沫振荡试验，同时羊膜腔内注射１０ｍｇ地水Ⅲ。污染在孕３５周～组有１例，在孕３９周～组有塞米松。并对各合并症及并发症进行治疗。５例；所有新生儿出生后５ｍｉｎＡｐｇａｒ评分均为１０１．３终止妊娠的时间 轻度ＩＣＰ或经治疗肝功能 分（除孕＜３３周组１例入院时胎死宫内和孕３７周指标明显好转者，孕３８～３９周后考虑终止妊娠；严～组有２例双胎均于入院时一胎胎死宫内）；各组产重ＩＣＰ经治疗效果不佳者，继续妊娠会危及母婴生后出血均数均＜３００ｍｌ，各组间比较无显著性差异。 命，在已用地塞米松２～３个疗程促胎肺成熟的基础 收稿日期：２００４一１２一１０作者简介：沈宗姬（１９５５一），女，江苏常熟人，主任医师，医学硕士，研究方向为妇产科内分泌。 万　 方数据 苏州大学学报（医学版）２００５；２５（４）７２７ 。ＩＴＰ为特发性血小板减少性紫癜 １０７例中，剖宫产５１例，剖宫产率为４７．７％。剖宫产指征有ＩＣＰ合并重度子痫前期、重度血小板减少、低置胎盘、足位等。引产４９例，成功４０例，成功率为８１．６％。促宫颈成熟采用小水囊引产３例，服用米非司酮５０ｍｇ，每日２次，连用２ｄ者３例；第１组中１例因胎死宫内用卡孕引产。４９例均采用静滴缩宫素和人工破膜的引产方法。破膜前宫颈Ｂｉｓｈｏｐ≥６分的有３４例，＜６分的有１５例。３４例中有１例引产失败，１５例中有８例引产失败。经阴道 础上，当病情加重，危及母婴生命时，孕３２周左右即可考虑终止妊娠，母婴预后良好。本资料中除１例入院时即胎死宫内和２例双胎一胎胎死宫内，其余经治疗，出生后新生儿均存活。 ２．２ ＩＣＰ终止妊娠的方式目前有剖宫产终止 ＩＣＰ妊娠的趋势，从而使剖宫产率上升。我们认为，ＩＣＰ不是剖宫产的绝对指征。本组１０７例中，剖宫产５１例，剖宫产率为４７．７％，较同期剖宫产率３４．９５％为高。从各组剖宫产率来分析（Ｉ组除外），随着孕周增加，剖宫产率明显下降，提示为保证小孕龄胎儿存活，选择剖宫产终止妊娠较为安全。计划引产４９例中，失败９例，失败原因分别为引产过程中出现胎心减速、羊水污染或因潜伏期延长家属拒 分娩５６例，第一产程的平均时间为９．４±３，９ｈ，第 二产程为１．０±０．７ｈ，第三产程为０．１±０．０２ｈ。２讨论 ２．１ ＩＣＰ终止妊娠的时间ＩＣＰ以妊娠期出现瘙 绝继续引产。引产的方法大部分为静滴缩宫素加人工破膜。当宫颈Ｂｉｓｈｏｐ评分达６分时，给予人工破膜，绝大部分在２４ｈ内结束分娩，产程时间均在正常范围内。新生儿１ｍｉｎＡｐｇａｒ评分＜８分的经阴道分娩有４例：孕３８周和３８＋５周各１例，分别评６分和７分；孕３８＋５周和４１＋２周产钳分娩２例，评７分；剖宫产分娩有３例：孕３８＋５周和３９”周各１例，评７分；孕４１＋２周１例，评３分。此７例５ｍｉｎ对新生儿的影响无差异。 参考文献： ［１］曹泽毅，翁梨驹，郎景和，等主编．中华妇产科学［Ｍ］． 北京：人民卫生出版社，１９９９：９７～１０４，１２３—１２４．［２］乐杰，主编．妇产科学［Ｍ］．第６版．北京：人民卫生 出版社，２００４：５０４．［３Ｊ ＨｉｒｖｉｏｊａＭＩ。， ｃｈ０１ｅｓｔａｓｉｓｏｆ Ｖｕｏｒｉ 痒及黄疸为特点，早产率及围产儿死亡率高，越近足月，胎儿突然胎死宫内的死亡率高【４ｊ。本资料第Ⅳ组中有２例双胎均于入院时一胎胎死宫内，孕周分别为３７周和３８＋２周，证实了这一点。选择适当时间终止妊娠，是我们关注的问。第１组中最小的孕周是２８＋４周，此例患者入院时ＴＢＡ２８．３肚ｍｏｌ／ Ｌ，ＡＬＴ４９３ Ｕ／Ｌ，ＴＢＩＬ３８．２弘ｍｏｌ／Ｌ，ＤＢＩＬ １９．１ Ａｐ— ＿ｕｍｏｌ／Ｌ，经治疗２７ｄ，肝功能指标逐渐上升至ＴＢＡ６；弘ｍｏｌ／Ｌ，ＡＬＴ ＤＢＩＬ ９００ ｇａｒ评分均为１０分。故本组中经阴道和剖宫产分娩 Ｕ／Ｌ，ＴＢＩＬ４９．９肛瑚【ｏｌ／Ｌ， ２８．２肛ｍｏｌ／Ｌ，病情加重，在已用３个疗程地塞 米松后，于３２＋３周剖宫产娩一２２００ｇ男性婴儿，ｌ ｍｉｎ Ａｐｇａｒ评分评９分，存活。第Ⅱ组中７例，每例 都有合并症或并发症，有双胎，有重度子痫前期并导致早期心衰的，经治疗均在孕３４＋６周前终止妊娠，新生儿无窒息。在良好的出生后监护下，新生儿均 成活。有文献认为，对黄疸明显、瘙痒严重者，孕３７ 周时即主动干预，对上次因ＩＣＰ而胎儿或新生儿死亡者，当孕３５周时即考虑终止妊娠［２Ｊ。我们认为，在已应用２～３个疗程的地塞米松促胎肺成熟的基 Ｊ．Ｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｂｙｄｅｘａｍｅｔｈａｓｏｎｅ［Ｊ］． Ｂｒｉｔ ｐｒｅｇｎａｎｃｙＪ ０ｂｓｔｅｔＧｙｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌ，１９９２，９９：１０１． ［４］曹玉莲．妊娠期肝内胆汁淤积症５３例临床分析［Ｊ］． 实用妇科与产科杂志，１９９０。６：２４７． 万方数据