避孕方法的选择

节育技术研究进展与女性生殖健康*-能够有满意且安全的性生活；-有生育能力，且能安全妊娠并生育健康婴儿-能够调节自己的生育而不危害健康总之不仅生殖过程没有疾病和失调，并且是身体、生理和社会的完好状态，在此状态下完成生殖过程。*初潮年龄生育次数哺乳时间一生月经周期数绝经年龄（50+400+）*-避孕需求大大增加-非意愿妊娠和人工流产率居高不下-与月经相关的疾病更为常见*全球每年180106妊娠 75106非意愿妊娠（40%外） 45106次流产（25%妊娠）20106次不安全流产全球每年 孕产妇死亡人数585000不安全流产中7万例死亡围产儿死亡760万2亿5千万性传播性疾病新发病例85%的分娩、95%的围产儿死亡、99%孕产妇死亡是发生在发展中国家全球每天 100X106性交行为 91万人受孕50%计划外妊娠 15万次流产1/3不安全流产全球每年 孕产妇死亡人数58万不安全流产2,000万例（7万例死亡）围产儿死亡760万2亿5千万性传播性疾病新发病例85%的分娩、95%的围产儿死亡、99%孕产妇死亡是发生在发展中国家SOHU网上调查(2002年9月)10857位女性参与了本次调查: 年龄所占比例 <18 1％18-25 41.2%26-35 50.2%36-45 4.8% 调查结果:-５５．５％的女性认为自己目前没有充分获取避孕知识的渠道，而且避孕知识匮乏;-超过一半的女性仍有意外怀孕的担心，多达４６％的女性都经历过意外怀孕-世界上每分钟有一位妇女死于妊娠并发症-产妇死亡欧洲10/10万拉美240/10万亚洲400/10万非洲600/10万 高剂量雌激素低剂量雌激素的COC 新型孕激素的研制 单纯孕激素及复方避孕针 皮埋剂、阴道环等缓释系统 惰性IUD含铜、药、激素IUD各种避孕措施的全球使用情况 百万人口 英国 德国 意大利 瑞典 199219931992 1994口服避孕药 395330 38针剂避孕药 0.4 0.20 2宫内节育器 7 12 8 21障碍法 21 13 30 23绝育 26 10 1 5安全期法 1.5 7 6 6性交中断法 1 1 18 3不采取任何4 3 5 2参考文献: InternationalHealthFoundation,1996 TheReproductiveRevolution,1994,38-55 90年代欧洲15－45岁妇女使用各种避孕方法的比例(％)中国节育方法使用状况(%)方法 19821987199519992000宫内节育器 50.1 40.741.745.546.3女性绝育术 25.5 36.139.938.237.6男性绝育术 9.9 11.610.69.28.9口服避孕药 8.26.1 3.22.62.1避孕套 2.1 3.8 3.73.94.3杀精剂 0.2 0.90.60.30.3其他 4.0 0.8 0.30.20.5上海市计划生育技术指导所对1998年4月－6月全市6,290例沪籍人流原因进行分层抽样调查结果*北京市计生委科技处对1998年9月全市3163例在京人流妇女抽样调查结果： 孕8-15周：流产后2-3周 孕16-20周：流产后4-6周 *流产后排卵和月经的恢复情况妇女的百分比产后的天数避孕方法可靠性比较（比尔指数：PearlIndex）定义：100名妇女年妊娠数计算公式：P.I=妊娠数*每年每100名妇女的周期数观察的周期数=妊娠数*12*100观察的周期数避孕方法可靠性比较女性节育技术进展 节育主要环节 —抗排卵：OCs、避孕针、皮埋等 —抗受精：屏障法、绝育术、IUD等 —抗着床：IUD、紧急避孕、速效避孕（探亲避孕）药等 研究方向：提高效率、兼有治疗、降低副反应 全世界1亿人口使用 中国占80% 中国育龄妇女40%以上 特点：高效、长效、安全、简便、可逆、经济*惰性IUD 材料：不锈钢、塑料、硅胶、尼龙等 形状：环形、V形、宫形、蛇形等 特点：有效期长、价格低、副反应轻、带器妊娠率和脱落率高1993年已停止生产 带铜IUD 释放孕激素IUD 铜孕激素IUD 含其他活性物质：PG合成酶抑制剂、抗纤溶药物、锌、磁等 T形：Tcu200、Tcu220C、Tcu380A、NovaT V形、O形 母体乐375 固定式铜串 特点：脱落率及妊娠率低、放取方便、出血与疼痛多* 孕激素含量：1.孕酮58mg,释放65ug/日有效期1年2.左炔诺铜52mg,释放20ug/日有效期5~7年 特点：避孕兼治疗-减少经量及缓解痛经可有点滴出血与闭经 成分：消炎痛（4~20mg）消炎痛+铜锌、磁、抗纤溶药物等 特点：避孕兼治疗—降低出血与疼痛其他治疗作用 首要原因—出血，占65%以上 次要原因—腰酸、腹痛，占26%左右停止续用率三年中依次为6.48%、5.08%及3.35%，第6年以后为0.56%~0.02% 机械性损伤 子宫对异物反应：收缩→损伤 局部凝血机制障碍：-PG↑→抑制血小板凝集，扩张血管-肥大细胞↑→组胺释放-肝素↑、纤溶活性↑ 内膜延迟脱落* 年龄：年轻妇女带器妊娠率高30岁带器妊娠危险为25岁的60%35岁为25岁的35% 铜面积：妊娠率与宫外孕率与铜表面积成反比 带器对宫外孕有保护作用，IUD的避孕效果越好，防止宫外孕的效果越好 带器妇女宫外孕发生率低于未采取避孕措施妇女! 带器妊娠中宫外孕构成比增加! 带器妇女停经、不规则出血、应除外妊娠，宫外孕的发生 年龄：轻、产次少—子宫肌敏感、收缩力强30岁以下为30岁以上的2倍 放置时间：月经间期好 IUD形态大小：与子宫腔不适应者 IUD材料：支撑力小、易变形者 宫颈内口松弛 放置技术差 取出的难易与使用期限无关 绝经>2年取出困难率明显增加对围绝经妇女应加强取器宣传! 绝经>2年的妇女，如无症状，医疗监护下，对取器采取不积极的原则：流行病学显示，绝经后取与不取，肿瘤及感染的发生无明显差别 有效 安全 放置时间长 副作用少 放取方便 经济-标志着现代避孕法（安全而有效）的出现，并为人们所接受；-翻开了女性生殖健康、性别平等和社会地位提高的新篇章；-奠定了“个人生育控制”作为“人权之一”的基础。* 50年代末口服避孕药的问世被誉为节育技术的一次革命，它打破了以往只能靠手术节育或放置宫内节育器，或性生活时采取避孕工具、杀精药，或是更原始的节育方法如禁欲，体外排精、安全期避孕等。口服避孕药这一新的突破，改变了整个节育技术、计划生育的形势。 －肖碧莲 中华妇产科学第2423页** 各种化合物的结构与功能、药理、毒理、内分泌、生殖生理、生化免疫...... 避孕效果与副作用 宗旨—提高效果，降低副作用与并发症 降低剂量—以最小有效剂量达到同样避孕效果 合成新的孕激素—强效，降低用量 改变用药途径与剂型—缓慢恒定释放微量避孕药 研制新的探亲、事后片与催经止孕剂 哺乳期用药-高度有效-无严重副作用或并发症-不需医学监护-可逆行强（停药后生育恢复迅速）-经济，易于正确使用-与性生活无直接关联*15－44岁妇女使用COC（%）OC(%)15－44岁妇女人流率(‰)法国英国澳大利亚瑞典美国日本365.1302828239113.314.216.619.828.084.0荷兰*大规模临床试验的意外妊娠为0.0-0.4/100妇女年（生命表统计）*复合型口服避孕药（COC）1.月经过多9.内异症,腺肌症2.功血（简单型增长过长）10.子宫肌瘤3.高促性腺素闭经11.多毛症,痤疮4.PCOS12.围绝经期的应用5.卵泡发育缺陷6.黄体功能不足7.经前综合症8.原发性痛经-减少卵巢癌和子宫内膜癌的发生-减少异位妊娠-减少缺铁性贫血-减少急性盆腔炎-减少良性乳房包块和良性卵巢囊肿-可能减少类风湿性关节炎-可能减少甲状腺疾病*COC副作用－雌激素相关的副作用－孕激素相关的副作用恶心、乳房触痛、头疼、静脉系统如静脉血栓与雌激素剂量较高有关痤疮、多毛、体重增加、脂代谢和糖代谢异常、心肌梗塞和中风等，与孕激素对雄激素受体亲和力有关-含有低剂量雌激素和高选择性孕激素-研究最为透彻的药物之一-与其它现代药物一样，15－50岁年龄组可以长期安全服用-与其它药物相比，有更多的资金继续投入其研究代表药EEµg孕激素µg 1号35炔诺酮600 2号35甲地孕酮1000 复方左炔诺孕酮30左炔诺孕酮150 Marvelon30去氧孕烯150?Mercelon20去氧孕烯150 Minulet30孕二烯酮75Harmonet20孕二烯酮75 Diane3535醋酸环丙孕酮2000Cilest35炔诺肟脂(诺孕脂)250?Yasmin30屈螺酮3000三相片（DES、GSD、NGM、LNG等）COC中雌激素含量的变化趋势乙炔雌二醇微克时间（年〕 强P活性、弱T活性 抑制排卵作用强，可减少剂量及副作用 对脂代谢影响小，使HDL/LDL升高、保护心脏-COC中一种新型的孕激素成分-17-spirolactone(螺旋内酯)的衍生物-抗盐皮质激素作用非常类似天然孕酮-与孕酮受体和盐皮质激素受体亲和力高，与雄激素受体亲和力低（类似孕酮）-不与糖皮质激素受体结合（不似孕酮）COC适应症－无生育欲望的已婚妇女　　　　－有性生活的未婚妇女　　　　－新婚夫妇无不孕危险因素者　　　　－绝经前期　　　　－人流术后慎用：脂代谢异常、糖代谢异常者慎用，　　　　　肾移植环孢素者COC禁忌症严重心肺功能不全肝、肾功能不全静脉血栓史冠心病、中风乳房癌、子宫内膜癌、其他激素依赖性肿瘤肝癌、肝腺瘤子宫出血原因不明可疑妊娠35岁以上吸烟的女性 单一孕激素，不经乳汁分泌：狄波普维拉针剂、ST-1435皮下埋植剂、孕酮埋植剂埋入臀部，不影响乳汁分泌量及母婴健康 皮下埋植剂 阴道药环 含药IUD 长效混悬剂和微囊剂避孕针 透皮贴剂避孕药+无活性载体（缓释剂） 两类缓释剂特点：非生物降解—医用硅橡胶，需取出生物降解—多聚化合物，与药物混合，逐渐降解为单体后吸收及消除，如聚乳酸、聚己酸丙酯等缓释系统特点： 药物透过包膜或多聚物的量与壁的表面积成正比，与厚度成反比 持续、恒定释放（零级释放），与存留药物浓度无关 有效、简便、全身副作用小、局部刺激小、安全、可随时取放缓释避孕机理 E+P：抑制排卵 单一孕激素：抑制排卵率40~50%；有排卵时黄体功能不足；宫颈粘液少、稠；内膜抑制 干扰月经及抗早孕—新型避孕药：—阻止卵泡发育、抑制排卵—干扰子宫内膜、影响着床给药方式：卵泡期给药（25mg/日，D1~14~21+炔诺酮）黄体期给药（200~600mg，一次性）每周一次（低剂量） 抗早孕—配伍PG，药物流产 中期引产—配伍PG 紧急避孕 治疗妇科病：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌症等1.大量E+P:复方短效OCs2.单一孕激素：左炔诺酮（如毓停）3.抗孕激素：米非司酮4.抗促性腺激素5.抗孕酮合成类—环氧司坦（epostane）6.LHRH类似物7.IUD1.排卵期：抑制或延迟卵泡发育及排卵、干扰受精卵运行；2.月经中期：干扰黄体功能和受精卵运行；3.黄体期：溶黄体、影响内膜发育；4.均可引起受精卵与子宫内膜发育不同步。5.IUD紧急避孕机理：阻止受精卵着床；铜离子直接杀精作用(用铜IUD更好)；副作用：可能发生PID、STD、EP等。紧急避孕失败并非终止妊娠的指征，但对任何妊娠的预后均不能保证。 瘢痕子宫宜用小剂量 用药24小时未娩，宫颈成熟不好，尤其初产妇切忌盲目加大剂量 遇强直宫缩及时处理 低热不需处理，高热支持疗法 吸烟及心脏病慎用前列磺酮药物－可疑妊娠、血栓塞史及偏头痛。IUD－可疑妊娠及异位妊娠史。 抗生育疫苗：精子抗原、透明带抗原、激素抗原等 ：免疫效价高，不需多次免疫；抗妊娠而无副作用；妊娠可逆转则更为人接受 宣传和推广condom的应用 双重作用：好的避孕，好的STD防治 面向青少年服务及男性参与 配合外用杀精剂 女用避孕套对防止STD似更好 米非司酮抗早孕环节：—主要作用子宫蜕膜水平：内皮坏死及间质血管水肿滋养细胞坏死内源PG产生HCG分泌子宫收缩 米非司酮抗早孕环节：—软化宫颈：使宫颈胶原分解酶活性增强→胶原纤维分解、排列疏松→宫颈伸屈性加强→宫颈变短、扩张—兴奋子宫肌：诱发宫缩、增强子宫对PG敏感性（服药后36~48小时） 前列腺素制剂：1.吉米前列腺素（PGE1,ONO-802）:宫缩作用强、胃肠反应小、低温保存、价高2.前列磺酮（PFE2）:宫缩作用强，心血管　　病慎用3.卡孕栓（PGF2a）:作用强、胃肠反应大4.米索前列醇（PGE1）:最理想 PG抗早孕作用环节：溶黄体、收缩平滑肌蜕膜坏死内源PG产生提倡避孕方法的知情选择提供计划生育的优质服务:-提供多种避孕方法-提供足量、可靠的信息-较高的技术服务能力-服务的可能性、适应性和连续性-较好的人际交流技巧*1级：避孕方法对这种情况无限制。2级：避孕方法使用的益处大于理论上或已证实的危险。3级：理论上或已证实的危险大于避孕方法的优点。4级：使用避孕方法对健康有不可接受的危险。分级具有临床判断能力临床判断能力有限 1在任何情况下均可使用 可适用这种方法 2通常可以使用这种方法可使用 3除非其他方法不能提供或不被不使用 接受，一般不推荐使用这种方法 4不适用这种方法不使用 新婚夫妇：避孕套、杀精药、COC，(IUD?)； 产后哺乳：POCs（POP、DMPA、Norplant）、IUD、避孕套； 产后未哺乳：COC、POCs、IUD、避孕套； 已有1子女：IUD、COC、避孕套； 已有2个子女：除以上方法以外，可行绝育术； 围绝经期：避孕套、COC、IUD； 吸烟：>35岁：不用COC、CIC； 高血压：Cu-IUD、避孕套。 月经过多：COC、CIC、LNG-IUD PEM及痛经：COC、POC、LNG-IUD 良性乳腺病：COC、POC、IUD、LNG-IUD 子宫肌瘤：COC、POC、（IUD？） PID：COC、POC（曾妊娠：IUD） STD：COC、POC 糖尿病：Cu-IUD 甲状腺病：COC、POC、Cu-IUD、LNG-IUD*****************