梅毒

保定市第一医院预防保健科陈桂德2015.10.14梅毒 梅毒是由苍白螺旋体即梅毒螺旋体引起的一种慢性性传播疾病。 可以侵犯皮肤、粘膜及其他多种组织器官，可有多种多样的临床表现，病程中有时呈无症状的潜伏状态。 病原体可以通过胎盘传染给胎儿而发生胎传梅毒。 绝大多数是通过性途径传播。 临床上可表现为一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒和潜伏梅毒。在《中华人民共和国传染病防治法》中，列为乙类防治管理的病种。梅毒 梅毒螺旋体，因其透明，不易着色，故又称苍白螺旋体。 梅毒螺旋体只感染人类，分获得性梅毒与胎传梅毒。 获得性梅毒主要通过性接触传染; 胎传梅毒由梅毒螺旋体通过胎盘，从脐带血循环传给胎儿，可引起胎儿全身感染。螺旋体在胎儿内脏及组织中大量繁殖，可引起胎儿死亡或流产。梅毒 梅毒螺旋体细长，5-15×0.1-0.2um，形似细密的弹簧，螺旋弯曲规则，平均8-14个，两端尖直。 电镜下显示梅毒螺旋体结构复杂，从外向内分为:外膜(主要由蛋白质、糖及类脂组成)、轴丝(主要由蛋白质组成)、圆柱形菌体(包括细胞壁、细胞膜及胞浆内容物)，一般染料不易着色。 梅毒螺旋体有生活发育周期，分为颗粒期、球形体期及螺旋体期，平均约30小时增殖一代，发育周期与所致疾病周期、隐伏发作及慢性病程有关。 梅素螺旋体对温度、干燥均特别敏感，离体干燥1-2小时死亡，41℃中1小时死亡，对化学消毒剂敏感，1-2%石炭酸中数分钟死亡，对青霉素、四环素、砷剂等敏感。 梅毒 梅毒的历史 起源     对梅毒起源一直存在争议。普遍认为梅毒起源于美洲，是哥伦布1493年远航美洲返回时，由跟随他航行的水手和带回来的当地土著人将梅毒传入欧洲大陆。 梅毒在欧洲传播和流行同1494年，法国国王查理八世(Charles Ⅷ)发动了收复那不勒斯的战争有关，因为哥伦布船队解散的探险队队员大部分投靠了法国，另有一些投靠那不勒斯，参加查理八世那不勒斯战役的士兵中，有法国人、西班牙人、德国人、瑞士人、英国人、匈牙利人、波兰人等。这些来自各国的雇佣兵在战后返回自己的家乡，也将梅毒带回各自的国家。 1495年，梅毒出现在法国和德国，同年晚些时候出现在瑞士。 1496年出现在荷兰和希腊。 1497年出现在英格兰和苏格兰。 1498年，梅毒出现在印度。 1499年出现在匈牙利、波兰和俄国。 1505年，伴随葡萄牙商人进入广州，在华南一带出现梅毒，以后从南至北蔓延，遍及中国各地。发病率居高不下，居性病之首。 在李时珍(1518—1593年)的著作中记载，梅毒在中国的流行次序是“自南而北，遍及海宇” 解放后，由于党和政府有效地取缔了妓院，禁止卖淫活动，对性病进行广泛的普查普治，经过十年的努力，已于1959年基本上消灭了梅毒。 1964年我国向全世界宣布基本消灭了性病，这一举动震惊了世界，轰动了全国。梅毒 梅毒的历史 命名 到1520年，整个欧亚大陆连同周围岛屿凡有人处无一幸免。从各种称呼就能看出来这种病的传播路线：法国人叫它“那不勒斯病”，德国人和波兰人叫它“法国病”，俄罗斯人叫它“波兰病”，土耳其人和阿拉伯人叫它“基督徒病”，印度人叫他“葡萄牙病”，中国人叫他“广东疮”，日本人叫他“中国疮”——而到了1530年，它获得了今天通用的拉丁语名字“Syphilis”，汉语则最终以病状叫它“梅毒”。直到2011年，人类体质学和流行病学家比对诸多考古遗骸后，才将我们需要的答案指向了后者：就是当年那个新成立的西班牙从美洲大陆引进了这位瘟神。梅毒 梅毒的历史 影响 在历史上，梅毒(syphilis)影响英国的政治和宗教是及其深远的。15世纪末，梅毒曾在全欧洲肆虐。英王亨利八世恰好在和凯瑟琳结婚之前传染上了梅毒。凯瑟琳给英王亨利生了4个儿子，但他们都患了先天性梅毒，要么夭折，要么有致命的畸形。只有他们的女儿伊丽莎白幸免于病，并继承了王位。国王把这个灾难归咎于凯瑟琳，而且向天主教会寻求离婚。当离婚要求被驳回后，国王为了能达到离婚再娶的目的就与天主教决裂，从那时以后，英国就开始信奉新教了。梅毒 梅毒的历史 认识过程  1514年，JuandeVigo描述了梅毒的分期，包括梅毒树胶肿，不包括心脏梅毒和神经梅毒。  1530年，Fracastro发现梅毒母婴传播。 1532年，NiccoloMassa认识到梅毒对神经的影响。 1767年，JohnHunter在自己身上进行接种研究，感染梅毒，在1793年死于梅毒心脏病。 1793年，BenjaminBell(1749—1805年)证明梅毒和淋病是不同的疾病。 1882年，Fournier提出先天梅毒的概念。 1905年，德国微生物学家FritzSchaudinn(1871—1906年)和EricHoffmann(1868—1959年)共同发现并分离了引起梅毒的微生物，他们将它命名为苍白螺旋体(treponemapallidum)。 1906年，Wassermann(1896—1925年)、Neisser及Bruck等人建立血清检查诊断梅毒的方法。 1906年，Reuter在梅毒患者动脉壁发现梅毒螺旋体。梅毒 梅毒的历史 治疗方面     应用汞剂治疗梅毒开始于15世纪，在16、17世纪汞剂是治疗梅毒的最主要的方法，至19世纪，汞剂成了“包治百病”的灵丹妙药，被用于治疗各种溃疡。 19世纪40年代，碘化钾的发现和使用成为治疗梅毒的一个重大进步，它不但能治疗汞剂无效的晚期梅毒，而且为发现更有效的新治疗办法铺平了道路。     1908年开始，德国免疫学领域的专家PaulEhrlich(1854—1915年)着手研究一种更好的对付梅毒的药物。经过数百次的试验，1910年，他终于成功地合成了治疗梅毒的新药剂，即第606种化合物。他将其命名为“606”(Salvarsan)，该药成为医学史上治疗梅毒等病菌感染的真正意义上的有效药物，被人们赞誉为“梅毒的克星”、“神奇子弹”。使用“606”治疗梅毒，可以说是现代医学开始的一个里程碑，它鼓舞着Ehrlich和其他研究者们继续进行探索。 1928年，在“606”问世后不久，AlexanderFleming(1881—1955年)发现青霉素具有抗菌作用。 1943年Mahoney等把青霉素用于治疗梅毒，产生了梅毒研究史上划时代贡献，直到现在，梅毒螺旋体对青霉素仍十分敏感，可以高效快速地治疗梅毒，是最理想的药物。在美国，1947年发生梅毒大流行时，青霉素的使用有效地控制了疾病的蔓延。梅毒 临床表现 一期梅毒：感染部位的溃疡或硬下疳； 二期梅毒：皮肤黏膜损害及淋巴结肿大； 三期梅毒：心脏、神经、胃、眼、耳受累及树胶肿损害等; 梅毒还可通过胎盘传给下一代，引起新生儿先天性梅毒，危害极大。梅毒 症状体征 潜伏期3-4周，典型损害为硬下疳开始,在螺旋体侵入部位出现红色丘疹或硬结，后为糜烂、浅在性溃疡，质硬（软骨样硬度为特征），不痛，园形、椭园形，境界清楚，边缘整齐，呈堤状隆起，周围绕有暗红色浸润，基底平坦，无脓液，表面附有类纤维蛋白薄膜，不易除去，如稍挤捏，可有少量浆液性渗出物，含有大量梅毒螺旋体。硬下疳大多单发，亦可有2-3个。 女性硬下疳多见于大小阴唇，阴蒂，尿道口，阴阜，尤多见于宫颈，易于漏诊。 硬下疳出现一周后，附近淋巴结肿大，其特点为不痛，皮表不红肿，不与周围组织粘连，不破溃，称为无痛性横痃（无痛性淋巴结炎）。梅毒 致病性 人是梅毒的唯一传染源，由于感染方式不同可分先天性梅毒和后天性梅毒。 前者是患梅毒的孕妇经胎盘传染给胎儿的;后者是出生后感染的，其中95%是由性交直接感染，少数通过输血等间接途径感染。 先天性梅毒又称胎传梅毒。梅毒螺旋体经胎盘进入胎儿血循环，引起胎儿全身感染，螺旋体在胎内儿脏(肝、脾、肺及肾上腺)及组织中大量繁殖，造成流产或死胎，如胎儿不死则称为梅毒儿，会出皮肤梅毒瘤、骨膜炎、锯齿形牙、神经性耳聋等症状。梅毒 免疫性 梅毒的免疫是有菌免疫，以细胞免疫为主，体液免疫只有一定的辅助防御作用，意义不大。当螺旋体从体内清除后仍可再感染梅毒，而且仍可出现一期梅毒症状。此病周期性潜伏与再发的原因可能与体内产生的免疫力有关，如机体免疫力强，螺旋体能变成颗粒形或球形，在体内一些部位潜伏起来，一旦机体免疫力下降，螺旋体又可侵犯体内某些部位而复发。梅毒 抗体产生 机体感染梅毒螺旋体后可产生非特异性抗类脂质抗体和特异性抗螺旋体抗体。 依据感染梅毒螺旋体后机体产生抗体的不同:一期梅毒抗体主要是IgM型；二期梅毒抗体主要有IgM、IgG型；三期梅毒抗体主要是IgG型。梅毒 传播途径 性接触（30%） 这是梅毒病因来源的主要传染途径。未经治疗的梅毒病人在感染梅毒后的1年内传染性为最强，随着病期的延长，传染性越来越小，到感染后4年，通过性接触一般无传染性。 胎盘感染（10%） 患梅毒的孕妇可以通过胎盘使胎儿受染，一般认为梅毒的病因主要感染发生在妊娠4个月以后。病期超过4年未经治疗的梅毒妇女，虽然有性接触，一般也不会传染，但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小。 不良卫生习惯（20%） 梅毒的病因可以通过少数性接触以外的途径受传染，如接吻、哺乳;接触有传染性损害病人的日常用品，如衣服、毛巾、剃刀、餐具、烟嘴等，也可传染。 血液感染（20%） 梅毒患者、潜伏梅毒及隐性梅毒血清具传染性，通过输血及共用针头可传染他人。梅毒 检查方法 常见检查项目 梅毒螺旋体明胶凝集试验、梅毒血清试验、基因诊断技术检测梅毒螺旋体、血清学反应、涂片 1、暗视野显微镜检查：在皮损处，用玻片刮取组织渗出液或淋巴结穿刺液，见有活动的梅毒螺旋体。 2、免疫荧光染色：在荧光显微镜下可见绿色的梅毒螺旋体。 3、活体组织检查梅毒螺旋体，如用银染色法或荧光抗体染色，可查见梅毒螺旋体，呈黑褐色，有螺旋结构，位于真皮毛细血管周围， 4、不加热血清反应素玻片试验也是VDRL抗原的改良，敏感性及特异性与VDRL相似。梅毒  检查方法 目前用于梅毒血清学检验方法有性病研究实验室试验（VDRL）、不加热血清反应素试验（USR）、快速血浆反应素试验（RPR）、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）、梅毒酶联免疫吸附试验（TP-ELISA）、梅毒胶体金法（SYP）、荧光密螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）、梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）、梅毒螺旋体抗体明胶颗粒凝集试验（TPPA）、梅毒螺旋体制动试验（TPI）等10种，但临床检验室较常用的是TRUST、TPPA。TP-ELISA多用于血站，临床检验室较少使用。由于检验方法较多，各种方法又有其特殊的临床应用价值。梅毒 检查方法 目前我院用于梅毒血清学检验方法有RPR（快速血浆反应素试验）、TP-ELISA（梅毒酶联免疫吸附试验）、TPPA（梅毒螺旋体抗体明胶颗粒凝集试验）。梅毒 检查方法 RPR（快速血浆反应素试验）检查的是人体内的反应素，目前对反应素的来源尚有争议。多数学者认为人体感染梅毒螺旋体后组织受到破坏裂解出来一种类脂成分，这种成分与梅毒螺旋体的蛋白质结合，成为抗原，刺激机体产生抗类脂质抗体即反应素。 梅毒螺旋体破坏组织可使机体产生反应素，而其他破坏机体的过程也可产生反应素，所以梅毒患者RPR试验阳性者并不一定都是感染梅毒螺旋体，如生理状态妊娠、病毒性肝炎、上呼吸道感染、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性肾炎等RPR可以呈假阳性。因此，不能单独根据RPR阳性诊断梅毒，其结果应加以综合分析。梅毒 检查方法 目前已知，梅毒血清学检测一般在硬下疳出现最初几天内RPR试验会是阴性，这主要是血清内抗体的量还不够多。感染时间不长的一期梅毒患者体内还未来得及产生这两类抗体，血清学检查则可能为阴性。 硬下疳出现l～2周后，RPR试验才转为阳性。RPR试验与TPHA试验相比，前者阴转阳的时间约晚1周左右。对RPR阳性者应加做TPHA，才能确定是否感染梅毒。TPHA阴性者表示无梅毒感染，TPHA阳性者表示有梅毒感染。感染梅毒经治疗后RPR可能转变为阴性，但TPHA仍会维持阳性。梅毒 检查方法 TP-ELISA（梅毒酶联免疫吸附试验）是一种基于基因工程的特异性检测技术，灵敏度和特异性均较高，特异性抗体在梅毒的潜伏期即产生（约感染后2周），对梅毒的早期辅助诊断较好。 TP-ELISA是检验科的常规操作技术，操作简便，试剂价格比较便宜，适合血站献血者筛查、医院大批量体检和大、中型医院检验室对梅毒感染的早期检查，但耗时比TRUST长，需要酶标仪、洗板机。其主要缺点该法检测的是梅毒IgM和IgG的混合抗体，梅毒IgG抗体治愈后相当长的时间内仍然存在较高的阳性率，甚至终身阳性 ，因此，TP-ELISA阳性只说明正在感染或曾经感染过，不能判断梅毒疾病活动与否，所以不能作为疗效监测手段 。梅毒 检查方法 TPPA（梅毒螺旋体抗体明胶颗粒凝集试验）的灵敏度和特异性比前两种方法都高，是临床常用的梅毒确诊试验，也可以进行效价测定，但试剂成本高，检验收费高，操作较烦琐，耗时较长，不适合大量标本的筛查，适合用于前两方法测定阳性后的确诊试验。由于该法检测同样是梅毒IgM和IgG的混合抗体，存在与TP-ELISA类似问题。梅毒 检查方法 TPHA（梅毒螺旋体血凝试验）主要是确认试验，但是它不能判定治疗效果，因为一旦患有梅毒，即便经过正规抗梅毒治疗，仍可检出其特异性抗体，甚至可终生检出阳性。梅毒 检查方法 TPPA和TPHA是一种实验方法（凝集法）用两种不同试剂检测密螺旋体特（梅毒）异性抗体的简称。TP是指梅毒螺旋体的意思，PA是用胶乳颗粒包被梅毒螺旋体特异性抗原，HA是用醛化固定的红细胞包被梅毒螺旋体特异性抗原，因此，总体来说两者的实验过程是一样的，临床医院也是一样的。由于胶乳颗粒（PA）非常稳定，醛化红细胞放置久后容易溶解。因此，TPPA试剂相对于TPHA试剂所受的干扰比较少，检验结果也相对稳定。严格来说，两者都在规定的期限内使用，结果都是可靠的。梅毒 检查方法 TRUST(甲苯胺红不加热血清试验) 在TRUST、TP-ELISA、TPPA三者之间，灵敏度是TRUST最低，TPPA最高，特异性是TRUST最低，TP-ELISA和TPPA均为100%。 目前，我国大部分临床检验室对梅毒的血清学检查多采用RPR或TRUST。TP-ELISA已多用于血站对献血者血液的检验，在医院临床检验室的应用较少。TPPA多用于梅毒抗体的确诊试验。 通过实验观察：TRUST灵敏度和特异性均低于TP-ELISA、TPPA，存在一定的假阳性率和假阴性率。主要原因为TRUST的检测原理是采用牛心磷脂作为抗原的非特异性检测，非特异性抗体在一期梅毒阶段增加（约感染后6周），特别是对早期梅毒的辅助诊断能力差，因此不适合用于早期梅毒的辅助诊断。但该方法操作简便，试剂价格便宜，反应快，不需要特殊仪器设备，方便测定抗体滴度，其滴度变化与梅毒的治疗情况呈正相关，适合用于疗效观察、随访和复发的辅助诊断以及基层医院应用 。梅毒 发病率 近年来梅毒发病率呈直线上升趋势，梅毒的症状和体征复杂多变，临床表现多种多样，医生应在掌握患者的个人生活史及体查的基础上，综合分析梅毒化验结果，排除假阳性、假阴性情况，才能作出正确诊断。 我院实验室合理选用不同方法进行梅毒检测，将减少漏诊、误诊率，为梅毒的确诊提供参考依据，并且在判定梅毒的发展、痊愈及药物疗效方面都具有十分重要的意义。梅毒 治疗药物 (一)青霉素类为首选的高效抗梅毒的药物，血清浓度达到0.03µg/ml即可杀死梅毒螺旋体，且应该持续2周以上，常用的有苄星青霉素、普鲁卡因青霉素和水剂青霉素。 (二)头孢曲松钠有治疗梅毒的报道，取得了良好的近期疗效，但在剂量、疗程和远期疗效尚无确切的经验。 (三)四环素类和红霉素类疗效较青霉素为差，通常作为青霉素过敏者的替代治疗药物。四环素类常用的有四环素、多西环素和米诺环素，孕妇及儿童禁用。红霉素类常用的有红霉素、阿奇霉素，孕妇慎用阿奇霉素。　　梅毒 治疗药物 二、早期梅毒(包括一期、二期及早期潜伏梅毒) (一)青霉素 1.苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌注，1次/周，共2~3次。 2.普鲁卡因青霉素G80万U，1次/d，肌注，连续10~15d，总量800~1200万U。 (二)对青霉素过敏者 1.四环素类盐酸四环素500mg，4次/d，连服15d;或多西环素100mg，2次/d，连服15d;或米诺环素100mg，2次/d，连服15d。 2.红霉素类红霉素用法同盐酸四环素;或阿齐霉素500mg，连续10天。 3.头孢曲松钠1.0g，静脉滴注或肌肉注射，1次/日，连续10天。梅毒 治疗药物 三、晚期梅毒(包括三期梅毒、晚期潜伏梅毒及二期复发梅毒) (一)青霉素 1.苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌注，l次/周，共3次，总量720万U。 2.普鲁卡因青霉素G80万U，1次/d，肌注，连续20d为一疗程。也可根据情况2周后进行第2个疗程。 (二)对青霉素过敏者 1.四环素类盐酸四环素，500mg，4次/d，连服30d;或多西环素100mg，2次/d，连服30d;或米诺环素100mg，2次/d，连服30d。 2.红霉素类红霉素用法同四环素。　　　　梅毒 治疗药物 四、心血管梅毒 (一)青霉素类不用苄星青霉素。如有心力衰竭，应予以控制后再开始抗梅治疗。为避免吉海反应的发生，青霉素注射前一天口服泼尼松10mg，2次/d，连续3d。水剂青霉素G应从小剂量开始，逐渐增加剂量。首日10万U，1次/d，肌注;次日10万U，2次/d，肌注;第三日20万U，2次/d，肌注;自第四日用普鲁卡因青霉素G，80万U，肌注，1次/d，连续15d为一疗程，总量1200万U，共两个疗程，疗程间休药2周。必要时可给予多个疗程。 (二)对青霉素过敏者 1.四环素类盐酸四环素500mg，4次/d，连服30d;或多西100mg，2次/d，连服30d。 2.红霉素类红霉素用法同四环素，但疗效不如青霉素可靠。　　梅毒 治疗药物 五、神经梅毒 应住院治疗，为避免吉海反应，可在青霉素注射前一天口服泼10mg，2次/d，连续3d。 (一)青霉素类 1.水剂青霉素G1200~2400万U/d，静脉滴注，即每次200~400万U，6次/d，连续10~14d。继以苄星青霉素G240万U，1次/周，肌注，连续3次。 2.普鲁卡因青霉素G240万U，1次/d，同时口服丙磺舒0.5g，4次/d，共10~14d。继以苄星青霉素G240万，1次/周，肌注，连续3次。 (二)对青霉素过敏者 1.四环素类盐酸四环素500mg，4次/d，连服30d;或多西环素100mg，2次/d，连服30d。 2.红霉素类红霉素用法同盐酸四环素，但疗效不如青霉素。　　梅毒 治疗药物 六、HIV感染者梅毒 　　苄星青霉素G240万U肌注，1次/周，共3次;或苄星青霉素G240万U肌注一次，同时加用其他有效的抗生素。 梅毒 母婴传播孕期阻断 一、梅毒感染孕产妇治疗方案 （一）推荐方案。 1.普鲁卡因青霉素G，80万单位/日，肌内注射，连续15日； 2.苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。 （二）替代方案。 1.若没有青霉素，可用头孢曲松，1克/日，肌内注射或静脉给药，连续10天； 2.青霉素过敏者：可用红霉素治疗（禁用四环素、多西环素），红霉素500mg，每日4次，口服，连服15天。 二、梅毒感染孕产妇所生新生儿的预防性治疗方案 出生后应用苄星青霉素G，5万单位/公斤体重，分双臀肌肉注射。梅毒 母婴传播孕期阻断方案 三、先天梅毒患儿的治疗方案 （一）脑脊液正常者。 苄星青霉素G，5万单位/公斤，1次注射（分两侧臀肌）。 （二）脑脊液异常者。 水剂青霉素G，每日5万单位/公斤，分2次静脉滴注，连续10～14天；或普鲁卡因青霉素G，每日5万单位/公斤，肌注，连续10～14天。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。 ——摘录自“卫生部办公厅印发2011年《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》”梅毒 预防措施 (1)对可疑病人均应进行预防检查，做梅毒血清试验，以便早期发现新病人并及时治疗; (2)发现梅毒病人必须强迫进行隔离治疗，病人的衣物及用品，如：毛巾、衣服、剃刀、餐具、被褥等，要在医务人员指导下进行严格消毒。以杜绝传染源; (3)追踪病人的性伴侣，包括病人自报及医务人员访问的，查找病人所有性接触者，进行预防检查，追踪观察并进行必要的治疗，未治愈前配偶绝对禁止有性生活; (4)对可疑患梅毒的孕妇，应及时给予预防性治疗，以防止将梅毒感染给胎儿;未婚男女病人，未经治愈前不能结婚。谢谢！